肝衰竭與人工肝

重型肝炎與人工肝

1.背景資料我國是病毒性肝炎高發(fā)國家乙肝病毒攜帶者約0.9億慢性肝炎病人約3,000

萬終末期肝病800萬每年死于肝病約50萬肝衰竭的診治是世界性難題之一國際上,肝衰竭的進(jìn)一步分型存在分歧內(nèi)科綜合治療病死率高達(dá)50～80％新型治療技術(shù)需要探索和發(fā)展2.“慢加急性肝衰竭”的定義2002年左右，WilliamR等提出——包含以下三方面既往肝功能穩(wěn)定的慢性肝病患者由膿毒癥、消化道出血、重疊嗜肝病毒感染、酒精、肝毒性藥物等因素誘發(fā)2～4周內(nèi)出現(xiàn)以高黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征等臨床表現(xiàn)對“慢性肝病基礎(chǔ)”賦予明確的描述，是確立概念的前提2008APASL慢加急性肝衰竭工作組對慢性肝病的定義各種病原引起的代償性肝硬化慢性肝炎非酒精性脂肪性肝炎膽汁淤積性肝病代謝性肝病JalanR等，根據(jù)肝病基礎(chǔ)將ACLF分成2個(gè)亞型：I型：在發(fā)展為肝衰竭之前，已經(jīng)存在失代償性肝硬化II型：在發(fā)展為肝衰竭之前，肝功能代償良好3.我國重型肝炎的定義由外來的各種損害因子侵入機(jī)體或體內(nèi)的代謝紊亂、循環(huán)障礙及免疫反應(yīng)等諸多因素而導(dǎo)致的肝細(xì)胞大塊或亞大塊壞死，同時(shí)肝細(xì)胞再生不足所引起的肝功能嚴(yán)重受損的綜合征。肝功能衰竭診療指南.中華傳染病雜志.2006，24：4224.我國重型肝炎的分類及診斷急性重型肝炎急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)：Ⅱ度及以上肝性腦病（按Ⅳ度分類法劃分）并有以下表現(xiàn)者：①極度乏力，并有明顯厭食、腹脹、惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀②短期內(nèi)黃疸進(jìn)行性加深③出血傾向明顯，PTA≤40％，且排除其他原因④肝臟進(jìn)行性縮小亞急性重型肝炎起病較急，15日～24周出現(xiàn)：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L③凝血酶原時(shí)間明顯延長，PTA≤40%并排除其他原因慢性重型肝炎在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退和失代償。①有腹水或其他門脈高壓表現(xiàn)；②可有肝性腦病；③血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；④有凝血功能障礙，PTA≤40%慢加急性重型肝炎在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性、亞急性肝衰竭臨床表現(xiàn)。5.中外肝衰竭的病因差異

中國：病毒性肝炎為主歐美：藥物、酒精性為主6.內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室蛋白質(zhì)合成——凝血物質(zhì)：多種凝血物質(zhì)在肝細(xì)胞內(nèi)合成（纖維蛋白原、凝血酶原及凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等凝血物質(zhì)）

肝衰竭患者凝血物質(zhì)合成障礙，可以導(dǎo)致凝血酶原時(shí)間PT延長。重型肝炎肝臟合成功能障礙肝衰竭凝血物質(zhì)合成障礙出凝血障礙口腔、消化道出血皮膚瘀斑瘀點(diǎn)7.重型肝炎膽紅素代謝障礙內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室膽紅素代謝肝衰竭患者肝細(xì)胞廣泛壞死，導(dǎo)致膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙×8.重型肝炎氨代謝障礙肝臟是人體重要的解毒器官。機(jī)體代謝過程中產(chǎn)生的有毒物質(zhì)（內(nèi)源性），例如蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)生的氨，在肝內(nèi)變成無毒的尿素.肝衰竭患者的肝臟解毒功能下降，氨的代謝產(chǎn)生障礙。9.正常人內(nèi)毒素水平14—40ng·L-1肝衰竭患者內(nèi)毒素水平急速上升肝功能衰竭腸道內(nèi)細(xì)菌過度繁殖內(nèi)毒素產(chǎn)生增加單核巨噬細(xì)胞滅活內(nèi)毒素能力下降TNF,IL-1,IL-2,IL-8等細(xì)胞因子加重內(nèi)毒素血癥重型肝炎血內(nèi)毒素水平明顯升高10.重型肝炎的治療1內(nèi)科綜合治療2人工肝治療3肝移植11.重型肝炎的內(nèi)科綜合治療內(nèi)科綜合治療一般支持治療和心理治療強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)支持治療針對發(fā)病機(jī)制的治療及特異性治療針對病因的治療并發(fā)癥的防治12.內(nèi)科綜合治療——抗病毒治療針對病因早期使用核苷類似物有助于減少或避免移植后的HBV再感染。核苷類似物抑制病毒復(fù)制，減輕病毒所致的免疫應(yīng)答，阻止肝壞死，降低肝衰竭發(fā)生率?？共《疽殉蔀橐腋沃匦透窝字委煹墓沧R德國多中心研究結(jié)果顯示：拉米夫定治療肝衰竭安全和有效。JournalofViralHepatitis.2006,13:256–26313.肝性腦病治療是由于肝細(xì)胞功能的嚴(yán)重失調(diào)和障礙，或廣泛門-體靜脈分流所并發(fā)的大腦功能障礙，病死率極高。臨床表現(xiàn)行為、精神異常和意識障礙為主要特征的神經(jīng)、精神綜合征14.腦水腫的治療15.消化道出血思他寧奧曲肽特利加壓素內(nèi)鏡治療三腔二囊管普萘洛爾：選擇性減少門-體側(cè)支循環(huán)血流量，降低胃左靜脈和食管曲張靜脈壓力螺內(nèi)酯：可降低肝靜脈嵌塞壓、縮小門脈內(nèi)徑，減少門體分流、降低門脈壓力。與普萘洛爾合用，還可增加后者降門脈壓的作用16.肝腎綜合征治療嚴(yán)重肝功能障礙引起的功能性腎衰竭。特利加壓素（terlipressin,t-GLVP）:是合成的血管加壓素類似物，本身無活性，在體內(nèi)經(jīng)氨基肽酶作用，緩慢釋放出具有活性的賴氨酸加壓素，能迅速增加患者的腎小球?yàn)V過率，改善腎功能。17.人工肝治療----概念人工肝臟（簡稱人工肝）是指借助一個(gè)體外的機(jī)械、理化或生物反應(yīng)裝置，清除因肝衰竭產(chǎn)生或增加的各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充需肝臟合成或代謝的蛋白質(zhì)等必需物質(zhì)，改善患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)輔助或替代肝臟相應(yīng)的主要功能，直至自體肝細(xì)胞再生、肝功能得以恢復(fù)，從而提高患者的生存率；而對肝細(xì)胞再生不良的晚期肝病患者，人工肝臟則能改善癥狀，成為肝移植的“橋梁”。18.人工肝臟的分類19.Li-NBAL非生物型人工肝系統(tǒng)血漿膽紅素吸附血漿置換高膽紅素血癥電解質(zhì)紊亂血漿置換+血液濾過血液透析或血液濾過血漿置換肝性腦病或肝腎綜合征血漿灌流血漿置換血漿透析濾過肝性腦病血漿置換血液透析＋血漿置換血漿灌流血液濾過血漿置換藥物和毒物相關(guān)肝衰竭嚴(yán)重感染所致的肝衰竭血漿置換+持續(xù)血液濾過20.補(bǔ)充白蛋白補(bǔ)充凝血因子人工肝治療補(bǔ)充有益物質(zhì)內(nèi)科治療非生物人工肝治療血漿置換補(bǔ)充血漿白蛋白、凝血因子調(diào)整血氨基酸比例每次置換量3000mL-3500mL血漿分離速度（20-30ml/min)血液流速（60-130ml/min)保持出入量平衡分離器血漿21.人工肝治療對肝衰竭患的膽紅素清除作用總膽紅素(umol/L)Li-NBAL治療前后膽紅素顯著下降高膽紅素血癥{血漿置換膽紅素吸附22.肝衰竭患者肝臟免疫功能改變內(nèi)科學(xué)（傳染?。﹪抑攸c(diǎn)學(xué)科傳染病診治國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室免疫損傷：病毒、藥物、肝毒性物質(zhì)等病因，誘發(fā)免疫損傷，直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡；免疫損傷以及局部肝細(xì)胞的死亡介導(dǎo)了局部炎癥反應(yīng)。缺血缺氧：局部炎癥反應(yīng)是一個(gè)重要的節(jié)點(diǎn)，一方面導(dǎo)致了微循環(huán)障礙，造成了缺血缺氧性損傷，另一方面在誘發(fā)內(nèi)毒素血癥中也起到關(guān)鍵作用。內(nèi)毒素血癥：缺血缺氧性損傷既能夠直接導(dǎo)致肝細(xì)胞死亡，也能夠促進(jìn)內(nèi)毒素血癥的發(fā)生。“三重打擊”學(xué)說第一步第二步第三步人工肝與肝衰竭----23.國外生物人工肝系統(tǒng)臨床研究生物型人工肝系統(tǒng)臨床研究生物人工肝系統(tǒng)肝臟疾病名稱臨床試驗(yàn)分期肝細(xì)胞源受試者數(shù)量結(jié)果HepatAssist急性肝衰竭II/III，多中心豬肝細(xì)胞171肝移植前死亡風(fēng)險(xiǎn)↓ELAD急性肝衰竭I/II；單中心人源性肝細(xì)胞系C3A24肝性腦病↓，

NH4↓，膽紅素↓爆發(fā)性肝衰竭I/II；單中心人源性肝細(xì)胞系C3A24生存率↑MELS急性肝衰竭I，單中心豬肝細(xì)胞8肝性腦病↓急性肝衰竭I，單中心人肝細(xì)胞8肝性腦病↓AM