醫(yī)學(xué)專題妊娠期急性脂肪肝病例討論

1、妊娠期急性脂肪肝病例討論12021/7/19 星期一病史患者，36歲，因“停經(jīng)36+5周，上腹痛4-5天，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常1天”于2014-11-12 17點(diǎn)入院。既往體健，無肝炎病史，無特殊服藥史，孕3產(chǎn)1，末次月經(jīng)2014-02-28。22021/7/19 星期一查體神志清，T36.8 P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮膚鞏膜輕度黃染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自覺有疼痛，壓痛反跳痛不明顯，宮高39cm，腹圍104cm，LOA，胎心良，宮縮不規(guī)則，胎膜未破，雙下肢重度浮腫。32021/7/19 星期一輔助檢查彩超：肝實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)不均質(zhì)改變，考慮

2、妊娠期脂肪肝，膽總管未見明顯擴(kuò)張。肝功能：TBIL 103.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚體7.5mg/L.血常規(guī):wbc 10.4*109/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*109/L42021/7/19 星期一輔助檢查乙肝表面抗原陰性甲丙丁戊庚肝抗體陰性52021/7/19 星期一初步診斷：孕3產(chǎn)1孕36+5周雙胎 妊娠期急性脂肪肝？62021/7/19 星期一治療2014-11-

3、12 19:30立即予剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。72021/7/19 星期一入ICU查體：神志清，T36.6 P114次/分 R18次/分 BP127/100mmhg SPO2 98%，皮膚鞏膜輕度黃染，全身皮膚黏膜未見明顯出血點(diǎn)、瘀斑，兩肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊。腹隆起，肝區(qū)輕壓痛，切口敷料干燥，宮底臍平，雙下肢重度浮腫。82021/7/19 星期一第一次手術(shù)輸紅懸92021/7/19 星期一患者血色素進(jìn)行性下降。原因？102021/7/19 星期一立即診斷性腹穿，抽出淡血性液。床邊B超提示腹腔少量積液，右上腹部積液4.1cm，盆腔未見明顯液性暗區(qū)。112021/7/19

4、星期一市產(chǎn)科搶救小組：建議剖腹探查出血原因。122021/7/19 星期一2014-11-14 23:00左右剖腹探查結(jié)果：腹腔內(nèi)手術(shù)滲液400ml。132021/7/19 星期一2014-11-15.患者07:50拔除氣管插管。行肺部CT檢查。142021/7/19 星期一2014-11-15152021/7/19 星期一2014-11-15162021/7/19 星期一2014-11-15172021/7/19 星期一2014-11-15182021/7/19 星期一速尿針40mg 靜推192021/7/19 星期一2014-11-16202021/7/19 星期一2014-11-1621

5、2021/7/19 星期一2014-11-16222021/7/19 星期一2014-11-16232021/7/19 星期一床邊纖支鏡：可見主氣道有血性痰，管壁黏膜充血水腫。BNP：9569pg/ml242021/7/19 星期一 總?cè)肓浚╩l）總出量（ml）尿量（ml）容量差2014-11-122600650300+19502014-11-13148021801950-6002014-11-14471050403450-3302014-11-15406096407650-5580252021/7/19 星期一2014-11-16 23:10：省級醫(yī)院專家會診，建議1.CRRT治療，小劑量肝

6、素抗凝，2.大劑量滴注丙球。262021/7/19 星期一血流動力學(xué)穩(wěn)定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？272021/7/19 星期一CRRT指針腎科 1.嚴(yán)重高血鉀癥：血清鉀6.5 mmol/L 2.水中毒：容量負(fù)荷過度引起心力衰竭、 嚴(yán)重高血壓或肺水腫 3.嚴(yán)重代謝酸中毒：血pH7.20 血HCO3- 28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl)非腎科 1.急性肺水腫 2.慢性心力衰竭 3.嚴(yán)重液體超負(fù)荷 4.嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂 5.藥物中毒 6.其他毒物中毒 7.嚴(yán)重乳酸酸中毒 8.橫紋肌溶解綜合癥 9.肝性腦病 10.重癥肌無力 11.急性溶血

7、 12.急性重癥胰腺炎 13.急性呼吸窘迫綜合征 14.多器官功能衰竭 15.膿毒血癥休克 282021/7/19 星期一2014-11-18292021/7/19 星期一2014-11-18302021/7/19 星期一2014-11-18312021/7/19 星期一2014-11-22322021/7/19 星期一2014-11-22332021/7/19 星期一2014-11-22342021/7/19 星期一2014-11-24患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)呼吸科繼續(xù)治療。352021/7/19 星期一362021/7/19 星期一2014-11-30372021/7/19 星期一2014-11-30382021/7/19 星期一2014-12-01好轉(zhuǎn)出院。392021/7/19 星期一妊娠期急性脂肪肝概況妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特發(fā)性疾病，起病急而兇險(xiǎn)，發(fā)病率約為1/1萬，大多數(shù)發(fā)生在妊娠晚期（35-40周)，早期診斷、積極有效的治療與及時(shí)合理的產(chǎn)科處理可明顯改善預(yù)后。402021/7/19 星期一妊娠期急性脂肪肝臨床特點(diǎn)妊娠晚期突發(fā)無原因的惡心、嘔吐、上腹痛、進(jìn)行性黃疸；肝功能異常，低蛋白血癥，膽紅素升高以直接膽紅素為主；白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血小板計(jì)數(shù)減少，凝血功能障礙；無肝病病史及肝炎