江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012版)患者安全部分解讀課件

1、江蘇省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012版）患者安全部分解讀南通大學(xué)附屬醫(yī)院仇永貴一、患者安全目標(biāo)部分概述二、我省細(xì)則與原衛(wèi)生部細(xì)則的變化三、患者安全部分的理解與執(zhí)行四、做好患者安全部分的基礎(chǔ)管理一、患者安全目標(biāo)部分概述源自WHO與中國醫(yī)院協(xié)會(huì)的專項(xiàng)活動(dòng)體現(xiàn)了PDCA循環(huán)理念實(shí)行了患者安全的精細(xì)化信息化管理其他章節(jié)也體現(xiàn)患者安全這一主線屬于周期性評(píng)審和不定期評(píng)審的內(nèi)容評(píng)審程序周期性評(píng)審方法 醫(yī)院的書面評(píng)價(jià) 醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 現(xiàn)場評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià)不定期重點(diǎn)評(píng)價(jià)的內(nèi)容與辦法由省衛(wèi)生廳規(guī)定醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)住院病案首頁信息相關(guān)內(nèi)容日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版

2、）相關(guān)內(nèi)容三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）住院死亡類指標(biāo)重返類指標(biāo)醫(yī)院感染類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥指標(biāo)醫(yī)院運(yùn)行管理類指標(biāo)患者安全類指標(biāo)住院患者壓瘡發(fā)生率 新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率 陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)傷發(fā)生率輸血輸液反應(yīng)發(fā)生率 手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用。 麻醉 ：按每季、每年，統(tǒng)計(jì)每類麻醉總例

3、數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Steward 蘇醒評(píng)分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件等監(jiān)測指標(biāo)，了解麻醉診療質(zhì)量的總體情況。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo) 1 住院患者壓瘡發(fā)生率及嚴(yán)重程度 2醫(yī)院內(nèi)跌倒墜床發(fā)生率及傷害嚴(yán)重程度 3擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率 4產(chǎn)傷發(fā)生率5因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率 6輸血/輸液反應(yīng)發(fā)生率 7手術(shù)過程中異物遺留發(fā)生率 8醫(yī)源性氣胸發(fā)生率 9醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率 現(xiàn)場評(píng)價(jià)方法體現(xiàn)追蹤檢查法理念 個(gè)案追蹤 系統(tǒng)追蹤采取查閱資料、訪談醫(yī)院

4、員工和患者、現(xiàn)場查看、抽考醫(yī)院員工等形式二、省細(xì)則與原衛(wèi)生部細(xì)則變化6、在“有效降低醫(yī)療質(zhì)量安全事件漏報(bào)率”中增加“漏報(bào)率10%，不得漏報(bào)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件”。 7、將“嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定”修改為 “嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量安全事件”。 8、將“定期分析安全信息”后增加 “定期分析安全信息，每季度不少于一次。”。 9、在“應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。”后增加“每年提供四個(gè)以上的改進(jìn)的制度、新制度或成功案例?！薄Ｈ?、患者安全部分的理解與執(zhí)行分10節(jié)、25

5、條、26款，含4個(gè)核心條款部門、科室協(xié)作工作，通盤考慮理性看待能取得的C、B、A數(shù)量明確醫(yī)院今后努力的方向十大患者安全目標(biāo)（一）、提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的準(zhǔn)確性（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作（三）、做好手術(shù)安全工作（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染（五）、做好用藥安全工作（六）、履行臨床危急值報(bào)告制度（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（九）、正確處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件（十）、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全工作（一）、提高醫(yī)務(wù)人員識(shí)別患者身份的準(zhǔn)確性1、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理2、執(zhí)行診療活動(dòng)中的查對(duì)制度3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者1

6、、實(shí)行就診患者唯一標(biāo)識(shí)的管理C 級(jí)：對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施B級(jí)：對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。A級(jí)：對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門(急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室)使用條碼管理。3、加強(qiáng)特殊患者及交接流程的識(shí)別管理C級(jí)： 1、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識(shí)不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3、對(duì)無法進(jìn)行患

7、者身份確認(rèn)的無名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4、對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。B級(jí)： 科室有轉(zhuǎn)科交接登記。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4、應(yīng)用腕帶標(biāo)識(shí)識(shí)別患者C級(jí)：對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生兒科(室)、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。B級(jí)：對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)

8、別患者身份。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作 1、規(guī)范執(zhí)行緊急搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑制度C級(jí)： 有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)： 醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。（二）、做好特殊情況下的接口銜接工作2、做好危急值報(bào)告與接受銜接工作C級(jí)： 1、有臨床危急值報(bào)

9、告制度及流程。包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果等報(bào)告的范圍。2、接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4、相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查(驗(yàn))科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。A級(jí)：危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。理解與執(zhí)行與患者安全目標(biāo)（六）危急值管理結(jié)合起來。按照護(hù)士條例制定口頭醫(yī)囑制度與流程并執(zhí)行。要有工作記錄

10、、檢查考核改進(jìn)記錄。（三）、做好手術(shù)安全工作1、落實(shí)擇期手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作2、建立手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度3、執(zhí)行手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度1、落實(shí)擇期手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備工作C級(jí)：有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率100。2、建立手術(shù)部位標(biāo)識(shí)制度C級(jí)： 1、有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。2、對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。3、對(duì)標(biāo)記方法、

11、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。4、患者送達(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)： 涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率1 00。理解與執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)患者安全核查是2009年2月中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)文和2010年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)手術(shù)安全核查制度的通知提出要求的，屬于一項(xiàng)新工作，需要院部督導(dǎo)。醫(yī)院要有手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、手術(shù)患者安全核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染完善手衛(wèi)生設(shè)施C級(jí)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷

12、。B級(jí)：職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95。（四）、做好手衛(wèi)生以降低醫(yī)院感染規(guī)范手衛(wèi)生的操作C級(jí)： 1對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。 2有手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)的宣教、圖示。 3手術(shù)室、新生兒室等重點(diǎn)科室，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達(dá)1 00 。B級(jí)：1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 2醫(yī)務(wù)人員洗手正確率9 0。A級(jí)：不斷提高洗手正確率，洗手正確率9 5。理解與執(zhí)行與第四章醫(yī)院感染管理一節(jié)中相關(guān)內(nèi)容類似，可合起來一起做。加大手衛(wèi)生設(shè)施的投入和管理，注意每人、每床日手消毒液及

13、皂液消耗量。反復(fù)檢查，改變醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生習(xí)慣，努力達(dá)到依從性100%。（五）、做好用藥安全工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度2、甄別易混淆的藥品3、做好醫(yī)囑的核對(duì)和用藥安全監(jiān)測工作1、執(zhí)行特殊藥品的使用與管理制度C級(jí)：嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的使用管理制度。有麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定。相關(guān)員工知曉管理要求，并遵循。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒

14、化學(xué)品等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的相關(guān)規(guī)定，符合率100%。2、甄別易混淆的藥品C級(jí)：對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能。B級(jí)：職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100。3、做好醫(yī)囑的核對(duì)和用藥安全監(jiān)測工作C級(jí)：所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，

15、應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方)時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對(duì)程序90。B級(jí)：建立藥品安全性監(jiān)測制度，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。臨床藥師為醫(yī)護(hù)人員、患者提供合理用藥的知識(shí)，做好藥物信息及藥物不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)：正確執(zhí)行核對(duì)程序達(dá)到100。（六）、履行臨床危急值報(bào)告制度制定和完善制度C級(jí)：有臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。醫(yī)技部門(含臨床實(shí)驗(yàn)室、病理、醫(yī)學(xué)影像部門、電生理檢查與

16、內(nèi)窺鏡、血藥濃度監(jiān)測等)有“危急值”項(xiàng)目表。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。B級(jí)：根據(jù)臨床需要和實(shí)踐總結(jié)，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項(xiàng)目表。A級(jí)：職能部門定期(每年至少一次)對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估。（六）、履行臨床危急值報(bào)告制度 執(zhí)行制度屬核心條款C級(jí)：醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。B級(jí)：信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通

17、過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有語音或醒目的文字提示。A級(jí)：網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處置及時(shí)、有效。職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。理解與執(zhí)行與患者安全目標(biāo)（二）的接口管理相銜接。進(jìn)行危急值的科室要全面，如病理科。報(bào)告和接受科室記錄要互相銜接。信息科要提供危急值警示提醒功能。（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度C級(jí)： 1、有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2、對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3、主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間

18、及地面防滑。4、對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。5、相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序。B級(jí)：有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率9 0。A級(jí)：高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率1 00。（七）、防范患者次生意外傷害事件的發(fā)生防范措施C級(jí)： 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。B級(jí)：患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率95。A級(jí)：根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施

19、，保障患者安全。理解與執(zhí)行患者次生意外傷害事件是指患者自身疾病外因病情（變化或進(jìn)展）、治療（如麻醉、用藥）、醫(yī)院環(huán)境等原因給患者造成自身疾病以外的其他意外傷害事件，如跌倒、墜床、燙傷等。要做好評(píng)估、報(bào)告、再評(píng)估、數(shù)據(jù)收集與分析等工作。（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生1、 制定和執(zhí)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與防范制度C級(jí)：有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。高危患者入院時(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90。B級(jí)：職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。A級(jí)：持續(xù)改進(jìn)有成效。高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100。（八）、防范與減少患者壓瘡發(fā)生2、杜絕非預(yù)期壓瘡事件C

20、級(jí)： 有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。B級(jí)： 職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A級(jí)： 落實(shí)預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。（九）、正確處理醫(yī)療質(zhì)量安全事件1、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件基礎(chǔ)管理2、 建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件3、 應(yīng)用安全信息改進(jìn)工作1、 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全事件基礎(chǔ)管理屬核心條款C級(jí)：有醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程。有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件。每百張床位年報(bào)告1 0件。醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100。B級(jí)：有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全(不良)事件。有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)

21、上報(bào)醫(yī)療安全(不良)事件。對(duì)醫(yī)療安全(不良)事件有分析，采取防范措施。每百張床位年報(bào)告15件。A級(jí)：建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張床位年報(bào)告2 0件。持續(xù)改進(jìn)安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率，漏報(bào)率10%，不得漏報(bào)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件。2、 建立鼓勵(lì)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件C級(jí)： (1)、建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。(2)、對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。(3)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定的規(guī)定，及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量安全事件及可疑的醫(yī)療質(zhì)量安全事件。B級(jí)：激勵(lì)措施有效執(zhí)行。使用衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告。A級(jí)：醫(yī)院醫(yī)療安全(不良)事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。3、 應(yīng)用安全信息改進(jìn)工作C級(jí)：定期分析安全信息，每季度不少于一次。醫(yī)院要有醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度。（依據(jù)：參照醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法）對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。B級(jí)：利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。對(duì)重大、特大醫(yī)療質(zhì)量安全事件責(zé)任人、科室負(fù)責(zé)人要進(jìn)行告誡談話。（依據(jù)：參照醫(yī)療質(zhì)量安全告誡談話制度暫行辦法）對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估。A級(jí)：應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范，每年提