2022醫(yī)學課件冠脈造影術jiangkegao

1、冠狀動脈造影術的操作技巧和一些注意問題第一頁，共一百九十四頁。目 的 1 診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全局部支，了解其解剖的詳細情況雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準 2 確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據(jù) 第二頁，共一百九十四頁。介入心臟病學的開展歷史 1929年，德國醫(yī)生Wemer Forssmann在自己身上進行了人類首例心導管檢查術。他將導管經(jīng)左肘前靜脈、鎖骨下靜脈、上腔靜脈送入右心房，并拍了醫(yī)學史上第一張右心導管胸片，從此揭開了介入心臟病學的序幕 1956年與他人共同獲得了諾貝爾生理學獎第三頁，共一百九十四頁。Wemer Forssman

2、n攝于1970年第四頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影術的開展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術 用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影； 第五頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影術的開展史第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術 改進為主動脈竇Valsalva內造影, 分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優(yōu)于非選擇性造影；但由于其容易損傷到主動脈根部及瓣膜結構，目前臨床根本不用第六頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影術的開展史第三階段：選擇性冠狀動脈造影術 1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，

3、經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內使其清晰顯影； 這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元。第七頁，共一百九十四頁。Mason Sones 攝于1982年第八頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影術的開展史 1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經(jīng)皮股動脈穿刺技術Seldinger法，1953年，使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。第九頁，共一百九十四頁。國際介入心臟病學的開展第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術：1

4、986年3月 Puels等；第十頁，共一百九十四頁。中國介入心臟病學的開展 1951年開展右心導管檢查黃宛、方圻和陳灝珠； 1954年開展左心導管檢查； 1973年上海中山醫(yī)院和北京阜外醫(yī)院開展選擇性冠脈造影檢查； 到2001年底全國112家醫(yī)院開展介入治療，完成PCI 1,6345例，仍處在較低水平2004年全國冠脈內介入治療例數(shù)超過5萬例！第十一頁，共一百九十四頁。冠脈造影的穿刺途徑 股動脈穿刺最常用； 橈動脈穿刺逐漸增多；第十二頁，共一百九十四頁。經(jīng)股動脈穿刺第十三頁，共一百九十四頁。穿刺方法穿刺點的選擇 穿刺點多項選擇在股橫紋下方約12厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能

5、使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，那么因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺 第十四頁，共一百九十四頁。穿刺方法穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以防止將麻醉劑注入血管內。一般注射58ml即可。注意麻醉劑不要注入過多，防止術后穿刺部位形成硬結第十五頁，共一百九十四頁。穿刺方法股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指注意：三個手指應在一條直線上在穿

6、刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，假設遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針第十六頁，共一百九十四頁。穿刺方法置入動脈鞘 輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，假設遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，防止使動脈鞘管打折、斷裂第十七頁，共一百九十四頁。Seldingers穿刺法第十八頁，共一百九十四頁。穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：

7、11cm 套管長度；(中等長CSI: 23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和 7.5cm4F - 11F size； 可使用is .035 和.038的導絲6F直徑為2mm第十九頁，共一百九十四頁。穿刺本卷須知和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈第二十頁，共一百九十四頁。穿刺本卷須知和要點在穿刺不順利時，不要輕易用針或者鞘作股動脈造影，容易使已經(jīng)形成的夾層變大，如果遇到任何阻力，均應該重新穿刺

8、；如果仍不順利，可以在透視下輕微打少許造影劑印證穿刺位置；因外周血管壁神經(jīng)比較豐富，仔細詢問病人有無明顯加重疼痛感尤其重要第二十一頁，共一百九十四頁。穿刺本卷須知和要點針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側第二十二頁，共一百九十四頁。穿刺本卷須知和要點穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多建議三針針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側穿刺回血時候防止任何不能確定因素如回血不暢，血液顏色比較深等等如果

9、不能確實確定在動脈內那么重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞時機，動脈靜脈瘺一般需外科手術第二十三頁，共一百九十四頁。經(jīng)橈動脈穿刺 1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影； 1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。第二十四頁，共一百九十四頁。撓動脈造影的優(yōu)點1.引入了一條介入治療的新途徑； 2.橈動脈表淺，易壓迫止血; 3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；防止了出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，防止了輸血和外科修復外周血管; 4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；防止了血栓、栓塞并發(fā)癥; 5.術后護理觀察任務減輕； 6.抗凝劑和抗血小板藥物可

10、連續(xù)應用; 7.縮短了住院時間，降低了住院費用第二十五頁，共一百九十四頁。撓動脈穿刺適應癥l橈動脈搏動好，Allen試驗陽性。l腹主動脈以下的血管病變髂動脈、股動脈，如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能。l服用華發(fā)林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥。l患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術，患者當日出院而無需臥床 患者強烈要求的第二十六頁，共一百九十四頁。禁忌癥絕對禁忌癥 ：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路 相對禁忌癥 ：Allen試驗陰性，提示掌弓側枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女； 既往有大血管異常的病史主動脈根部異?；?/p>

11、鎖骨下動脈異常等； 用6F/7F鞘管不能完成的治療如旋磨治療或其它需8 F鞘管完成的技術；不能用右橈動脈行左內乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內乳動脈的介入治療 第二十七頁，共一百九十四頁。方法Allen試驗 所有患者于術前均應做Allen試驗 穿刺點 取碗橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及 麻醉 在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否那么局部脹起不易摸清橈動脈搏動第二十八頁，共一百九十四頁。方法穿刺 是橈動脈途徑的一個難點?；颊叩氖直圩匀煌馍?、外展置于臂托上，將腕部墊起以有利于穿刺 ；穿刺前應首先摸清橈動脈的走行，選擇橈動脈搏動最強、走行直的部位穿刺。一般在橈骨

12、莖突近心端1厘米處；如果該部位橈動脈迂曲，應避開，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，針尖根本與皮膚平行，避開淺表靜脈，過深易傷及動脈。穿刺時，進針的方向應與橈動脈走行方向一致，角度為30-60，可以在橈動脈壁的上方直接穿刺前臂或穿透橈動脈，再緩慢退針至針尾部有血液噴出。盡量第一針成功，反復試穿會引起痙攣。如果穿刺部位出現(xiàn)血腫，需按壓5分鐘或更長時間，再行穿刺應在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。第二十九頁，共一百九十四頁。方法穿刺成功后假設鋼絲不能插入，可能系鋼絲頂在動脈的對側壁，稍微后撤穿刺針即可，有時需將穿刺針稍做旋轉。其它原因為血管彎曲、痙攣、橈動脈閉塞或狹窄、鋼絲

13、在小的血管分支內及肱動脈發(fā)出橈動脈的起源異常及鋼絲進入血管的內膜下引起夾層。送鋼絲的動作應輕柔，一旦遇到阻力，后撤鋼絲并輕度旋轉再前進，如感覺鋼絲行走不暢，應在透視下操作直到鋼絲超過尺骨鷹嘴水平第三十頁，共一百九十四頁。穿刺鞘管套裝套裝中有CSI, 血管擴張器, .021 45cm直頭短鋼絲和 21G 經(jīng)皮穿刺針11 and 23cm 長4F - 7F 第三十一頁，共一百九十四頁。第三十二頁，共一百九十四頁。撓動脈穿刺本卷須知術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺送入鞘管后建議給予一定量的抗痙攣藥物一般為35毫克異搏定預計要

14、搭橋患者盡量不用撓動脈，為外科保存選擇的權利痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導管在體內而痙攣持續(xù)不緩解，那么通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管第三十三頁，共一百九十四頁。第三十四頁，共一百九十四頁。第三十五頁，共一百九十四頁。冠脈解剖和造影常用投照體位第三十六頁，共一百九十四頁。冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈Left Coronary Artery, LCA；左主干Left Main, LM；左前降支Left Anterior Descending, LAD 對角支Diagonal, D 間隔支Septal, S左盤旋支Left Circumflex, LCX 鈍緣支Obtuse Mar

15、ginal, OM 右冠狀動脈Right Coronary Artery, RCA 后降支Posterior Descending, PD 左室后支 Posterior branches of left ventricular, PL 第三十七頁，共一百九十四頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖第三十八頁，共一百九十四頁。左冠脈解剖第三十九頁，共一百九十四頁。左主干(LM) 起源于主動脈根部左冠竇上部的中央，向左或后伸展，0.24厘米，行至前室間溝分為左前降支和左盤旋支，有時發(fā)出中間支。第四十頁，共一百九十四頁。左前降支LAD 沿前室間溝走行，下行至心尖或繞過心尖，止于膈面。供給大局部左室、心尖部、右

16、室前壁及室間膈前2/3的血液。室間隔支(S)：幾乎成直角發(fā)出，第一室間隔穿支較粗大，越接近心尖部越細小。1217支。對角支(D)：成銳角發(fā)出，位于左心室外表，一般有2-6支，相互平行，自近端至心尖，逐漸變細小。偶然一支粗大的角支可以與前降支相似或更粗大。第四十一頁，共一百九十四頁。左盤旋支(LCX)幾成直角起自LM，向后下至左房室溝，止于膈面。鈍緣支OM： 1-4支。第一OM較粗大，其后的LCX明顯變細。供給左心房、左室外側壁及前上壁的血液。后降支：約10%的LCX達后室間溝，下行至心尖。房室結支：50%的竇房結動脈分支源于LCX。左心房支：提供大多數(shù)心房血供。第四十二頁，共一百九十四頁。右冠

17、脈解剖第四十三頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈(RCA) 起源于右冠竇中部。行于右房室溝內。供給右心房、右室前壁與左室后下壁的血液。圓錐支：為第一分支，約半數(shù)發(fā)自RCA開口前方1-2cm處，沿右心室圓錐部到達肺動脈瓣。竇房結動脈：約50%的竇房結動脈起源于RCA近端右上方，與圓錐支徑路相反。第四十四頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈銳緣支：較粗大，行向心尖，供給室間隔。遠端分為2支： a. 后降支(PD)：于室間溝內下行至心尖； b. 左室后支(PL)：進入心肌呈U型，然后下行至心尖時發(fā)出12分支供給左心室后部。第四十五頁，共一百九十四頁。冠狀動脈血管樹解剖示意圖1.左主干12.圓錐支2.前降支近段

18、13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支第四十六頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影的常用投照體位 冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。第四十七頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影的常用投照體位正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直

19、；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；第四十八頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影的常用投照體位頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位右肩位：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位左肩位：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位肝位：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位脾位、蜘蛛位：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；第四十九頁，共一百九十四頁。LCA LAO45第五十頁，共一百九十四頁。LCA RAO30第五十一頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位 右前斜RAO30+足位Cau20肝位： 觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支OM 全程第五十

20、二頁，共一百九十四頁。右前斜RAO30+足位Cau20肝位第五十三頁，共一百九十四頁。第五十四頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位LAO 45+ Cau 20脾位、蜘蛛位： 觀察LM、LAD、LCX開口病變三分叉，LCX體部、鈍緣支OM開口和體部第五十五頁，共一百九十四頁。左前斜LAO 45+ 足位Cau 20脾位、蜘蛛位第五十六頁，共一百九十四頁。第五十七頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位正位AP+頭位Cra 觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處；觀察LM開口用于支架定位第五十八頁，共一百九十四頁。正位AP+頭位Cra第五十九頁，共一百九十四頁。第六十頁，共一百九十四頁。左

21、冠狀動脈常用投照體位左前斜LAO 45+ 頭位Cra 20 觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程第六十一頁，共一百九十四頁。左前斜LAO 45+ 頭位Cra 20第六十二頁，共一百九十四頁。第六十三頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位右前斜RAO30+頭位Cra20右肩位 觀察LAD中、遠段第六十四頁，共一百九十四頁。右前斜RAO30+頭位Cra20右肩位第六十五頁，共一百九十四頁。第六十六頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位后前位AP+ 足位Cau 20 觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口；第六十七頁，共一百九十四頁。后前位AP+ 足位Cau 20第六十八頁

22、，共一百九十四頁。第六十九頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位 左側位： LAD，LCX近、中段；第七十頁，共一百九十四頁。左側位第七十一頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈常用投照體位第七十二頁，共一百九十四頁。RCA LAO45第七十三頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈常用投照體位左前斜LAO 45 右冠狀動脈呈“C型，觀察RCA開口、起始部至后降支；第七十四頁，共一百九十四頁。左前斜LAO 45第七十五頁，共一百九十四頁。第七十六頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈常用投照體位后前位AP+ 頭位Cra 20 右冠狀動脈呈“L型，觀察RCA遠端分支及其開口情況；第七十七頁，共一百九十四頁。后前位AP

23、+ 頭位Cra 20第七十八頁，共一百九十四頁。第七十九頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈常用投照體位右前位RAO 觀察RCA中段；第八十頁，共一百九十四頁。RCA RAO30第八十一頁，共一百九十四頁。第八十二頁，共一百九十四頁。冠狀動脈造影結果的分析 血管及病變部位確實定； 狹窄程度的測定； 冠脈病變形態(tài)學分類； 冠狀動脈血流分級；第八十三頁，共一百九十四頁。冠脈造影導管一般知識和操作技巧第八十四頁，共一百九十四頁。第八十五頁，共一百九十四頁。造影導管的幾個相關概念造影導管：是用來將造影劑注入冠狀動脈中的多層塑料管子。因造影劑不透X-ray,故而在X-ray下可視外徑F) : 6F=2mm內徑

24、Inch) : 1Inch=2.54m流速 ml/sec)長度 cm)注射壓 psi) : 1atm=15psi第八十六頁，共一百九十四頁。造影導管的結構套管連接末端 -連接造影導管，注射器或高壓注射器抗扭力段 - 靠近套筒式連接末端，增強其抗折能力 管身- 導管的主體局部頭部近端- 用以支持造影導管的插入頭部遠端- 造影導管頭部最柔軟的末端側孔-使造影劑成團狀顯影效果， 提高造影導管的穩(wěn)定性，尤其是在注射 造影劑時第八十七頁，共一百九十四頁。導管結構Hub套管連接末端Strain Relief抗扭力段Body管身 Proximal Tip頭部近端DistalTip頭部遠端第八十八頁，共一百九

25、十四頁。Brite TipTM16 stainless steel wire braids 不銹鋼絲編織The PTFE inner liner layer is appliedMulti-segmentsThe Nylon coating 尼龍外層第八十九頁，共一百九十四頁。鋼絲編織以cordis為例編織鋼絲約61微米，主要增強其耐久力，強度，抗折能力等 每1/4英寸的局部有12個Crossovers鋼絲編織提供最佳答案的扭控能力)Cordis導管在距離頭端約1英寸局部沒有鋼絲編織， (減少頭端硬度， 增強其無創(chuàng)性第九十頁，共一百九十四頁。如何評價導管的性能扭控能力抗折能力柔順性推送力造影時

26、穩(wěn)定性顯影效果對血管損傷及平安性高流量形狀記憶能力第九十一頁，共一百九十四頁。造影導管及其選擇 Judkins造影導管最常用； Amplatz造影導管 ； Sones導管 ； 多功能導管 ( Multipurpose )； 豬尾巴導管 ( Pig tail )； 內乳動脈導管 ( Internal Mammary ) ；第九十二頁，共一百九十四頁。Judkins造影導管第九十三頁，共一百九十四頁。Amplatz造影導管 左冠狀動脈Amplatz造影導管有AL1-AL4； 右冠狀動脈Amplatz造影導管有AR1-AR4。 當冠狀動脈開口變異，或由于升主動脈異常尤其是主動脈根部擴張時，用 Jud

27、kins導管行冠脈造影有困難時，可選用Amplatz造影導管第九十四頁，共一百九十四頁。Sones造影導管經(jīng)橈動脈或肱動脈徑路行冠狀動脈造影時，可選用Sones造影導管。也可在導引鋼絲配合下采用Judkins 或 Amplatz造影導管。第九十五頁，共一百九十四頁。豬尾巴導管在左右冠狀動脈開口不明確時，可先選擇豬尾巴導管行主動脈根部造影。在行左心室造影時，選用豬尾巴導管。第九十六頁，共一百九十四頁。多功能導管 多功能導管為端孔、側孔造影導管，因此在造影時與Judkins導管法不同，無需將導管頂端插入開口，只要其頂端位于開口附近即可。但是，女性主動脈根部較小時，應用多功能導管行左冠脈造影有相當困

28、難。第九十七頁，共一百九十四頁。內乳動脈導管 內乳動脈開口無明顯成角時，一般可用JR4；如果開口明顯成角應選用專用的內乳動造影導管。第九十八頁，共一百九十四頁。左冠脈導管一般知識和操作JL冠脈導管在頭端后有兩個已塑形的彎度兩個彎度之間的距離決定了其導管的形狀型號 (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形狀型號的選擇取決于升主動脈弓的長度和寬度 (比較瘦小或升主動脈供窄的人： JL3.5；比較胖或是升主動脈弓擴張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者導管技術比較簡單：導管頭端沿著升主動脈弓邊緣推進，直至其滑入左主干開口處跨過主動脈弓后不要急劇推進即可第九十九頁，共一百

29、九十四頁。左冠脈造影的操作過程第一百頁，共一百九十四頁。第一百零一頁，共一百九十四頁。左冠狀動脈造影 一般情況，大多數(shù)左冠脈造影可選擇JL4； 如果X線胸片提示胸主動脈增寬，且向左突出，可選擇JL5； 重度主動脈瓣狹窄伴明顯狹窄后擴張時，可選擇JL6；第一百零二頁，共一百九十四頁。左冠造影導管的正確選擇第一百零三頁，共一百九十四頁。如果左冠脈造影不能順利導管到位，可于局部適當調整導管位置，多能順利到達。調整左冠狀動脈造影導管時應雙手同時協(xié)調動作。即右手負責旋轉導管，左手負責推拉導管，雙手動作幅度不宜過大、過快，否那么導管不易到位，且易使其扭曲、打折甚至折斷 第一百零四頁，共一百九十四頁。左冠狀

30、動脈起源異常 上述方法仍不能使導管順利到達LM開口，應考慮左冠狀動脈起源異常，應反復回放左心室造影或者升主圖像以尋找左冠脈開口位置。如證實左冠狀動脈開口起源異常，Judkins導管往往不能順利到位，此時可更換Amplats造影導管AL-I，AL-II，一邊緩慢注射造影劑，一邊借助造影劑的顯影提示來移動導管尖端位置，自升主動脈根部逐漸向上，不斷沿升主動脈壁旋轉導管，直至找到左冠脈開口。 第一百零五頁，共一百九十四頁。Amplatz造影導管第一百零六頁，共一百九十四頁。第一百零七頁，共一百九十四頁。第一百零八頁，共一百九十四頁。第一百零九頁，共一百九十四頁。右冠脈造影的一般知識和技巧右冠狀動脈導管

31、技術:將導管推送至右冠脈尖端，順時針方向旋轉45至 90 ，那么頭端將被向后拉伸2-3 cm.JR頭端向前推進2 to 4 cm，在開口上方順時針方向旋轉 45到 90, 頭端將旋轉向下滑入JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧 第一百一十頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈造影方法和導管選擇 右冠脈發(fā)自中度擴張的主動脈時，可選擇JR4； 當主動脈增寬伴主動脈弓延長或主動脈狹窄后擴張時，可選擇JR5；第二彎度的長度決定其導管的形狀型號JR 3.5, 4.0, 5,0.第一百一十一頁，共一百九十四頁。右冠脈造影的操作第一百一十二頁，共一百九十四頁。于受身高、高血壓及主動脈瓣病變的影

32、響，升主動脈較短、較細或較長、較寬，這時可經(jīng)右冠狀動脈造影導管于主動脈竇用力“冒煙，假設發(fā)現(xiàn)右冠狀動脈開口在導管尖端上方，需更換小一號導管如JR3.5，假設冠狀動脈開口在導管尖端下方，需更換大一號導管如JR4.5，JR5.0 第一百一十三頁，共一百九十四頁。右冠造影導管的選擇第一百一十四頁，共一百九十四頁。右冠狀動脈起源異常 常規(guī)Judkins導管往往不能到位，此時可更換Amplats造影導管如AR-I、AR-II、AL-I、AL-II等，多可以順利到位 第一百一十五頁，共一百九十四頁。Amplatz造影導管第一百一十六頁，共一百九十四頁。第一百一十七頁，共一百九十四頁。第一百一十八頁，共一百

33、九十四頁。第一百一十九頁，共一百九十四頁。第一百二十頁，共一百九十四頁。橋血管造影第一百二十一頁，共一百九十四頁。大隱靜脈橋 多吻合在升主動脈前壁上，常取左前斜位，多以JR4.0右冠狀動脈造影導管，在X線透視下根據(jù)標志血管橋的小銀夾或以升主動脈造影為參考來尋找橋血管開口，也可沿升主動脈前壁移動導管尖端，邊少量注射造影劑邊尋找橋血管開口 第一百二十二頁，共一百九十四頁。第一百二十三頁，共一百九十四頁。乳內動脈橋 乳內動脈起源于左鎖骨下動脈，胸鎖關節(jié)轉折處外側附近?？蓱肂ypass導管或Judkins右冠狀動脈造影導管，也可應用乳內動脈專用造影導管。在正位投照下，將導管連同J型導引鋼絲送至主動脈

34、弓的鎖骨下動脈開口附近，將導引鋼絲撤至導管內，同時順時針旋轉導管，使其開口指向上方指向左鎖骨下動脈開口處，推送導引鋼絲常可順利進入鎖骨下動脈，將鋼絲送至鎖骨下動脈中遠段，導管沿鋼絲送至左鎖骨下動脈中線附近，撤出導引鋼絲，邊注射造影劑邊輕柔回撤導管，使導管尖端始終指向足端，接近鎖骨下動脈轉折處時，“冒煙可發(fā)現(xiàn)乳內動脈 第一百二十四頁，共一百九十四頁。第一百二十五頁，共一百九十四頁。第一百二十六頁，共一百九十四頁。第一百二十七頁，共一百九十四頁。Amplazter導管的根本用法彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向AL導管的形狀型號取決于彎度的直徑大小 (AL1,2, 3在一般Judkin導管

35、不能到位下，多數(shù)成人AL 可到達滿意的使用效果 其水平頭端容易指向冠脈開口處AL導管比普通JL導管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生 第一百二十八頁，共一百九十四頁。第一百二十九頁，共一百九十四頁。進入冠脈的方法一般Amplater導管操縱性均較差，動作一定要緩慢和輕柔，多由有經(jīng)驗的醫(yī)生完成導管形態(tài)分為管尖下垂形和上挑形第一百三十頁，共一百九十四頁。第一百三十一頁，共一百九十四頁。第一百三十二頁，共一百九十四頁。第一百三十三頁，共一百九十四頁。Amplats導管的撤出 造影結束后如果無視導管特點輕易拔出，極易造影冠脈開口的撕裂當Amplats導管的底彎部位于冠狀動脈開口水平線上方時，可直接撤出導管結束

36、造影 當Amplats導管底彎部在冠狀動脈開口水平線下方時，切忌直接撤出導管，而應向內推送導管，以底部為支撐點，使導管尖端后退，離開冠狀動脈開口，再旋轉導管尖端，使之完全偏離冠狀動脈開口，最后撤出導管，防止損傷冠狀動脈開口 第一百三十四頁，共一百九十四頁。第一百三十五頁，共一百九十四頁。第一百三十六頁，共一百九十四頁。第一百三十七頁，共一百九十四頁。特殊類型病變心肌橋；冠狀動脈瘤樣擴張；冠脈痙攣；冠狀動脈瘺；冠脈內血栓；第一百三十八頁，共一百九十四頁。心肌橋 (Myocardial bridging) 僅在收縮期出現(xiàn)某一節(jié)段冠狀動脈狹窄，舒張期那么恢復正常。提示該冠狀動脈節(jié)段受心肌壓迫。第一百

37、三十九頁，共一百九十四頁。心肌橋收縮期舒張期第一百四十頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘤樣擴張 指冠脈直徑7mm或超過鄰近冠狀動脈直徑50%的局部或彌漫性擴張。 發(fā)生原因為先天性或動脈粥樣硬化。第一百四十一頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘤樣擴張第一百四十二頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘤第一百四十三頁，共一百九十四頁。冠脈痙攣 (Coronary spasm) 通常由導管誘發(fā)所致。 表現(xiàn)為外表光滑的狹窄節(jié)段，且遠段冠狀動脈血管節(jié)段無病變。第一百四十四頁，共一百九十四頁。處理冠脈內可給予少量硝酸甘油拔出導管等待片刻再造影竇內造影第一百四十五頁，共一百九十四頁。冠脈痙攣硝酸甘油注射前硝酸甘油注射后第一百四

38、十六頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘺 冠狀動脈及其分支直接與右心房、右心室、肺動脈或冠狀竇交通，形成冠狀動靜脈瘺。最常累及右冠脈及其分支。 絕大多數(shù)冠狀動靜脈瘺患者無臨床病癥，聽診可有雜音，少數(shù)患者也可發(fā)生心絞痛或心力衰竭。第一百四十七頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘺一般無需處理分流量較大應行右心導管術觀察肺動脈壓力，如果肺動脈壓力升高明顯那么需處理內科采取彈簧圈植入術外科為瘺道結扎第一百四十八頁，共一百九十四頁。冠狀動脈瘺左前降支肺動脈第一百四十九頁，共一百九十四頁。冠脈內血栓 表現(xiàn)為冠狀動脈管腔內一個或數(shù)個充盈缺損，或交叉體位投照時均顯示管腔模糊。第一百五十頁，共一百九十四頁。冠狀動脈內血栓第

39、一百五十一頁，共一百九十四頁。側枝循環(huán) 當冠狀動脈嚴重狹窄或阻塞時，近端灌注壓明顯下降，刺激側枝循環(huán)形成，血管遠端被側枝循環(huán)逆向供血而顯影。一般側支循環(huán)多在閉塞后三個月形成，據(jù)此可以判斷病變閉塞時間及介入手術風險和難度第一百五十二頁，共一百九十四頁。側枝:右冠脈左前降支第一百五十三頁，共一百九十四頁。側枝:盤旋支右冠狀動脈第一百五十四頁，共一百九十四頁。側枝:左前降支右冠狀動脈第一百五十五頁，共一百九十四頁。撓動脈造影方法和操作技巧盡量減少操作步驟，防止頻繁刺激撓動脈以免痙攣輸送導絲導管時盡量采用正位或者左斜位，使升主降主分開導絲不能順利進入升主時可囑患者吸氣左冠脈導管需要旋轉180度才能到達

40、LM使用4F導管可以減少撓動脈痙攣第一百五十六頁，共一百九十四頁。導管選擇1、造影導管：4F、5F； Judkins,voda,amplatz,多用途2、指引導管： 5F，6F,7F； A：常規(guī)導管：Judkins,voda,amplatz, XB,XB-LAD,EBU,多用途B: 橈動脈導管：Muta,Radial_Flex,Kimny Fajadets JF left and right第一百五十七頁，共一百九十四頁。第一百五十八頁，共一百九十四頁。第一百五十九頁，共一百九十四頁。第一百六十頁，共一百九十四頁。使用5F指引導管遇到的問題1、支撐力差：深插導管2、導管軟、易折：用0.035導

41、絲操作3、如需回撤支架：現(xiàn)代支架沒問題4、4mm支架：新一代支架多數(shù)可以5、分叉病變：No kissing balloon possble6、支架運動：植入時暫停呼吸7、Venturi 效應：緩慢回抽球囊和器械8、鈣化病變：旋磨不匹配9、IVUS: 有與5F導管相匹配的超聲導管第一百六十一頁，共一百九十四頁。特殊患者的冠脈造影心功能不全患者的冠脈造影檢查左主干血管病變的造影檢查 血運重建術CABG后的冠狀動脈造影 腎功能不全患者造影檢查第一百六十二頁，共一百九十四頁。總的原那么患者情況：除非為了挽救生命，盡量在臨床狀況穩(wěn)定的時候進行冠脈造影醫(yī)生：一定要選擇有豐富臨床和導管經(jīng)驗的醫(yī)生操作助手：要

42、求是比較熟練的助手包括護士第一百六十三頁，共一百九十四頁。心功能不全患者的冠脈造影檢查大局部心功能不全患者在心衰控制穩(wěn)定期，是可以接受冠狀動脈造影檢查或治療的，這對了解病情改善心功能狀況具有重要意義 第一百六十四頁，共一百九十四頁。適應癥 臨床疑心由冠脈缺血造成心功能不全的，擬進一步介入或者外科血運重建的準備進行心臟非冠脈手術，臨床情況尚穩(wěn)定，同時具有冠心病危險因素的第一百六十五頁，共一百九十四頁。禁忌者已排除冠心病是引起左心功能不全原因的患者 無客觀依據(jù)證明心肌缺血或心肌堵塞不準備進行血運重建術、瓣膜手術和心臟移植 第一百六十六頁，共一百九十四頁。操作應由一組經(jīng)驗豐富、技術熟練、配合默契的醫(yī)

43、生來完成檢查 盡量減少造影劑用量，尤對EF30mmHg者，禁行心室造影，2030mmHg之間者，酌情進行，但應減少造影劑用量，減低高壓注射器的注射流量和流速，同時于術中、術后應嚴密監(jiān)測左室舒張末壓盡量減少體位：左冠狀動脈造影，常規(guī)以正位頭、足20。投照即可； 右冠狀動脈造影采用LAO45。投照，可充分顯示右冠狀動脈開口、體部及遠端血管病變情況，但對遠端分支血管病變可能會有局部重疊，假設遇此種情況，適當加些頭、足位，可清楚顯示遠端分支病變第一百六十七頁，共一百九十四頁。左主干血管病變的造影檢查 術前應評價患者冠脈情況應由經(jīng)驗豐富、技術熟練、配合默契的醫(yī)生完成；導管操作時切記輕柔； 將造影導管深置

44、入主動脈竇內，于竇內先行“冒煙，在X線透視下通過造影劑顯影來觀察左主干病變情況，然后輕柔后撤導管使其彈至左冠脈開口,同時注意壓力曲線。注意：防止導管進入過深，阻斷血流或使開口部斑塊脫落。采用正位頭、足20。體位投照，可使左主干清楚顯示。由于主干病變的特殊性，建議盡量少用體位第一百六十八頁，共一百九十四頁。第一百六十九頁，共一百九十四頁。血運重建術CABG后的冠狀動脈造影 CABG后出現(xiàn)明確的新的心肌缺血的證據(jù)者臨床一般狀況穩(wěn)定者注意患者心功能情況操作略第一百七十頁，共一百九十四頁。腎功能不全患者造影檢查對于尿毒癥已經(jīng)透析而心功能好的患者，按照正?；颊叩墓诿}造影，術后注意繼續(xù)透析即可對于尿毒癥已

45、經(jīng)透析而心功能差的患者，減少投照體位和造影劑用量，操作等同心衰患者，術后繼續(xù)透析第一百七十一頁，共一百九十四頁。腎功能不全患者造影檢查慢性腎功能不全和腎臟移植后患者：盡量選擇影響腎功能比較小的造影劑，如威視派克等，減少體位和造影劑用量?300ml，如冠脈有病變建議分次處理，同時注意術后腎功能的監(jiān)測和保護腎臟藥物的應用第一百七十二頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)癥 心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率012%。處理：靜注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，嚴重時靜注阿托品或臨時起搏器；第一百七十三頁，共一百九十四頁。冠脈造

46、影的并發(fā)癥 急性心肌梗死AMI： 由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內注入硝甘200300g或含服心痛定10mg解除痙攣。急診PCI或CABG。血液動力學不穩(wěn)定可用IABP。 預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導管尖端切忌插入過深。第一百七十四頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)癥 栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。 第一百七十五頁，共一百九十四頁。氣拴不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發(fā)癥處理1：少量氣體可觀察患者有無病癥，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應立即深叉造影導管抽吸冠脈內血液和氣體后

47、重復上面操作處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應用血管活性藥物等等第一百七十六頁，共一百九十四頁。血栓處理1：觀察患者病情變化，補充肝素；應 用欣維寧藥物；必要時冠脈內溶拴處理2：密切觀察患者一般臨床狀況，對證處理第一百七十七頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)癥 死亡： 發(fā)生率1%。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內注入硝甘。第一百七十八頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反響： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停。處理：

48、皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監(jiān)測。必要時加快輸液速度。第一百七十九頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)癥穿刺局部血管并發(fā)癥： 出血、血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤等。發(fā)治：壓迫要確實、適度、時間足夠長；穿刺時穿通動靜脈尤其防止鞘管穿通；術后制動1224小時；注意局部血管雜音，術后新出現(xiàn)雜音時注意觸摸搏動、在超聲下及時發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤，在超聲下徒手壓迫瘤蒂1小時以上，其后加壓包扎，無效外科縫扎、切除。第一百八十頁，共一百九十四頁。冠脈造影的并發(fā)

49、癥其他并發(fā)癥： 術后壓迫過重可致迷走神經(jīng)反射嚴重者可死亡；導管打結、斷裂、感染等。 防治：壓迫準確、適度；操作輕柔細致；注重無菌操作，必要時使用抗生素。第一百八十一頁，共一百九十四頁。介入治療時導引導管的選擇一、導引導管的選擇原那么 導引導管在冠脈介入治療中起傳送通道的作用，是手術成功與否的關鍵，需要完成傳送、對后續(xù)器械使用的支持、監(jiān)測血流動力學以及注射造影劑等作用。要求造影顯示同軸性好、支撐力好、冠脈內壓力好。第一百八十二頁，共一百九十四頁。介入治療時導引導管的選擇二、導引導管的結構四段三層 四段：超軟的X光可視頭端平安區(qū) 柔軟的同軸段傳送區(qū) 中等硬度的抗折段支撐區(qū) 牢固的扭控段推送區(qū) 三層：外層特殊的聚乙烯塑料材質，決定導 引導管的形