醫(yī)學(xué)專題妊娠合并子宮肌瘤

1、妊 娠 合 并 子 宮 肌瘤梁宇鳴12021/7/19 星期一 子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的良性腫瘤，多數(shù)發(fā)生于年齡30-50歲之間，由于子宮肌瘤多發(fā)生于生育期婦女，又是女性發(fā)病率最高的良性腫瘤之一，因而子宮肌瘤患者合并妊娠或妊娠期出現(xiàn)子宮肌瘤是經(jīng)常需要面對(duì)的一種情況，其發(fā)病率約占子宮肌瘤的0.5%-1%，隨著晚婚、晚育等婚育觀念的改變，高齡孕隨著超聲技術(shù)在產(chǎn)科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和診斷技術(shù)的提高以及剖宮產(chǎn)率的增加，妊娠合并于宮肌瘤的發(fā)現(xiàn)率也呈逐漸上升趨勢(shì)。子宮肌瘤合并妊娠已成為影響妊娠結(jié)局的一個(gè)重要因素。在孕前、妊娠期間以及分娩時(shí)如何提供咨詢服務(wù)、醫(yī)療指導(dǎo)和實(shí)施不同處理原則和方案，是臨床醫(yī)師必

2、須考慮的問(wèn)題。合并子宮肌瘤的孕婦屬于高危妊娠，應(yīng)作好孕期保健、早期發(fā)現(xiàn)，根據(jù)妊娠月份、肌瘤大小、臨床表現(xiàn)等予以及時(shí)處理。流行病學(xué)22021/7/19 星期一病因 雌激素：子宮肌瘤是一種激素依賴性腫瘤，雌激素是促使肌瘤生長(zhǎng)的主要因素。孕激素：也是促進(jìn)子宮肌瘤生長(zhǎng)的因素 其發(fā)病涉及機(jī)體局部或整體的雌激素(E2)、孕激素(P)的變化、局部多肽生長(zhǎng)因子反應(yīng)，細(xì)胞有絲分裂率的改變及體細(xì)胞突變等諸方面近代細(xì)胞遺傳學(xué)研究提示染色體結(jié)構(gòu)異常與子宮肌瘤的發(fā)生、發(fā)展有一定聯(lián)系。 32021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)制巨檢： 子宮肌瘤可單個(gè)，但常為多發(fā)性。大小不一，小的只有米粒大，甚至只有在顯微鏡下才能識(shí)別大的可達(dá)到

3、足月妊娠子宮大，有報(bào)道甚至超過(guò)4.5kg(100磅)者。 42021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)制分類：(1)肌壁間子宮肌瘤：此類肌瘤最多見(jiàn)，占總數(shù)的60%70% (2)漿膜下子宮肌瘤：占肌瘤總數(shù)的20%30% (3)黏膜下子宮肌瘤： 52021/7/19 星期一發(fā)病機(jī)制平滑肌瘤的幾種特殊生長(zhǎng)方式(1)脈管內(nèi)平滑肌瘤病：子宮平滑肌瘤組織可以進(jìn)入靜脈或淋巴管內(nèi)，稱為脈管內(nèi)平滑肌瘤病。以進(jìn)入靜脈管內(nèi)多見(jiàn)。 (2)腹膜播散性平滑肌瘤?。憾嘁?jiàn)于妊娠期，與性激素的刺激有關(guān)?？崴茞盒阅[瘤的種植及轉(zhuǎn)移。妊娠期腹膜播散性平滑肌瘤在妊娠結(jié)束后亦可部分或完全自然消退。 (3)良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤：較罕見(jiàn)。除子宮肌瘤外還

4、可合并肺、腎、四肢橫紋肌、淋巴結(jié)等處轉(zhuǎn)移。62021/7/19 星期一變性： 當(dāng)肌瘤生長(zhǎng)較快或瘤蒂形成后，易造成血供不足和營(yíng)養(yǎng)缺乏，使肌瘤失去原有的典型結(jié)構(gòu)及外觀，稱為變性。變性可分為良性變性和惡性變性兩類。(1)良性變性： 玻璃樣變性 囊性變性 紅色變性：多見(jiàn)于妊娠期和產(chǎn)褥期。 脂肪變性 鈣化 (2)惡性變性：子宮肌瘤惡變即為肉瘤變，發(fā)生率低，占子宮肌瘤的0.5%左右多見(jiàn)于年齡較大婦女。 發(fā)病機(jī)制72021/7/19 星期一子宮肌瘤對(duì)妊娠的影響1.不孕不育：發(fā)生率約為2030 2.流產(chǎn)、早產(chǎn)：子宮肌瘤合并妊娠的自然流產(chǎn)發(fā)生率也可達(dá)2030，其發(fā)生率是非肌瘤孕婦的23倍3.胎盤胎位異常比例增高

5、：易致前置胎盤、胎盤早剝和胎盤粘連的發(fā)生。4.胎膜早破：5.產(chǎn)前出血：肌瘤位于胎盤后者產(chǎn)前出血發(fā)生率高6.妊娠期肌瘤性疼痛綜合征：腹痛在肌瘤直徑5cm時(shí)發(fā)生率高達(dá)25.6%。在孕34周以前可以通過(guò)短期應(yīng)用前列腺素抑制劑來(lái)緩解疼痛。82021/7/19 星期一子宮肌瘤對(duì)分娩的影響1、胎位異常比例增高，難產(chǎn)的機(jī)率增加，手術(shù)產(chǎn)率也相應(yīng)增加。 2、分娩過(guò)程中使產(chǎn)程延長(zhǎng)；嵌頓在盆腔內(nèi)的肌瘤，如宮頸肌瘤，可以使產(chǎn)道阻塞，造成難產(chǎn)。3、產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后出血。不論是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，妊娠合并子宮肌瘤都可能發(fā)生產(chǎn)后出血。92021/7/19 星期一子宮肌瘤對(duì)產(chǎn)褥期的影響1、直徑較大的肌瘤或子宮肌瘤數(shù)目較多者，

6、由于影響子宮的收縮，可引起子宮復(fù)舊不良或晚期產(chǎn)后出血；2、子宮肌瘤如果影響到宮腔的引流，導(dǎo)致惡露引流不暢或者粘膜下肌瘤表面發(fā)生潰瘍，容易導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，也可導(dǎo)致出現(xiàn)晚期產(chǎn)后出血，尤其是子宮下段肌瘤和肌瘤較大者的感染率相對(duì)更高。102021/7/19 星期一妊娠對(duì)子宮肌瘤的影響1.子宮肌瘤增大 2.子宮肌瘤變性 3.漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)、子宮肌瘤嵌頓、子宮扭轉(zhuǎn)是比較少見(jiàn)的并發(fā)癥112021/7/19 星期一臨床表現(xiàn)(1)子宮出血 (2)腹部腫塊及壓迫癥狀 (3)疼痛(4)白帶增多 (5)不孕與流產(chǎn) (6)貧血 (7)其他：紅細(xì)胞增多癥，低血糖，一般認(rèn)為與腫瘤產(chǎn)生異位激素有關(guān)。122021/7/19 星

7、期一鑒別診斷1.子宮腺肌病及腺肌瘤 2.妊娠子宮 3.卵巢腫瘤 4.子宮惡性腫瘤 5.子宮肥大癥 6.子宮內(nèi)翻7.子宮畸形8.盆腔炎性包塊132021/7/19 星期一輔助檢查1.超聲檢查2.診斷性刮宮3.宮腔鏡檢查4.腹腔鏡檢查5.放射學(xué)檢查142021/7/19 星期一妊娠合并子宮肌瘤的處理早期妊娠合并子宮肌瘤的處理 早期妊娠階段，一般不對(duì)子宮肌瘤作處理，定期觀察，如果子宮肌瘤很大，估計(jì)繼續(xù)妊娠出現(xiàn)并發(fā)癥的機(jī)會(huì)較多，孕婦要求人工流產(chǎn)或?qū)儆?jì)劃外妊娠者則可以終止妊娠，短期內(nèi)行子宮肌瘤剔除術(shù)，或人工流產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)后的女性應(yīng)先避孕1-2年再考慮妊娠。 中期妊娠合并子宮肌瘤

8、的處理妊娠中期后，觀點(diǎn)并不一致，一般認(rèn)為，無(wú)論肌瘤大小、單發(fā)還是多發(fā)，宜首選在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行保守治療。如子宮肌瘤影響到胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育；或者發(fā)生紅色變性，經(jīng)保守治療無(wú)效：或發(fā)生子宮肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)壞死、子宮肌瘤嵌頓，出現(xiàn)明顯壓迫癥狀者，則需行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)最好是在妊娠5個(gè)月之前施行。152021/7/19 星期一晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理主要與肌瘤病變的大小等因素有關(guān)，如果肌瘤小可不予處理，如果肌瘤直徑雖8cm，但孕婦沒(méi)有任何不適癥狀可等到足月時(shí)作剖宮產(chǎn)，同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)：如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時(shí)處理子宮肌瘤，如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無(wú)明顯療

9、效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止妊娠（估計(jì)胎兒能存活時(shí)）并同時(shí)處理子宮肌瘤。妊娠合并子宮肌瘤的處理妊娠合并子宮肌瘤的處理晚期妊娠合并子宮肌瘤的處理 若肌瘤小可不予處理，若肌瘤直徑雖8cm，但孕婦沒(méi)有癥狀可等到足月時(shí)作剖宮產(chǎn)，同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)；如果肌瘤發(fā)生變性但癥狀輕，可考慮行保守治療，等至足月后在剖宮產(chǎn)同時(shí)處理子宮肌瘤；如果肌瘤變性后癥狀非常明顯、保守治療無(wú)明顯療效亦可行子宮肌瘤剔除術(shù)或提前終止妊娠（估計(jì)胎兒能存活時(shí)）并同時(shí)處理子宮肌瘤。162021/7/19 星期一妊娠期子宮肌瘤變性的處理 妊娠期由于受到體內(nèi)高濃度的雌、孕激素的作用，子宮肌瘤迅速增大，瘤體供血不足，致子宮肌瘤退行性變，其

10、中以紅色變性為多見(jiàn)，約占所有變性的40，紅色變性多發(fā)生于直徑大于6cm的肌瘤，且大多數(shù)發(fā)生在妊娠中晚期，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、嘔吐、局部壓痛及白細(xì)胞升高而出現(xiàn)急腹癥，如果出現(xiàn)上述情況，不僅孕婦不適，還有可能因刺激而導(dǎo)致流產(chǎn)或早產(chǎn)，患者應(yīng)立即住院治療。妊娠期肌瘤發(fā)生紅色變性確診后可采用保守治療，包括臥床休息，糾正水、電解質(zhì)失衡，冰袋冷敷下腹部以及適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、止痛劑，予預(yù)防感染等處理，多可在714天內(nèi)自行緩解。如保守治療效果不佳，孕早、中期，可行肌瘤切除，術(shù)后保胎治療；妊娠晚期，可在切除肌瘤的同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。172021/7/19 星期一妊娠合并漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)的處理 在妊娠期，隨著子宮增大

11、，帶蒂的漿膜下肌瘤則易發(fā)生扭轉(zhuǎn)，其發(fā)生率要高于非妊娠時(shí)期，可表現(xiàn)為慢性或急性蒂扭轉(zhuǎn)，均可導(dǎo)致肌瘤壞死、感染，而引起急腹癥表現(xiàn)。 妊娠期漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)首先亦可考慮短期保守治療，如予休息、預(yù)防感染、加強(qiáng)監(jiān)測(cè)等處理，部分患者經(jīng)保守治療后有解除扭轉(zhuǎn)者，但如保守治療效果不佳，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療，行肌瘤剔除術(shù)。182021/7/19 星期一妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)孕期行肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)征有：肌瘤大，增長(zhǎng)快，易發(fā)生紅色變性。肌瘤已成為繼續(xù)妊娠的障礙。認(rèn)為肌瘤可能是既往流產(chǎn)、早產(chǎn)的原因。癥狀多，經(jīng)常有腹痛、宮縮、陰道出血，或肌瘤退行性變嚴(yán)重，刺激腹膜有急腹痛、低熱等癥狀。肌瘤與胎盤位置接近，易產(chǎn)生收縮不良致產(chǎn)

12、后出血及胎盤滯留。192021/7/19 星期一妊娠合并子宮肌瘤患者分娩方式的選擇 子宮肌瘤患者分娩方式一方面取決于產(chǎn)科的情況，如胎位、產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒大小等因素，另一方面取決于子宮肌瘤的部位、大小等。合并子宮肌瘤的孕產(chǎn)婦如有下列情況可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征：胎位不正，如臀位、橫位；宮頸肌瘤或肌瘤嵌頓在骨盆腔，阻礙胎先露下降或影響宮口開(kāi)大者；孕前有肌瘤剔除史并穿透宮腔者；B超檢查提示胎盤位于肌瘤表面，可能引起胎盤剝離后血竇難以閉合致產(chǎn)后出血者；有多次流產(chǎn)或早產(chǎn)史，胎兒珍貴者。 子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者選擇何種分娩方式，主要依據(jù)子宮肌瘤剔除術(shù)距妊娠和分娩的時(shí)間間隔、肌瘤剔除術(shù)時(shí)切開(kāi)子宮的深度及手術(shù)后的恢復(fù)情況、子宮肌瘤的部位等因素加以綜合考慮。 202021/7/19 星期一剖宮產(chǎn)術(shù)中對(duì)子宮肌瘤的處理原則 子宮肌瘤患者如果因?yàn)楫a(chǎn)科因素或者因?yàn)樽訉m肌瘤的存在導(dǎo)致產(chǎn)程受阻，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)