精細(xì)護(hù)理課件

1、精細(xì)護(hù)理在危重癥病人觀察中的應(yīng)用 馬艷麗精細(xì)護(hù)理的意義精細(xì)即精密細(xì)致之意。危重癥患者不論是在哪一科，都存在，并且都是危及生命隨時(shí)有發(fā)生生命危險(xiǎn)，需要立即搶救的患者，而此時(shí)生命是非常脆弱的，我們稍有疏忽就可能造成患者死亡，通過我們精細(xì)的觀察和護(hù)理，可能會(huì)使患者轉(zhuǎn)危為安。護(hù)士在思想上應(yīng)深刻認(rèn)識(shí)100001=0的含義：護(hù)理人員的失誤可能是萬分之一，但對(duì)服務(wù)對(duì)象卻是百分之百。這就要求我們的工作要更加具體、更加細(xì)致、更加有效，所以我們?cè)谟^察護(hù)理危重患者時(shí)更能體現(xiàn)出我們工作的重要和神圣。下面我就以危重癥患者需要觀察的要點(diǎn)為線索，重點(diǎn)談?wù)劸?xì)護(hù)理在觀察中的重要作用。一、一般情況1、發(fā)育與體型：病人入室時(shí)檢查

2、患者皮膚完整性,評(píng)估患者發(fā)育情況，可以了解有無消瘦、肥胖或發(fā)育畸形等出現(xiàn)壓瘡的危險(xiǎn)因素。交接班重點(diǎn)環(huán)節(jié)工人醫(yī)院ICU護(hù)士工作做得細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，包括手術(shù)病人、轉(zhuǎn)科病人入室時(shí)護(hù)士不是簡單查看受壓部位，而是將全身皮膚逐個(gè)檢查，包括會(huì)陰、肛門、足跟、耳廓。其他科室護(hù)士往ICU轉(zhuǎn)病人時(shí)都會(huì)犯怵，因?yàn)椴榈奶?xì)了。 當(dāng)然他們?cè)谶@之前也是有過經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的：術(shù)后病人沒有查看肛周，病人轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，家屬投訴護(hù)士工作不到位，認(rèn)為沒有及時(shí)清理大小便造成病人肛周紅腫，經(jīng)過了解情況發(fā)現(xiàn)是醫(yī)生在手術(shù)中有擴(kuò)肛行為，一再和家屬解釋才解決了這次沖突。2、飲食與營養(yǎng)：臨床一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)

3、良好、中等、不良三個(gè)等級(jí)對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。觀察飲食時(shí)有時(shí)對(duì)疾病的診斷、治療起一定的作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。通過觀察營養(yǎng)情況了解家庭經(jīng)濟(jì)、和睦情況，間接了解護(hù)患溝通難易程度和出現(xiàn)糾紛的概率。比如：病人營養(yǎng)不良、衛(wèi)生狀況差，家屬對(duì)治療明顯不積極，不舍得花錢，這時(shí)候護(hù)士就更應(yīng)提高警惕，注意言語、服務(wù)，注意與家屬溝通，避免家屬將費(fèi)用矛盾轉(zhuǎn)嫁到護(hù)士身上，造成不必要糾紛發(fā)生。危重病人及時(shí)翻身拍背、體位引流在臨床護(hù)理中是一項(xiàng)重要的操作，但護(hù)士要注意個(gè)體差異：一位心衰病人剛喂完飯不久趕上翻身了，我們就給他翻到左側(cè)臥位，壓迫心臟，造成患者喘息，

4、出現(xiàn)心率加快等癥狀，如未及時(shí)查找護(hù)理原因，單純用藥，無形中增加了病人不必要的負(fù)擔(dān)。這時(shí)就應(yīng)注意飯后一小時(shí)之內(nèi)避免翻身動(dòng)作,如需翻身盡量給予右側(cè)臥位。 4、面容與表情：對(duì)于失語或使用人工氣道的患者，面容與表情可以讓我們得到有效的溝通。作為護(hù)士要及時(shí)有效地與病人溝通，及時(shí)滿足病人的需求。具體可準(zhǔn)備小白板供病人寫字、建立小圖片、小卡片供病人選擇。有時(shí)病人只不過是因面部發(fā)癢這些小問題需我們解決,如不及時(shí)溝通解決患者會(huì)非常痛苦。如一位患者表情痛苦，心率加快，大汗，血壓增高，護(hù)士未找護(hù)理原因，一味地通知醫(yī)生，降心率、降血壓，都無濟(jì)于事，其實(shí)患者只是由于翻身時(shí)尿管打折造成憋尿出現(xiàn)的癥狀，打開尿管后癥狀就消失

5、了。最后找出原因：入量不足造成無尿。尿道刺激造成病人憋尿感。通過擴(kuò)容再利尿，病人問題解決，減少了因更換尿管對(duì)病人造成感染的機(jī)會(huì)。5、皮膚粘膜：皮膚顏色：觀察有無蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。注意皮膚彈性、有無水腫。有無皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。有無皮下出血。觀察有無皮膚破損或易損因素。對(duì)于應(yīng)用抗凝或溶栓藥物的患者應(yīng)特別注意，因?yàn)榇祟愃幍淖畲蟾弊饔镁褪浅鲅?，一旦出現(xiàn)腦出血幾乎是要命的，但在出現(xiàn)腦出血之前肯定會(huì)先有皮膚粘膜的出血點(diǎn)或瘀斑，我們?nèi)绻軌蚣皶r(shí)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生就可能挽回病人的生命，將病人的損傷降到最低。6、大小便：大便顏色觀察：柏油樣便

6、提示消化道出血；白陶土色提示膽道梗阻；暗紅色血便提示下消化道出血；果醬樣便提示腸套疊、阿米巴痢疾；白色米泔水樣便提示霍亂、副霍亂；糞便表面有鮮紅色血液提示痔瘡或肛裂。尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500毫升。見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓，以防血容量不足；監(jiān)測(cè)血鉀以防低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400毫升。見于休克、發(fā)熱、肝腎功能衰竭。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高血鉀癥。無尿：24小時(shí)尿量少于100毫升或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。氣味：新鮮尿有氨臭味時(shí)，疑有泌尿系感染；糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。我們?cè)诮邮招虏∪藭r(shí)，首先應(yīng)觀察患者有無大小便失禁，先在平車上處理完畢如下尿管、擦凈皮

7、膚上的大便等，再將病人搬到床上，防止病床污染反復(fù)更換床單位，加重病情并且增加護(hù)士工作量。7、睡眠：注意觀察患者有無睡眠顛倒，以便觀察患者的意識(shí)。如晚上由于監(jiān)護(hù)室長期照明，定時(shí)翻身拍背，不斷的有監(jiān)護(hù)儀報(bào)警，使患者不能睡眠，等到白天患者極度缺覺，才開始睡覺，這時(shí)我們?nèi)绻麊渭冋J(rèn)為病人意識(shí)加重，盲目通知醫(yī)生就可能造成病人不必要的檢查和增加護(hù)士負(fù)擔(dān)。特殊類型的意識(shí)障礙 去皮質(zhì)綜合征：病人能無意識(shí)的睜眼閉眼，眼球能活動(dòng)，瞳孔對(duì)光反射和角膜反射恢復(fù)，但無自發(fā)動(dòng)作，對(duì)外界刺激不能產(chǎn)生有意識(shí)的反應(yīng)，大、小便失禁，存在覺醒和睡眠周期，四肢張力增高，病理反射陽性。主要見于缺氧性腦病，其次為皮質(zhì)損害較為廣泛的腦血管病

8、及外傷。無動(dòng)性緘默癥：病人能注視檢查者及周圍的人，貌似覺醒，但又不能言語，不能活動(dòng)；病人出現(xiàn)大、小便失禁，肌肉松弛，但無錐體束征，因此，又叫睜眼昏迷。主要見于腦干部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，而大腦半球及其傳出通路無病變。鎮(zhèn)靜狀態(tài)：由于患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或麻醉未完全清醒時(shí)的意識(shí)狀態(tài)，患者表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，似昏睡或昏迷，觀察患者生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔縮小。你注意了嗎當(dāng)煩躁的病人突然安靜下來，你應(yīng)注意什么？ 當(dāng)病人特別煩躁時(shí)你應(yīng)采取什么措施？涉及：疾病問題，麻醉鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用問題。躁動(dòng)的護(hù)理引起躁動(dòng)不安的因素很多，常見原因主要包括：1、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫2、呼吸道不暢所致的缺氧3、尿儲(chǔ)留引起的膀胱過

9、度充盈4、大便干結(jié)引起的強(qiáng)烈排便反射5、嘔吐物或大小便浸漬衣服6、癱瘓肢體受壓以及冷、熱、痛、癢、饑餓等因素。7、休克早期當(dāng)病人突然由安靜轉(zhuǎn)為躁動(dòng)，或自躁動(dòng)轉(zhuǎn)為安靜嗜睡狀態(tài)時(shí)，應(yīng)該提高警惕，觀察是否有傷情惡化，特別是應(yīng)排除呼吸道梗阻和顱內(nèi)壓高所致的躁動(dòng)。切勿輕率給予鎮(zhèn)靜劑，以防混淆病情觀察。對(duì)于躁動(dòng)病人不能強(qiáng)加約束四肢，以防造成病人過度掙扎使顱內(nèi)壓增高，加重消耗能量。可加床檔以防墜床，必要時(shí)專人守護(hù)。注射鎮(zhèn)靜劑時(shí)，要有人相助，以防斷針。另外，要勤剪指甲以防抓傷；加強(qiáng)衛(wèi)生護(hù)理，保持床被平整，以防皮膚擦傷。三、生命體征：1、體溫1）體溫過高：低熱37.3-38，中等熱38.1-39，高熱39.1-

10、40.9，超高熱41 以上。及時(shí)行降溫處理。2)體溫過低：輕度32-35 ，中度30-32 ，重度30 以下，致死溫度23-25 。馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。2、心率正常60-100次/分。心率小于60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠時(shí)；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。心率大于100次/分，見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。動(dòng)態(tài)觀察心電圖變化，根據(jù)病情和其他信息來判斷是否存在異常。比如說心率增快，有可能是壓迫心臟引起、有可能是尿管不通暢病人憋尿感引起，護(hù)士應(yīng)先排除干擾因素，再通知醫(yī)生。3、呼吸系統(tǒng)最重要的：及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通。正確判斷痰色異常：

11、黃膿痰見于化膿性感染。紅棕色痰見于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血。鐵銹色痰見于肺炎球菌肺炎。粉紅色泡沫痰提示急性左心衰。血樣膠凍樣痰提示克雷白桿菌肺炎?；液谏虬祷疑狄娪趬m肺或慢性支氣管炎。咳嗽與咳痰術(shù)后病人常因傷口疼痛不敢咳嗽或無效咳嗽，導(dǎo)致痰液儲(chǔ)留誘發(fā)或加重肺部感染，護(hù)理工作應(yīng)重點(diǎn)：指導(dǎo)病人有效排痰；輔助做霧化吸入；間斷叩背排痰；定時(shí)翻身，體位引流；適當(dāng)增加飲水量。4.血壓測(cè)量時(shí)排除干擾因素：血壓袖帶太緊測(cè)得數(shù)值偏低，太松測(cè)得數(shù)值偏高。袖帶過窄測(cè)得數(shù)值偏高，袖帶太寬測(cè)得數(shù)值偏低。袖帶滑到肘正中位置或前臂，造成血壓數(shù)值不準(zhǔn)。翻身、活動(dòng)、情緒激動(dòng)、體位都會(huì)影響血壓數(shù)值。作為護(hù)士排除了這些干擾因素，

12、才能為醫(yī)生提供準(zhǔn)確的信息。四、瞳孔正常雙側(cè)瞳孔直徑2-5mm，對(duì)光反射靈敏，新生兒和乳幼兒瞳孔比成人小，青春期瞳孔最大，以后隨著年齡增大而逐漸縮小。雙側(cè)瞳孔散大：見于顱內(nèi)壓增高、瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作、顱腦損傷、阿托品藥物中毒、COCO2中毒。雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷農(nóng)藥中毒等。一側(cè)瞳孔散大1、動(dòng)眼神經(jīng)損傷：患側(cè)瞳孔散大，直接和間接反射均消失，患者意識(shí)清醒。2、小腦幕切跡疝：早期患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小，繼而瞳孔散大光反射消失。3、視神經(jīng)或視網(wǎng)膜損傷：表現(xiàn)為患側(cè)瞳孔散大并失明，對(duì)光反射消失。雙側(cè)瞳孔縮小1、針尖樣瞳孔是橋腦損傷的典型表現(xiàn)。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血：血液直接刺激動(dòng)眼神經(jīng)致雙眼縮瞳肌收縮，引起瞳孔

13、縮小。3、嗎啡類或冬眠靈類藥物也可使雙瞳縮小。通過護(hù)士精細(xì)的病情觀察可以輔助判斷患者意識(shí)情況。五、各種管路：危重癥病人特點(diǎn)之一就是管路多，管路包括外周液路、中心靜脈、尿管、胃管、各種引流管、氣管插管、氣管切開套管等。要求護(hù)士保持管路通暢，避免移位、打折、脫出，接收新病人時(shí)，將各種管路貼上膠布，注明開始日期，以便更換。建立人工氣道時(shí)注意：氣管插管、氣管切開前應(yīng)將口咽部的分泌物完全吸凈。有胃管的病人應(yīng)給予開放胃管。擇時(shí)切開的患者避免在飯后立即行手術(shù)切開，防止造成返流誤吸。鼻飼置管注意鼻飼注意事項(xiàng)有一點(diǎn)就是鼻飼前要觀察胃儲(chǔ)留量，超過150毫升就不能盲目注食。但我們以往是不是真正去觀察胃儲(chǔ)留量了？翻身

14、時(shí)注意保持管道通暢：（1）評(píng)估病情（2）確認(rèn)管道通暢（3）夾閉引流管，妥善放置（4）實(shí)施翻身（5）盡量翻到帶管一側(cè)（6）開放引流，確認(rèn)管道通暢準(zhǔn)確觀察引流情況注意觀察引流液的量、顏色、性狀，遇有異常情況先排除干擾因素，再通知醫(yī)生，比如上面講到休克病人兩小時(shí)無尿的情況。六、用藥觀察：作為藥物治療的執(zhí)行者和直接監(jiān)護(hù)者，護(hù)士在藥物治療的過程中都站在第一線，起著至關(guān)重要的作用。1、嚴(yán)格遵守給藥時(shí)間，充分理解不同給藥時(shí)間的目的，如：3/日與8小時(shí)一次的區(qū)別，時(shí)間誤差不應(yīng)過多，一般不超過半小時(shí)。2、應(yīng)用脫水藥物時(shí)，注意觀察病人入量是否不足，準(zhǔn)確記錄尿量，必要時(shí)記錄每小時(shí)尿量，注意與膀胱沖洗避開。3、應(yīng)用減慢心率藥物（氨酰心安、地戈辛、慢心律、倍它樂克等）時(shí)監(jiān)測(cè)心率情況，心率低于60次/分，應(yīng)通知醫(yī)生減量或停止用藥。4、靜脈輸液時(shí)控制好給藥速度： 1）最