急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及休克病人液體復(fù)蘇課件

1、 急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 及休克病人液體復(fù)蘇 黃陂區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心血管病科 陳朝金提要急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估休克病人液體復(fù)蘇 急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（癥狀和體征）P60 bpm 或120 bpmR12bpm 或24bpmSBP 90 mmHg或180mmHgT 39意識(shí)模糊、喪失或煩躁、譫妄皮膚蒼白、青紫出血量500ml呼吸困難抽搐劇痛急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值-檢驗(yàn)科） 項(xiàng)目 低值危急值 高值危急 備注血鉀（mmol/L） 6.0血鈉（mmol/L） 110 170血氯（mmol/L） 120血糖（mmol/L） 20血鈣（mmol/L） 3.5血紅蛋白（g/L） 45 250g/L白細(xì)胞(/L) 100*

2、109血小板(/L) 600*109凝血酶時(shí)間(s) 20活化部分凝血酶原時(shí)間(s) 60纖維蛋白原（g/L） 350尿淀粉酶U/L 600血?dú)夥治鯬H 7.6血?dú)夥治鯬CO2 70血?dú)夥治鯬O2 40肌鈣蛋白 陽(yáng)性HAV-Ab/HCV-Ab/HIV-Ab 陽(yáng)性血培養(yǎng) 陽(yáng)性急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值-超聲科）急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內(nèi)臟器官破裂出血的危重病人；急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；考慮急性壞死性胰腺炎；懷疑宮外孕破裂并腹腔內(nèi)出血；妊娠晚期胎盤早剝；晚期妊娠出現(xiàn)羊水過少160bpm）或過慢（120bpm）;四肢深動(dòng)脈及深靜脈急性栓塞；全心擴(kuò)大合并急性心衰；大量

3、心包積液合并心包填塞；大面積心肌壞死。急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值-心電圖）心臟停搏急性心肌缺血急性心肌損傷急性心肌梗死致命性心律失常： 心室撲動(dòng)、顫動(dòng) 室性心動(dòng)過速 多源性、RonT型室性早搏 頻發(fā)室性早搏并Q-T間期延長(zhǎng) 預(yù)激綜合征伴快速心室率心房顫動(dòng) 心室率大于180次/分的心動(dòng)過速 二度型及二度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 心室率小于40次/分的心動(dòng)過緩 大于3秒的心室停搏(長(zhǎng)間歇） 低鉀u波增高急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（危急值-影像科1 ）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、中線結(jié)構(gòu)移位超過1cm、急性重度腦積水；顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內(nèi)急

4、性大面積腦梗死（范圍達(dá)到一個(gè)腦葉或全腦干范圍或以上）；腦出血或腦梗塞復(fù)查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，與近期片對(duì)比超過15%以上；耳源性腦膿腫。脊柱、脊髓疾?。篨線檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長(zhǎng)軸成角畸形、椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度損傷。急危重病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ 非疾病因素）一般情況：年齡、性別、體重、家族史等病人地域：病人及家屬社會(huì)地位、受教育程度、經(jīng)濟(jì)條件病人家庭關(guān)系是否復(fù)雜病人及家屬性格和心理狀態(tài)病人及家屬期望值醫(yī)患溝通是否到位 急救理念 先“打”后“瞄” 首先維持基本生命體征，為進(jìn)一步救治贏得時(shí)機(jī)，而達(dá)到“救”的目的；然后尋找病因，處理基礎(chǔ)疾病。(通俗地講“先救命后治病”）休克病人

5、液體復(fù)蘇休克的臨床分期休克代償期：精神緊張或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心動(dòng)過速、血壓驟降，也可略降，甚或正常或升高，脈壓縮小，尿量正常或減少。休克抑制期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、神志不清或昏迷，口唇發(fā)紺、冷汗、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、脈壓更小。嚴(yán)重時(shí)全身皮膚粘膜明顯發(fā)紺，四肢濕冷，脈搏不清、血壓測(cè)不出，無尿，代謝性酸中毒等。皮膚黏膜出現(xiàn)瘀斑或表現(xiàn)消化道出血提示已進(jìn)展至DIC。嚴(yán)重低氧血癥，可能并發(fā)ARDS.休克的診斷1，具有休克的誘因2，意識(shí)障礙3，脈搏100bpm或不能觸及4，四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（再充盈時(shí)間2秒）；皮膚花斑、粘膜蒼白或發(fā)紺；尿量0.5ml/(kg.h)或無尿。5，收縮壓9

6、0mmHg6，脈壓30mmHg7，原有高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降30%以上凡符合1、2、3、4中的兩項(xiàng)和5、6、7中的一項(xiàng)即可診斷。休克的特殊情況診斷同時(shí)應(yīng)對(duì)休克的病因及早作出判斷應(yīng)注意不典型的原發(fā)病，特別是老年人應(yīng)重視休克的早期表現(xiàn)對(duì)重要器官功能障礙要早期識(shí)別低血壓與休克的鑒別（體質(zhì)性低血壓、體位性低血壓）；不同類型休克的鑒別。休克的治療治療原則：首先是穩(wěn)定生命體征，保持重要器官的微循環(huán)灌注和改善細(xì)胞代謝，并在此前提下進(jìn)行病因治療。具體措施：1，一般措施：鎮(zhèn)靜、吸氧、禁食、減少搬動(dòng)；仰臥頭低位，下肢抬高20-30（心衰或肺水腫者半臥位或端坐位）。行心電、血壓、血氧飽和度和呼吸監(jiān)測(cè)、休克指數(shù)

7、（HR/SBP)。留置尿管，監(jiān)測(cè)尿量，注意保暖。血常規(guī)、血?dú)?、血生化、心電圖、胸片及CVP等。2，原發(fā)病的治療：是治療的關(guān)鍵。3，補(bǔ)充血容量（液體復(fù)蘇）：靜脈穿刺針口徑大，必要時(shí)建立 23條通路或行中心靜脈插管；低血容量性休克為快速擴(kuò)容。4，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂：5，改善低氧血癥：6，應(yīng)用血管活性藥物：在未補(bǔ)足500ml液體時(shí)不宜用升壓藥。7，其他藥物：8，防治并發(fā)癥和重要器官功能障礙9，其他：果糖低血容量性休克應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害 : 低血容量休克的主要病理生理改變是有效循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致組織低灌注、無氧代謝增加、乳酸性酸中毒、再灌注損傷以及內(nèi)毒素易位，最終導(dǎo)致MODS。低

8、血容量休克的最終結(jié)局自始至終與組織灌注相關(guān)，因此，提高其救治成功率的關(guān)鍵在于盡早去除休克病因的同時(shí)，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。低血容量性休克的監(jiān)測(cè)一般臨床監(jiān)測(cè) 迄今為止,休克的監(jiān)測(cè)及復(fù)蘇評(píng)估指標(biāo)血壓、脈率、脈壓和尿量仍是判斷休克和指導(dǎo)復(fù)蘇的常用指標(biāo)。一般臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)還包括皮溫和色澤、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等。(休克指數(shù)：脈率/收縮壓） 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1. 動(dòng)脈壓: 2. CVP和PAWP: 3. CO和SV:氧代謝監(jiān)測(cè) 1.脈搏氧飽和度(SPO2): 2. DO2和SVO2: 3. 動(dòng)脈血乳酸: 低血容量性休克的治療積極糾正低血容

9、量休克的病因是治療的基本措施。對(duì)于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克患者,應(yīng)盡快手術(shù)或介入止血。對(duì)于出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的患者,應(yīng)迅速利用包括超聲和CT在內(nèi)的各種必要手段來查找病因。液體復(fù)蘇 ： 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。由于5葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙，因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。低血容量性休克的治療膠體液 臨床上低血容量休克復(fù)蘇治療中應(yīng)用的膠體液主要有羥乙基淀粉和白蛋白。 羥乙基淀粉(HES)是人工合成的膠體溶液，不同類型制劑的主要成分是不同分子質(zhì)量的支鏈淀粉，最常用的為6的HES氯化鈉溶液，其滲透壓約為7

10、734kPa(300mOsmL)。輸注1L HES能夠使循環(huán)容量增加7001 000mL。 目前臨床應(yīng)用的人工膠體還包括明膠和右旋糖酐，都可以達(dá)到容量復(fù)蘇的目的。 應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題。低血容量性休克的治療目前，尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異。復(fù)蘇液體的輸注 靜脈通路的重要性：低血容量休克時(shí)進(jìn)行液體復(fù)蘇刻不容緩，輸液的速度應(yīng)快到足以迅速補(bǔ)充丟失液體，以改善組織灌注。因此，在緊急容量復(fù)蘇時(shí)必須迅速建立有效的靜脈通路。 輸血治療： 輸血及輸注血制品在低血容量休克中應(yīng)用廣泛。失血性休克時(shí)，喪失的主要是血液，但是，

11、在補(bǔ)充血液、容量的同時(shí)，并非需要全部補(bǔ)充血細(xì)胞成分，也應(yīng)考慮到凝血因子的補(bǔ)充。同時(shí)，應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，輸血也可能帶來的一些不良反應(yīng)甚至嚴(yán)重并發(fā)癥。低血容量性休克的治療血管活性藥與正性肌力藥 ： 低血容量休克的病人一般不常規(guī)使用血管活性藥，研究證實(shí)這些藥物有進(jìn)一步加重器官灌注不足和缺氧的風(fēng)險(xiǎn)。臨床通常僅對(duì)于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病人才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。糾正代謝性酸中毒: 強(qiáng)調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。低血容量性休克的治療腸黏膜屏障功能的保護(hù) ： 失血性休克時(shí)，胃腸道黏膜低灌注、缺血缺氧發(fā)生得最早、最嚴(yán)重。近年來，人們認(rèn)為腸道是應(yīng)激的

12、中心器官，腸黏膜的缺血再灌注損傷是休克與創(chuàng)傷病理生理發(fā)展的不利因素。保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌與毒素易位，是低血容量休克治療和研究工作重要內(nèi)容復(fù)溫:嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)及時(shí)復(fù)溫，維持體溫正常對(duì)出血未控制的失血性休克病人:早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇 。對(duì)合并顱腦損傷的多發(fā)傷病人、老年病人及高血壓病人應(yīng)避免控制性復(fù)蘇。復(fù)蘇終點(diǎn)與預(yù)后評(píng)估指標(biāo)1、傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)治療有積極臨床意義,但不能作為復(fù)蘇的終點(diǎn)指標(biāo)。2、動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率在臨床研究和實(shí)踐中具有判斷組織灌注和氧合狀態(tài)

13、的獨(dú)特作用,與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān),評(píng)估復(fù)蘇效果應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。3、堿缺失水平與低血容量休克預(yù)后密切相關(guān),復(fù)蘇時(shí)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。4、目前低血容量休克的死亡率仍然很高,及時(shí)評(píng)估休克狀態(tài)及其復(fù)蘇效果,對(duì)判斷預(yù)后,調(diào)整治療方案以及改善預(yù)后都具有重要意義。 心源性休克一般治療：鎮(zhèn)靜，必要時(shí)給予嗎啡抗心律失常：血管活性藥和血管擴(kuò)張劑聯(lián)合應(yīng)用：限制補(bǔ)液量，注意補(bǔ)液速度：（最好在CVP、PAWP監(jiān)測(cè)下)正行肌力藥：糖皮質(zhì)激素：一般不用或少用心肌保護(hù)劑：機(jī)械輔助：IABP基礎(chǔ)心臟病的治療：過敏性休克腎上腺素：首次0.5mg皮下或肌內(nèi)注射，隨后0.025-0.05mg靜注，效果不佳可在15分鐘內(nèi)重復(fù)注射。小兒0.01mg/kg,最大劑量0.5mg，皮下注射，必要時(shí)每隔15分鐘重復(fù)一次。糖皮質(zhì)激素：地塞米松10-20mg/次，肌注或靜注，甲強(qiáng)龍100-300mg，靜注。升壓藥：多巴胺20-40mg靜注或肌注，血壓仍不升，則用去甲腎上腺素1mg加入10ml液體中靜注，或2-4mg加