雙鋼板在頸前路手術(shù)中的應(yīng)用

1、雙鋼板在頸前路手術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的討論“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病行頸前路雙鋼板固定的應(yīng)用價(jià)值。方法本院2022年7月2022年7月對(duì)21例“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病及7例脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者行頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后6、9、12個(gè)月隨訪攝片，對(duì)其病癥緩解、植骨交融、內(nèi)固定及并發(fā)癥情況進(jìn)展觀察。結(jié)果所有患者獲得1632個(gè)月平均24個(gè)月的隨訪。根據(jù)JA評(píng)分，患者平均改善率為88.5%；術(shù)后6個(gè)月交融率為82.1%，9個(gè)月交融率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月交融率為93%；無(wú)患者死亡，供骨區(qū)并發(fā)癥6例。此術(shù)式手術(shù)適應(yīng)證：適用于病理壓迫位于脊髓前方

2、的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。并發(fā)癥：通常與解剖過(guò)程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關(guān)，另外，亦可發(fā)生遠(yuǎn)期內(nèi)固定與交融失敗。結(jié)論“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病及脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者行頸前路雙鋼板固定，可獲得較滿意的臨床療效?？梢灾亟ㄗ倒苋莘e以及椎間孔的高度，有效解除脊髓前方所受的壓迫；對(duì)于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸。【關(guān)鍵詞】脊髓型頸椎??；前路手術(shù);帶鎖鋼板Abstrat：bjetiveTinvestigatethevaluefdubleplatesintheanteri

3、rapprahfrthetreatentfjupingultilevelS.ethdFrJuly2022tJuly2022,21asesfjupingultilevelSand7asesfSereperatedithsingleleveldisety/anterirrpetyandself-iliabnegraftandfixatinbydubleplates.Duringthe6,9,12nthfll-up,bnefusinereassessedandneurlgialfuntin、pliatinserererded.ResultAllpatientsereflledupfr1632nths

4、(24nthsnaverage).BasednJAevaluatin,theaverageiprvingrateas88.5%.And82.1%fusinasahievedat6nths,thefusinratereahed89.3%and93%at9and12nthsardingly.Thereere6asesithpliatinsinthednrsitefgrafting.Indiatinsfthisapprah：thepressingpathlgyaslatedanterirtthespinalrd.Thisinludedentral,brad-baseddisherniatinsand

5、largebridgingstephytesatradjaenttthelevelfthedisspae.AnditasespeiallyindiatedfrpatientsithjupingultilevelShdidnthavealrdtispine.pliatins：pliatinsurringiththisapprahuldberelatedtinjuriestthesfttissueduringdissetinrttheneurlgialeleents.Inadditin,pstperativefusinrhardarefailureuldur.nlusinSingleleveldi

6、sety/anterirrpetyandself-iliabnegraftandfixatinbydubleplatesisaneffetivetreatenttthejupingultilevelS.Itallsrestratinfthespinalanalandneuralfraentnraldiensinstdepressthespinalrd.TtheasesfjupingultilevelSthathaveakyphtidefrity,itallsanterirdepressinandrenstrutinfthespinethelprestrealrdtiurvature.Keyrd

7、s：ervialspndyltiyelpathy；anterirapprahsurgery；lkingplate前路減壓植骨交融內(nèi)固定術(shù)治療脊髓型頸椎病已在臨床上廣泛應(yīng)用，并在大多數(shù)病例中獲得了滿意療效。而對(duì)于“跳躍型多節(jié)段頸椎病，以及脊髓型頸椎病再次手術(shù)的病例，由于累及的節(jié)段多、范圍廣，合理選擇前路術(shù)式尤為重要。本文總結(jié)2022年7月2022年7月收治的21例“跳躍型脊髓型頸椎病患者及7例脊髓型頸椎病再次手術(shù)患者,均采用頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+取髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，并進(jìn)展評(píng)價(jià)。現(xiàn)就該28例患者的臨床資料進(jìn)展回憶性分析，結(jié)合其手術(shù)后近期療效的隨訪，參考相關(guān)文獻(xiàn)，討論雙

8、鋼板在頸前路手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。1臨床資料1.1一般資料本組男18例，女10例；年齡4276歲，平均59歲。均為脊髓型頸椎病，病程18年,“跳躍型脊髓型頸椎病21例，經(jīng)前路減壓交融后相鄰節(jié)段繼發(fā)性退變的病例5例,經(jīng)前路減壓交融后過(guò)伸傷2例，此7例發(fā)生于術(shù)后48年。21例“跳躍型脊髓型頸椎病和7例再次手術(shù)術(shù)前JA評(píng)分分別812分(平均10分)和69分平均7.5分)。1.2臨床表現(xiàn)(1)主觀病癥：頸部不適、疼痛或僵硬感，上肢麻木、精細(xì)動(dòng)作差，胸部束帶感，伴行走不穩(wěn)或踩棉花感；(2)神經(jīng)體征：本組均有運(yùn)動(dòng)功能障礙，16例均有步態(tài)蹣跚，下肢肌力級(jí)，手的握力級(jí)；(3)感覺(jué)及反射功能：軀體感覺(jué)減退24例，全

9、部均有上肢感覺(jué)減弱及麻木等病癥，23例腱反射亢進(jìn)、Hffann征、髖陣攣、踝陣攣陽(yáng)性。1.3影像學(xué)表現(xiàn)患者的頸椎X線檢查可見(jiàn)：23例受累節(jié)段可見(jiàn)不同程度椎間隙高度降低，18例生理弧度消失或反曲以及椎體后緣骨質(zhì)增生、骨贅形成，非連續(xù)型PLL4例，椎管狹窄12例，椎前軟組織陰影增寬2例。均行RI檢查，病變累及2間隙者3、4、5、66例，4、5和6、72例，累及3個(gè)及以上間隙者：3、4和5、6、6、7者14例，3、4、6、77T12例，3、4、4、5和6、72例，2、3、3、4和5、6、6、72例，其中髓內(nèi)信號(hào)改變者2例。1.4手術(shù)方法術(shù)前給予氣管推移訓(xùn)練。術(shù)中仰臥位,肩部略墊高,氣管內(nèi)插管全身麻醉

10、,選擇頸前右側(cè)橫切口,沿血管鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入至椎體前,型臂X線機(jī)透視確定病變節(jié)段。對(duì)單節(jié)段者行椎間隙減壓,多節(jié)段那么行椎體次全切除減壓。減壓范圍以兩側(cè)頸長(zhǎng)肌外緣2為界,深達(dá)后縱韌帶底面,直至可見(jiàn)硬脊膜。術(shù)中采用aspar椎體牽開器以恢復(fù)頸椎椎間高度和生理曲度,完成減壓后,單純椎間隙減壓采用自體髂骨楔形植骨,安放適當(dāng)長(zhǎng)度的帶鎖鋼板。椎體次全切除那么采用長(zhǎng)條三面皮質(zhì)自體髂骨植骨后,放置適當(dāng)長(zhǎng)度的帶鎖鋼板固定。1.5術(shù)后處理常規(guī)抗炎、脫水治療5d。術(shù)后第5d離床活動(dòng)。應(yīng)用頸托保護(hù)3個(gè)月，術(shù)后3、6、9、12個(gè)月隨訪并復(fù)查頸椎X線片。2結(jié)果術(shù)后脊髓和神經(jīng)根功能改善情況：全部病例隨訪1632個(gè)月平均2

11、4個(gè)月。神經(jīng)功能改善根據(jù)JA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)20例、良4例，好轉(zhuǎn)2例、無(wú)效2例。JA評(píng)分進(jìn)步49分，平均6.5分。本組患者改善率為79%98%，平均為88.5%；術(shù)后6個(gè)月交融率為82.1%，9個(gè)月交融率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月交融率為93%。無(wú)植骨塊移位、脫出、塌陷。術(shù)后頸椎生理曲度維持良好，椎間高度未發(fā)生再喪失。無(wú)鋼板或螺釘折斷。1例前路減壓鋼板內(nèi)固定者，再次行前路鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月，病癥復(fù)發(fā)，后行頸后路37椎板切除減壓。供骨區(qū)并發(fā)癥6例，其中血腫形成1例，抽吸并加壓包扎，1周后消失，供骨區(qū)疼痛3例，部分皮膚麻木2例,典型病例見(jiàn)圖1。圖1患者，男，74歲，“跳躍型脊髓型頸椎病,202

12、2年3月行頸前路單間隙切除+椎體次全切+自體髂骨植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前頸椎RI示：3、4和5、6、6、7間盤突出，脊髓前方受壓(1a、1b)；橫切位可見(jiàn)3、4間盤明顯突出，脊髓壓迫至截面的1/31；術(shù)后12個(gè)月隨訪，頸椎正側(cè)位X線片示:植骨愈合(1d、1e)；術(shù)后12個(gè)月頸椎RI示：頸椎前凸恢復(fù)，相應(yīng)節(jié)段脊髓壓迫解除(1f、1g)3討論脊柱退變性疾病導(dǎo)致的椎管狹窄、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎以及創(chuàng)傷是脊髓壓迫較為常見(jiàn)的原因，從而導(dǎo)致脊髓型頸椎病的發(fā)生。頸椎退變最常好發(fā)于50歲以后，本組病例平均年齡也大于50歲。它通常起源于椎間盤脫水，導(dǎo)致椎間高度喪失以及椎間盤向后膨出，膨出的間盤可能鈣化，伴隨部分及鉤

13、椎關(guān)節(jié)骨贅形成、椎管狹窄。脊髓型頸椎病的病癥為運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)功能受損所致，包括手指笨拙、行走困難、平衡與共濟(jì)失調(diào)以及手足的麻木與針刺感。慢性壓迫常導(dǎo)致脊髓不可逆性損害。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.目前,尚無(wú)能解除脊髓壓迫的藥物。因此,原那么上脊髓型頸椎病一旦確診,應(yīng)及時(shí)手術(shù),以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓功能1。臨床研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病的手術(shù)療效與病程和脊髓損害程度親密相關(guān)，病程越長(zhǎng)，脊髓損害程度越重，療效越差。手術(shù)方法以頸前路為主。自1986年報(bào)告了頸椎前路帶鎖鋼板(ervialspinelkingplate,SLP)以來(lái),頸椎前路固定系統(tǒng)就廣泛地應(yīng)用于頸椎并頸椎創(chuàng)傷和腫瘤的治療,并獲得了滿意的療效

14、。但對(duì)于受累節(jié)段為“跳躍型的頸椎病患者，其病變節(jié)段呈跳躍型，且涉及范圍廣，如何選擇合理手術(shù)方法是臨床上經(jīng)常遇到的問(wèn)題。本組28例雙鋼板固定均采用SLP雙鋼板，這一方法通過(guò)保存椎體，保存多個(gè)固定點(diǎn)，允許撐開牽引、重建頸椎前凸，并通過(guò)椎間植骨的技術(shù)來(lái)維持，最后安裝動(dòng)力性鋼板來(lái)穩(wěn)定脊柱?！疤S型多節(jié)段脊髓型頸椎病所需植骨塊長(zhǎng)度較廣泛的椎體次全切除所需的長(zhǎng)度短，通過(guò)縮短交融及新骨爬行替代可能進(jìn)步植骨交融率，本組術(shù)后12個(gè)月交融率為93%。由于該方法采用選擇性椎間隙減壓，即可跳過(guò)正常的椎間隙，僅對(duì)有病變的椎間隙進(jìn)展減壓，因此可以克制廣泛椎體次全切除減壓植骨內(nèi)固定術(shù)治療跳躍型多節(jié)段頸椎病所存在的缺乏2。本

15、組病例手術(shù)有效率為92.9，優(yōu)良率為85.7，JA評(píng)分進(jìn)步49分，平均6.5分。3.1手術(shù)適應(yīng)證適用于病理壓迫位于脊髓前方的患者，包括中央型、廣基的椎間盤突出、鄰近或位于椎間盤的較大橋接骨贅，在上述情況下前路手術(shù)能對(duì)造成脊髓壓迫原因提供最直接的解決方法。它同時(shí)也能解決局限型后縱韌帶鈣化，適用于后縱韌帶骨化主要限于椎間盤區(qū)域，且為非連續(xù)型、非廣泛延伸至椎體后壁者，本組就有非連續(xù)型PLL4例。對(duì)于合并后縱韌帶骨化的病例，由于其他術(shù)式器械不能到達(dá)位于椎體后面的骨化物，而無(wú)法完全切除，只有椎體次全切除術(shù)才能到達(dá)徹底減壓的目的。本術(shù)式尤其適用于非頸椎前凸的“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病患者。后路手術(shù)通常不能

16、重建頸椎前凸，假如達(dá)不到重建頸椎前凸目的，后路手術(shù)就不能對(duì)跨越前方殘存骨贅的脊髓提供充分減壓。通過(guò)前路手術(shù)可解決這個(gè)難題，術(shù)中能撐開并重建椎間高度，矯正有彈性的后縱韌帶皺褶，同時(shí)提供多個(gè)撐開牽引點(diǎn)，較連續(xù)多個(gè)椎體次全切除能更有效地重建頸椎前凸。尤其與單個(gè)直而長(zhǎng)的植入物如腓骨相比，單間隙切除+單間隙切除椎體次全切、植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)能更好地獲得頸椎前凸的重建。間隙減壓的難點(diǎn)在于去除延伸至椎體后壁的骨贅較困難且耗時(shí)較長(zhǎng)。3.2并發(fā)癥通常與解剖過(guò)程中軟組織的損傷及神經(jīng)受損有關(guān)，另外，亦可發(fā)生遠(yuǎn)期內(nèi)固定與交融失敗。在與頸部軟組織解剖游離、牽拉等相關(guān)的損傷中，喉返神經(jīng)損傷、吞咽困難是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。B

17、arn等3統(tǒng)計(jì)了在文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)中并發(fā)癥的總體發(fā)生率如下：吞咽困難12.3%，聲嘶4.9%，單側(cè)真性聲帶損傷1.4%。大多數(shù)喉返神經(jīng)損傷為一過(guò)性的，持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，如今通常被認(rèn)為與喉內(nèi)氣管導(dǎo)管充氣球囊的壓迫有關(guān)，而不是在頸部軟組織中損傷。氣管導(dǎo)管球囊間歇反復(fù)充放氣的方法能顯著降低該并發(fā)癥的發(fā)生率，從6.8%降至1.7%。永久性聲帶麻木的發(fā)生率為0.3%4。前路術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率可高達(dá)50%67%，然而它通常為一過(guò)性的，殘存的病癥在6個(gè)月后降至4.8%，10個(gè)月時(shí)為2.3%。內(nèi)固定操作并未增加吞咽困難發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)5。值得注意的是年老的患者發(fā)生吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)增高，但是認(rèn)真檢查這些老年患者，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者在

18、術(shù)前已有亞臨床吞咽困難的征兆。為了盡量減少該并發(fā)癥的發(fā)生，建議間歇放松拉鉤。多數(shù)并發(fā)吞咽障礙的患者訴說(shuō)干硬的食物在吞咽過(guò)程中有堵塞感，此時(shí)可推薦改變飲食直到完全康復(fù)。假如吞咽障礙非常嚴(yán)重，暫時(shí)性的鼻飼飲食有助于提供充足的營(yíng)養(yǎng)。其他與前路手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥包括椎動(dòng)脈損傷及硬膜撕裂。椎動(dòng)脈損傷罕見(jiàn)，通常與血管的彈性有關(guān)，與椎間盤切除相比，椎體次全切除術(shù)更容易發(fā)生椎動(dòng)脈損傷6。硬膜撕裂同樣罕見(jiàn)，但在后縱韌帶骨化的患者，尤其骨化物涉及硬膜者，更容易發(fā)生撕裂，在這種情況下直接縫合裂口不太可能，可用闊筋膜或適宜的硬膜替代品來(lái)覆蓋缺損。與植骨及內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥包括：骨不連、頸椎前凸喪失、鋼板折斷、螺釘折斷或

19、松動(dòng)退出。本組病例未出現(xiàn)植骨內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后6個(gè)月交融率為82.1%，9個(gè)月交融率為89.3%，術(shù)后12個(gè)月交融率為93%。頸前路單間隙切除+單間隙切除椎體次全切+植骨、雙鋼板內(nèi)固定術(shù)是治療“跳躍型多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效方法，它能重建椎管容積以及椎間孔的高度，解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫；它尤其適用于伴有頸椎后凸畸形的頸椎病患者，既能前路減壓又能重建頸椎生理前凸。多點(diǎn)撐開牽引、終板準(zhǔn)備、植骨塊及內(nèi)固定使頸椎前凸更易于獲得與維持。采用較短的植骨塊可進(jìn)步植骨交融率，防止遠(yuǎn)期失敗。這種手術(shù)方法與其他方法相比，操作更困難，技術(shù)要求更高，耗時(shí)更長(zhǎng)，但已被證明對(duì)頸椎的減壓與穩(wěn)定非常有效?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1侯鐵勝,傅強(qiáng)，馬勝忠,等.脊髓型頸椎病的診斷和手術(shù)治療進(jìn)展J.中國(guó)矯形外科雜志,2022,13：932-933.2KllerH,HepfingA,FerrarisL,etal.4-and5-l