內(nèi)科學(xué)：感染性心內(nèi)膜炎考點總結(jié)

1、感染性心內(nèi)膜炎引言感染性心內(nèi)膜炎平均每2年考一次，以記憶題居多。各種題型均有所出現(xiàn)，大綱要求的所有方面全部出現(xiàn)過真題，需仔細掌握?？季V要求感染性心內(nèi)膜炎（自體瓣膜及人工瓣膜心內(nèi)膜炎）的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、實驗室和其他檢查、診斷和治療。真題回顧2011下列關(guān)于感染性心內(nèi)膜炎診斷檢查的敘述錯誤的是A50%的患者血培養(yǎng)陽性結(jié)果獲自第一天的血標(biāo)本B25%的患者有高丙種球蛋白血癥C可見鏡下血尿D經(jīng)食管超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)直徑5mm的生物贅生物答案：A解析：見后文考點回顧定義和分類感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內(nèi)含大量微生物和少量炎癥

2、細胞。根據(jù)病程分為急性和亞急性，根據(jù)瓣膜材質(zhì)分為自體瓣膜心內(nèi)膜炎和人工瓣膜心內(nèi)膜炎。I.自體瓣膜心內(nèi)膜炎病因及發(fā)病機制：急性：多由金黃色葡萄球菌引起，機制不清，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累亞急性：多由草綠色鏈球菌引起，多發(fā)于器質(zhì)性心臟病，首先是心瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣，其次為先天性心臟病，如室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，法洛四聯(lián)癥，主動脈縮窄；而在壓差小的部位，如房間隔缺損，大型室間隔缺損或血流緩慢時，如房顫和心衰少見，此外瓣膜關(guān)閉不全較狹窄多見。臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱：最常見癥狀。亞急性起病隱匿，可有非特異性癥狀，可有弛張熱，一般39，午后和晚上高；急性者呈爆發(fā)性敗血癥，高熱寒戰(zhàn)。2.心

3、臟雜音：80-85%可及心臟雜音，急性者比亞急性者更易出現(xiàn)雜音強度和性質(zhì)變化，或出現(xiàn)新的雜音，瓣膜損害出現(xiàn)的雜音主要為關(guān)閉不全雜音，以主動脈瓣關(guān)閉不全多見。3.周圍體征：（1）瘀點：以鎖骨上皮膚、口腔黏膜和瞼結(jié)膜常見（2）指和趾甲下線狀出血（3）Roth斑：視網(wǎng)膜的卵圓形出血斑，中心呈白色（4）Osler結(jié)節(jié)：指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大紅或紫色痛性結(jié)節(jié)（5）Janeway損害：手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血紅斑。（除Janeway多見于急性，其余多見于亞急性）4.動脈栓塞5.感染的非特異性癥狀（多見于亞急性病程長者）：脾大，貧血，杵狀指并發(fā)癥：（1）心臟1.心力衰竭：最常見并發(fā)癥，主要由瓣膜關(guān)

4、閉不全所致，主動脈瓣受累最常見，其次為二尖瓣和三尖瓣。2.心肌膿腫3.急性心梗：多數(shù)由冠狀動脈栓塞引起（2）細菌性動脈瘤：多見于亞急性者（3）遷移性膿腫：多見于急性者（4）神經(jīng)系統(tǒng)：腦栓塞占1/2（5）腎臟：大多數(shù)患者有腎損害：腎動脈栓塞和腎梗死，見于急性；腎小球腎炎見于亞急性；腎膿腫不多見輔助檢查1.血培養(yǎng)：是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎最重要方法，在近期未接受過抗生素治療患者血培養(yǎng)陽性率可高達95%。90%以上患者陽性結(jié)果獲自入院后第一日采取的標(biāo)本。對未經(jīng)治療的亞急性患者，在第一日隔1h采血1次，共3次，如次日未見細菌生長，重復(fù)采血3次后，開始抗生素治療，已用過抗生素者，停藥2-7天后采血。急性患者在入院后3h內(nèi)，每隔1h取1次，共取3個標(biāo)本后開始治療。采取的標(biāo)本至少培養(yǎng)3周。2.超聲心動圖：經(jīng)胸超聲心動圖可檢出50%-75%贅生物，經(jīng)食管超聲心動圖可檢出10mm或者治療下贅生物體積增大或贅生物位于二尖瓣閉合的邊緣。II.人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生在人工瓣膜置換術(shù)60天內(nèi)稱為早期人工瓣膜心內(nèi)膜炎，60天后稱為晚期人工瓣