呼吸系統(tǒng)護理評估技術(shù)及癥狀護理課件

1、呼吸系統(tǒng)護理評估技術(shù)與 癥狀護理針推病區(qū)： 周菲學習目標識記：1.描述呼吸系統(tǒng)的疾病特點和護理要點 2.復述呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀的護理評估 學習目標理解 如何全面評估呼吸系統(tǒng)疾病患者（病史評估、身體評估、護理評估、護理診斷及措施、心理評估，）及患者臨床表現(xiàn)和處理原則12呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀常見癥狀的評估要點3主 要 內(nèi) 容呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)知識常見癥狀的護理診斷及措施4組成：呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣管、支氣管、肺泡、胸膜、胸廓及膈功能：進行氣體交換、并具有防御、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌及代謝功能病因：以感染最常見，其他致病因素有大氣污染、吸煙、創(chuàng)傷及腫瘤常見癥狀：咳嗽與咳痰、呼吸困難、咯血、胸痛呼吸系統(tǒng)知識

2、回顧【呼吸系統(tǒng)疾病常見癥狀】咳嗽與咳痰肺源性呼吸困難咯血胸痛【一、咳嗽與咳痰護理評估】（一）病史1.有無氣道、肺實質(zhì)、胸膜疾?。?.有無受涼、氣候變化、粉塵吸入？3.有無服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑？4.有無食管反流性疾病、腦炎、腦膜炎？2、痰的顏色及性狀 可能提示的疾病 大量黃膿痰 肺膿腫或支氣管擴張（化膿性感染） 粉紅色泡沫痰 肺水腫 大量白色粘痰 COPD急性加重期 鐵銹色痰 肺炎鏈球菌感染（大葉性肺炎） 紅棕色膠凍樣痰 肺炎克雷白桿菌感染 果醬樣痰 肺吸蟲病 灰黑色痰 吸入大量煤炭粉塵或長期吸煙痰量的減與增，是反應(yīng)肺部炎癥得到有效控制或感 染加重的客觀指標?！究忍底o理評估】【護理評估】3

3、、伴隨癥狀 咳嗽伴呼吸困難 喉水腫、COPD、重癥肺炎 肺結(jié)核、大量胸腔積液及氣胸等。 咳嗽伴發(fā)熱 呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。 咳嗽伴咯血 支擴、肺結(jié)核、肺癌等。 咳嗽伴大量膿性痰 常見于肺膿腫、支擴等。 咳嗽伴胸痛 肺炎、肺結(jié)核、胸膜炎及氣胸等?？赡芴崾镜募膊　究人?、咳痰患者身體評估】（二）身體評估1、一般狀態(tài)：體溫、血壓、意識障礙2、體位與皮膚黏膜：紫紺、強迫體位3、胸部：呼吸音【咳嗽、咳痰護理措施】1環(huán)境及體位空氣新鮮、安靜，溫濕度適宜。取高枕臥位或采取舒適坐位充分休息。2飲食護理避免甜、膩、辛辣食物。保證每日飲水量不少于1500ml，以利于痰液的排出。3. 密切觀察：咳嗽、咳痰的特點

4、，詳細記錄痰液的顏色、量、性質(zhì)，注意有無痰液黏稠不易咳出及窒息等?！究人?、咳痰護理措施】4.促進排痰的護理（1）咳嗽功能鍛煉：先行56次深而慢的呼吸，然后在1次深吸氣后屏住呼吸35s并保持張口狀，先咳嗽數(shù)次將痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽將痰咳出（2）拍背排痰：每一肺葉叩擊1至3分鐘，每分鐘120至180次（3）濕化氣道：霧化吸入、飲水【咳嗽、咳痰患者護理措施】中醫(yī)護理：針刺或指導患者按壓：肺俞、內(nèi)關(guān)、列缺、天突等穴。耳穴壓豆：支氣管、脾、肺、神門、腎、腎上腺等穴。【咳嗽、咳痰患者心理評估】（三）心理-社會狀況 頻繁、劇烈的咳嗽，尤其是夜間咳嗽或大量咳痰者，常出現(xiàn)煩躁不安、失眠、注意力不集中

5、、焦慮及抑郁等，影響生活和工作；痰中帶血時病人可出現(xiàn)緊張，甚至恐懼。 【二、呼吸困難的護理評估】 呼吸困難:表現(xiàn)為呼吸費力、端坐呼吸、發(fā)紺,伴有胸悶、氣短，氣促 肺源性呼吸困難：主要是呼吸系統(tǒng)疾病引起的通氣、換氣功能障礙導致缺氧和二氧化碳潴留引起。 【呼吸困難按性質(zhì)分：】按性質(zhì)分 吸氣性呼吸困難：上呼吸道狹窄，吸氣時高調(diào)哮鳴音及三凹征；因喉、氣管、大支氣管狹窄或阻塞導致呼氣性呼吸困難：下呼吸道支氣管痙攣，出現(xiàn)呼氣性哮鳴音；因肺泡彈性減弱、小支氣管痙攣，如支氣管哮喘、慢阻肺等；混合性呼吸困難：廣泛肺部病變或肺組織受壓，呼吸面積減少導致?lián)Q氣功能障礙。見于重癥肺炎、大量胸腔積液等；病人呼吸困難時的表

6、現(xiàn)神志：煩躁不安、神志恍惚、譫妄或昏迷 見于肺性腦病、呼吸衰竭面容與表情：表情痛苦、鼻翼煽動、點頭呼吸、口唇發(fā)紺 呼吸困難、缺氧胸部：桶狀胸、雙肺呼吸音動脈血氣分析：判斷低氧血癥和二氧化碳潴留的程度肺功能測定：了解肺功能障礙程度和類型?！竞粑щy護理評估】【動脈血氣分析】護士需要注意的是： 1.合理的采血部位，病人處于安靜狀態(tài)下的抗凝血2.嚴密隔絕空氣，抽血后20分鐘內(nèi)立即送檢3.計算氧濃度：吸氧濃度（%）=21+4氧流量(l/min) 4.送檢前，測量體溫，與氧濃度一同記錄著檢驗單上“血氣分析中，一個不準確的結(jié)果對于病人比沒有結(jié)果更糟糕！” 選橈動脈穿刺時應(yīng)先做Alle試驗。目的：觀察手部的

7、血液供應(yīng)，橈動脈與尺動脈之間的吻合情況 方法：護士用雙手同時壓迫病人的尺橈動脈后,囑病人交替握拳和放松動作5-7次,至手掌部變蒼白.然后松開對病人尺動脈的壓迫,觀察手掌若10秒內(nèi)手掌顏色變正常，則是橈動脈穿刺的適應(yīng)證.溫度會影響pH、PaCO2(二氧化碳分壓） 、PaO 2（動脈學氧分壓） 的測定值。患者體溫37，每增加1，PaO 2 將增加7.2%，PaCO 2 增加4.4%，pH降低0.015體溫37時，對pH和PaCO2 影響不明顯，而對PaO 2 影響較顯著。 體溫每降低1，PaO2 將降低7.2% 。因此，必須在化驗單上注明患者的實際體溫！ 心理狀況：呼吸困難加重時，病人可出現(xiàn)焦慮、

8、緊張、煩躁不安、失眠、甚至恐懼等心理。隨著生活和工作能力的喪失，可產(chǎn)生悲觀、沮喪等心理【呼吸困難患者心理評估】1氣體交換受損與呼吸道痙攣、呼吸面積減少及換氣功能障礙有關(guān)。2活動無耐力與呼吸功能受損導致機體缺氧有關(guān)?！竞粑щy護理診斷】呼吸困難突然發(fā)生急性肺栓塞、急性左心衰、氣胸三凹征大氣道狹窄呼吸的評估：呼吸頻率關(guān)注臥位，當床頭抬高超過30時，注意因剪切力和摩擦力增加引起的皮膚損傷【護士需關(guān)注】【三、咯血】 喉部以下的呼吸道和器官病變出血經(jīng)口咳出者稱為咯血。以肺結(jié)核、支氣管擴張、肺癌最常見。 致病因素： 肺結(jié)核、支氣管擴張、肺膿腫 肺癌、肺梗死咯血顏色、量、咯血程度 痰中帶血。小量咯血：出血量

9、100ml /d中等量咯血：在100500ml /d大量咯血：一次出血量300ml或500ml/d鑒別咯血與嘔血【咯血護理評估】咯血先兆癥狀：咽癢、喉部作響、胸部發(fā)熱、聽診水泡音。 咯血窒息先兆：胸悶氣促，唇甲發(fā)紺，面色蒼白，冷汗淋漓，煩躁不安?？┭舷ⅲ嚎┭泻鋈豢┭兄?，嚴重發(fā)紺，煩躁冷汗，喉頭痰鳴音，呼吸微弱或停止，表情恐怖，張口瞪目，隨之意識喪失。如不及時搶救，則很快窒息死亡?！究┭o理評估】1恐懼與突然咯血或咯血反復發(fā)作有關(guān)。2有窒息的危險與大咯血引起氣道阻塞有關(guān)?！究┭o理診斷】【咯血護理措施】（一）恐懼：大咯血病人異常緊張，囑病人大咯血時不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣、血液引流不暢形

10、成血塊導致窒息。 （二）有窒息的危險：（1）取患側(cè)臥位或平臥位頭偏向一側(cè)（2）飲食：大咯血者暫禁食，小量咯血者宜進少量溫涼流質(zhì)飲食，保持大便通暢?！究┭o理措施】（3）病情觀察 密切觀察病人咯血的量、次數(shù)及速度，定時監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、心率、瞳孔及意識變化。一旦發(fā)現(xiàn)窒息，立即報告醫(yī)師協(xié)助搶救。（4）用藥：使用垂體后葉素時要控制滴數(shù)，高血壓、冠心病、心衰和妊娠者禁用。劇烈咳嗽者，而肺功能不全者慎用止咳劑，以免抑制咳嗽反射，使血塊不能咯出而發(fā)生窒息。咯血量、性質(zhì)、速度的評估與記錄，床旁備吸引裝置密切關(guān)注咯血窒息的先兆心理評估、消除恐懼護士需關(guān)注【四、胸痛】 是由于胸內(nèi)臟器或胸壁組織病變累及壁胸膜

11、引起的胸部疼痛。主要由胸部病變所致。 1、病史：胸壁疾病 皮膚、肌肉、肋骨及肋間神經(jīng)的炎癥和損傷。呼吸系統(tǒng)疾病 胸膜炎、氣胸、肺炎、肺癌、肺梗梗死等。心血管疾病 心絞痛、心肌梗死、心包炎、神經(jīng)官能癥等。【胸痛護理評估】劇烈勞動、深吸氣或咳嗽時 自發(fā)性氣胸突然發(fā)生劇烈胸痛 尖銳刺痛或撕裂痛、深呼吸 胸膜炎 、肺栓塞咳嗽時加重突發(fā)持續(xù)、壓榨性劇痛 心肌梗死并向左肩部放射氣管疼痛呈燒灼感、深呼吸 氧中毒、異物吸入咳嗽時加重 【胸痛護理評估】 2、胸痛的時間、性質(zhì) 疾病 疼痛 與炎癥引起的胸膜刺激或與腫瘤壓迫有關(guān)措施（1）舒適環(huán)境 （2）指導病人咳嗽，活動時按壓疼痛部位制動 （3）遵醫(yī)囑用藥 （4）指導患者減輕疼痛的方法【胸痛護理診斷及措施】引起胸痛的原因心絞痛、心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層胸痛發(fā)生與呼吸的關(guān)系，是否影響