重癥危重癥手足口病臨床診療分析

1、重癥危重癥手足口病臨床診療分析重癥危重癥手足口病臨床診療分析手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病之一，多發(fā)生于5歲以下的兒童，可引起發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍。引起手足口病的腸道病毒可損害心、腦、腎等重要臟器，并發(fā)腦炎、心肺衰竭、肺水腫、肺出血等而至死亡，因此親密觀察病情變化非常重要，對預(yù)防并發(fā)癥和積極采取有效搶救措施有重大意義。筆者通過對鄭州市重癥手足口病救治中心收治的351例重癥手足口病患者的臨床資料進(jìn)展分析，并報道如下。1資料與方法1.1一般資料選取符合?手足口病預(yù)防控制指南2022版?中手足口病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1的患者共351例，年齡最小為3月，最大12歲。其中1歲25例7.12

2、%，12歲198例56.41%，23歲62例17.66%，36歲47例13.39%，612歲11例3.13%。歲的患兒共332例，占94.59%。伴有肌陣攣，或腦炎、急性緩慢性麻木等神經(jīng)系統(tǒng)病癥280例；高血壓、心動過速、高血糖等表現(xiàn)32例。確診病毒性腦炎176例，心肌損傷78例；神經(jīng)源性肺水腫9例，肺出血5例，休克2例均轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室PIU年齡3月3歲。1.2實(shí)驗(yàn)室檢查所有病例常規(guī)檢查血常規(guī)，反響蛋白RP，血培養(yǎng)血生化肝功、腎功、心肌酶，血清呼吸道病原學(xué)六項(xiàng)肺炎支原體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、EB病毒、柯薩奇病毒，免疫球蛋白測定、3、4測定，感染四項(xiàng)、乙肝六項(xiàng)、胸片、頭顱T、

3、腦電圖、心電圖等。采集咽拭、糞便標(biāo)本檢測PE腸道病毒、EV71腸道病毒71型、柯薩奇病毒16A16。1.3治療方法抗病毒：病毒唑0.1/支，南京圣和藥業(yè)，H20020634；有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；抑制胃酸分泌保護(hù)胃粘膜防止應(yīng)激性潰瘍；控制體溫，止痙對癥治療，減少氧耗，保護(hù)腦細(xì)胞；控制高血糖；注意監(jiān)測氧飽和度、血?dú)狻⑿穆屎秃粑淖兓；颊叱霈F(xiàn)如頭痛、嘔吐、精神差、易激惹、神志改變、肢體無力、四肢抖動、抽搐、急性緩慢性麻木、中樞性呼吸、瞳孔改變等神經(jīng)系統(tǒng)受累時；出現(xiàn)呼吸困難神經(jīng)源性肺水腫NPE時；患兒突然出現(xiàn)高熱、呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、吐白色或粉紅色血性泡沫樣痰，出現(xiàn)肺部

4、啰音增多，血壓短期內(nèi)明顯變化先升高后下降，胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫等重癥、危重病例時，積極限制入量4060L/kg。邊脫邊補(bǔ)，給予甘露醇山東天力藥業(yè)，H20223706降顱壓治療；必要時加用速尿20g/支，常州亞邦制藥，H20226317、白蛋白10g/支，貴州中泰生物科技，S20220005。及早靜脈注射免疫球蛋白2.5g/支，同路生物制藥，S20223139抑制炎癥介質(zhì)釋放。合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，如甲強(qiáng)龍0.125/支，湖北制藥，H42021216沖擊治療，因?yàn)榧に丶瓤山档头蚊?xì)血管通透性，減輕肺水腫，也可有效防治腦水腫，阻斷肺水腫、腦水腫的惡性循環(huán)等綜合治療。同時注意保持呼吸道通暢，予

5、高流量吸氧，及時氣管插管或氣管切開，必要時采用呼吸機(jī)輔助通氣。論文聯(lián)盟.Ll.1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS10.0對樣本率進(jìn)展x2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果重癥、危重癥患兒血常規(guī)及RP、血糖均明顯增高者190例占54.13%；血培養(yǎng)均無細(xì)菌生長。2.2病原學(xué)檢查結(jié)果呼吸道合胞病毒例56例占16.18%、腺病毒0例、副流感病毒0例、EB病毒5例占16.18%、柯薩奇病毒12例占16.18%。2.3兩種標(biāo)本檢測結(jié)果比擬鄭州市疾病預(yù)防控制中心采用咽拭、糞便檢測PE、EV71、A16，兩種標(biāo)本檢測陽性率比擬，差異無統(tǒng)計學(xué)意義P0.05。見表1。2.4影像學(xué)

6、檢查結(jié)果胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，局部病例以單側(cè)為著，快速進(jìn)展為雙側(cè)大片陰影。磁共振：以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。腦電圖：局部病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘尖慢波。心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過緩，ST-T改變。2.5轉(zhuǎn)歸采用綜合治療措施治愈率為99%，死亡率為1%。危重患兒遺留后遺癥：肌力減低、一側(cè)或雙側(cè)肢體癱瘓5例；植物人1例。3討論引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，較常見：柯薩奇病毒A組：16、4、5、9、10型，B組：2、5型，腸道病毒71型EV71。近年EV71為主，陽性率52.99%，xA16陽性率僅6.27%，有研究2-3認(rèn)為EV71

7、與xA16所致手足口病在臨床病癥上難以區(qū)別。但EV71不僅引起手足口病，而且可引起嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如腦膜炎、腦炎、急性緩慢性癱瘓等4；而xA16可能就是單純的手足口皰疹。351例重癥患兒的臨床特點(diǎn)是多發(fā)生于5歲以下患兒97.65%，病情重且進(jìn)展快，75.81%重癥病例出現(xiàn)于發(fā)病第24天5。90%肺水腫患兒年齡小于5歲，1歲以下嬰兒發(fā)病率最高6。危重癥患者一般會出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫、神經(jīng)系統(tǒng)受累、心肺衰竭等階段。神經(jīng)源性肺水腫NPE起病急，治療困難，病死率高60%100%，其臨床過程和表現(xiàn)類似于急性呼吸窘迫綜合征ARDS。NPE確切的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。推測EV71可能首先破壞腦干組織特

8、定的具調(diào)節(jié)功能的構(gòu)造，引起自主神經(jīng)功能的紊亂，最終導(dǎo)致肺水腫。另有研究說明，高血糖、白細(xì)胞升高和急性緩和性癱瘓共同構(gòu)成了神經(jīng)源性肺水腫的高危因素，但其機(jī)制尚不清楚7。公認(rèn)的有沖擊傷blastthery和浸透缺陷理論pereabilitydefetthery，但目前普遍為NPE是這兩種損傷共同作用的結(jié)果。NPE還為神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的肺部感染提供了一個易感環(huán)境，直接導(dǎo)致肺內(nèi)氧彌散障礙，繼而引起嚴(yán)重的低氧血癥并加重腦的繼發(fā)性損傷，成為影響患兒預(yù)后和導(dǎo)致患兒死亡的重要并發(fā)癥之一。臨床治療中發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用人免疫球蛋白IVIG，可緩解病癥及縮短病程，提示該病具有病毒血癥及急性炎癥反響綜合征機(jī)制參與8。研究證實(shí)

9、人免疫球蛋白可增加機(jī)體免疫力，有補(bǔ)充抗體和免疫調(diào)節(jié)作用，增加吞噬細(xì)胞殺菌才能，抑制炎癥介質(zhì)釋放，具有較強(qiáng)的抗菌及抗病毒作用，對于緩解病毒性腦炎顱高壓病癥，減輕腦本質(zhì)損傷、減輕全身多器官功能障礙的發(fā)生率和縮短病程具有確切療效9。EV71病毒感染并發(fā)的NPE并不一定可以致死，而是有可能使存活者嚴(yán)重致殘10。危重癥患者主要觀察患兒的體溫、心率、脈搏、呼吸和血壓。特別注意患兒有無煩躁、肢體抖動、面色發(fā)灰、呼吸急促、頭痛、昏睡、惡心、嘔吐和腦膜刺激征等病癥。手足口病患兒一怕患兒精神差、嗜睡；二怕患兒呼吸、心率明顯增快；三怕患兒持續(xù)高熱不退，具有以上特征的患者有可能在短期內(nèi)開展為危重病例，應(yīng)親密觀察病情變化。一旦開展為危重癥，積極限制液體入量，穩(wěn)定血壓平均動脈壓AP在65Hg以上；控制體溫，鎮(zhèn)靜；積極穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，盡力阻斷交感亢進(jìn)、肺心損害期向交感衰竭休克期進(jìn)展。一旦進(jìn)入交感衰竭休克期，死亡率高，此時要積極給予擴(kuò)容，擴(kuò)容量不超過40L/h，先晶體后膠體，邊補(bǔ)邊脫