內科學：感染性心內膜炎考點總結

1、感染性心內膜炎引言感染性心內膜炎平均每2年考一次，以記憶題居多。各種題型均有所出現(xiàn)，大綱要求的所有方面全部出現(xiàn)過真題，需仔細掌握。考綱要求感染性心內膜炎（自體瓣膜及人工瓣膜心內膜炎）的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、診斷和治療。真題回顧2011下列關于感染性心內膜炎診斷檢查的敘述錯誤的是A50%的患者血培養(yǎng)陽性結果獲自第一天的血標本B25%的患者有高丙種球蛋白血癥C可見鏡下血尿D經食管超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)直徑5mm的生物贅生物答案：A解析：見后文考點回顧定義和分類感染性心內膜炎為心臟內膜表面微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥

2、細胞。根據(jù)病程分為急性和亞急性，根據(jù)瓣膜材質分為自體瓣膜心內膜炎和人工瓣膜心內膜炎。I.自體瓣膜心內膜炎病因及發(fā)病機制：急性：多由金黃色葡萄球菌引起，機制不清，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累亞急性：多由草綠色鏈球菌引起，多發(fā)于器質性心臟病，首先是心瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣，其次為先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導管未閉，法洛四聯(lián)癥，主動脈縮窄；而在壓差小的部位，如房間隔缺損，大型室間隔缺損或血流緩慢時，如房顫和心衰少見，此外瓣膜關閉不全較狹窄多見。臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：最常見癥狀。亞急性起病隱匿，可有非特異性癥狀，可有弛張熱，一般39，午后和晚上高；急性者呈爆發(fā)性敗血癥，高熱寒戰(zhàn)。2.心

3、臟雜音：80-85%可及心臟雜音，急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害出現(xiàn)的雜音主要為關閉不全雜音，以主動脈瓣關閉不全多見。3.周圍體征：（1）瘀點：以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜常見（2）指和趾甲下線狀出血（3）Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色（4）Osler結節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大紅或紫色痛性結節(jié)（5）Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血紅斑。（除Janeway多見于急性，其余多見于亞急性）4.動脈栓塞5.感染的非特異性癥狀（多見于亞急性病程長者）：脾大，貧血，杵狀指并發(fā)癥：（1）心臟1.心力衰竭：最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關

4、閉不全所致，主動脈瓣受累最常見，其次為二尖瓣和三尖瓣。2.心肌膿腫3.急性心梗：多數(shù)由冠狀動脈栓塞引起（2）細菌性動脈瘤：多見于亞急性者（3）遷移性膿腫：多見于急性者（4）神經系統(tǒng)：腦栓塞占1/2（5）腎臟：大多數(shù)患者有腎損害：腎動脈栓塞和腎梗死，見于急性；腎小球腎炎見于亞急性；腎膿腫不多見輔助檢查1.血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內膜炎最重要方法，在近期未接受過抗生素治療患者血培養(yǎng)陽性率可高達95%。90%以上患者陽性結果獲自入院后第一日采取的標本。對未經治療的亞急性患者，在第一日隔1h采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療，已用過抗生素者，停藥2-7天后采血。急性患者在入院后3h內，每隔1h取1次，共取3個標本后開始治療。采取的標本至少培養(yǎng)3周。2.超聲心動圖：經胸超聲心動圖可檢出50%-75%贅生物，經食管超聲心動圖可檢出10mm或者治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣。II.人工瓣膜心內膜炎發(fā)生在人工瓣膜置換術60天內稱為早期人工瓣膜心內膜炎，60天后稱為晚期人工瓣