2023年最新的內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肺炎球菌肺炎

1、第 PAGE3 頁 共 NUMPAGES3 頁2023年最新的內(nèi)科主治醫(yī)師輔導(dǎo)：肺炎球菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎是由肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae)或稱肺炎球菌(pneumococcal pneumoniae)所引起的肺炎，約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。通常起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。 一、發(fā)病機制及病理 肺炎球菌為革蘭陽性球菌，是口腔及鼻咽部的正常菌群，免疫功能低下時致病，致病力與其高分子多糖體的莢膜對組織的侵襲作用有關(guān)(革蘭陰性桿菌的主要致病機制是內(nèi)毒素)。 自然病程的相應(yīng)變化為充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。吸收不完全者 可出現(xiàn)機化性肺炎，

2、累及胸膜時可引起滲出性胸膜炎。 二、臨床表現(xiàn) 1.起病急驟，病前多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。 2.高熱、寒戰(zhàn)，患側(cè)胸痛，痰量較少，可呈鐵銹色。 3.肺部早期可無異常體征，實變期可有典型體征(叩診濁音、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音)，消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時，可聞及胸膜摩擦音。 4.自然病程為l2周。 并發(fā)癥有敗血癥、胸膜炎、休克等。 三、實驗室及其他檢查 1.白細(xì)胞增加，以中性粒細(xì)胞為主，可有核左移。年老、酗酒或免疫功能低下者可僅有中性粒細(xì)胞百分比增加。 2.痰涂片可見革蘭陽性帶莢膜雙球菌，痰培養(yǎng)2448小時可確定病原體。 3.X線胸片早期僅見肺紋理增粗或受累的肺段肺葉稍模糊;實變期

3、可見大片實變陰影及支氣管充氣征;消散期可見假空洞征，起病34周后可完全消散。部分患者吸收緩慢或出現(xiàn)機化性肺炎。 四、診斷和鑒別診斷 1.根據(jù)典型癥狀、體征結(jié)合X線檢查可初步診斷，確診依靠病原學(xué)檢查。 2.鑒別診斷 (1)干酪性肺炎：多有低熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀。痰中可找到結(jié)核菌。病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，可有空洞或肺內(nèi)播散。抗感染(除氟喹諾酮外)治療無效。 (2)其他病原體所致肺炎。 (3)肺栓塞：可出現(xiàn)發(fā)熱、胸膜性胸痛和實變影。多數(shù)有咯血、呼吸困難?？垢腥局委煙o效時應(yīng)除外。 (4)下葉肺炎：出現(xiàn)腹部癥狀應(yīng)與急性膽囊炎、膽石癥、膈下膿腫、急性闌尾炎鑒別。 五、治療 (一)抗菌

4、藥物 首選青霉素G。青霉素過敏者，可選用紅霉素、林可霉素、I代頭孢菌素或左氧氟沙星等。療程57天，或退熱改為口服給藥。若體溫3天后不降或降而復(fù)升者應(yīng)考慮肺外感染、混合細(xì)菌感染或合并其他疾病。近年來肺炎球菌對青霉素、紅霉素的耐藥趨勢增加。其中對青霉素高度耐藥者，其機制為PBP(青霉素結(jié)合蛋白)結(jié)構(gòu)改變，可選用頭孢三嗪、頭孢噻肟或氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)等治療。感染性休克的治療細(xì)菌性肺炎包括肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等所致的肺炎，可因嚴(yán)重感染或毒血癥而導(dǎo)致感染性休克，亦稱休克型肺炎。臨床上出現(xiàn)血壓降低(10.6/6.7kPa或80/50mmHg以下)，以及皮膚蒼白、發(fā)紺、四肢厥冷、尿量減少等組織臟器灌流不足的表現(xiàn)。 控制感染根據(jù)病原菌的不同選用敏感抗生素，劑量應(yīng)充足并靜脈滴注。肺炎球菌肺炎使用青霉素每日800萬單位，或用頭孢