優(yōu)質服務評價細則解讀15-84-16

1、優(yōu)質護理服務評價細則實際操作解讀內容提要學習細則，把握標準切合實際，目標落地名 稱項 目基本要求評價要點評價檔次1.醫(yī)院重視和支持 護理工作 7745四檔：A檔、B檔、C檔、D檔2.實施科學的護理管理 68453.改善臨床護理服務 25314.持續(xù)改進護理質量 41478合 計1934199優(yōu)質護理服務評價細則（2014版）分布概況 評價結果的表達優(yōu)秀良好合格不合格達標率90%達標率80%達標率60%達標率60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行僅或全無等級醫(yī)院評審條款固定模式和框架C1制度、標準、規(guī)范C2強調

2、制度中的重點工作C3強調培訓、知曉、熟悉C4質控數(shù)量上的指標要求B1督導、檢查、分析、總結B2有措施和方案并落實（臨時性規(guī)定）A 持續(xù)改進有成效 基本要求 評價要點11領導重視 醫(yī)院將優(yōu)質護理服務工作作為“一把手”工程，成立專門組織機構，制定切實可行的方案，明確各部門職責分工，實施目標管理【】1有在院長(或副院長)領導下的優(yōu)質護理服務領導小組，制定切實可行方案。定期專題研究優(yōu)質護理服務存在問題，制定可行措施，實施目標管理2、有護理工作中長期規(guī)劃和年度計劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護理發(fā)展方向一致；規(guī)劃中體現(xiàn)優(yōu)質護理服務特別是落實責任制整體護理和實施護理崗位管理的目標、規(guī)劃；有年度計劃、具體實施方案3.

3、相關人員知曉規(guī)劃、計劃、方案的主要內容【】符合“C”，并1有措施保障落實優(yōu)質護理、實施責任制整體護理和護理崗位管理、實現(xiàn)護理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計劃并有總結2.醫(yī)院各有關部門分工明確，支持措施有力【】符合“B”，并1.有對規(guī)劃、計劃、方案落實情況的追蹤分析，持續(xù)改進護理工作。2.優(yōu)質護理覆蓋100%的病房，并在門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質護理服務1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、1實地查看優(yōu)質護理服務的開展落實情況；訪談分管院長優(yōu)質護理工作的開展情況，存在問題分析，對策，解決進度；護士長以上護理管理者知曉優(yōu)質護理服務的相關內容；查閱規(guī)劃、計劃、方案、總結，落實情況的檢查考

4、核、追蹤分析和改進措施 基本要求 評價要點1-2 護士數(shù)量 護士人力資源配備與醫(yī)院功能、任務及規(guī)模一致，滿足護理工作需求【】1.護士人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務及規(guī)模一致(1)臨床護理崗位的護士數(shù)量占護士總數(shù)90(2)醫(yī)院病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.4：1(3)ICU護士與實際床位之比不低于2.53：1(4)手術室護士與開放手術間之比不低于3：1【】符合“C”，并1.基于護理工作量配置護士，滿足護理工作需求2.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.5：1(床位使用率93)3.病房護士總數(shù)與實際開放床位比不低于0.6：1(床位使用率96，平均住院日小于10天)4.合理配置護理員，護理

5、員持證上崗，數(shù)量、培訓、管理符合有關規(guī)定【】符合“B”，并1.能夠依據(jù)專業(yè)特點和崗位需求，合理配置護理人力資源，效果良好1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、2實地查看護士配置比例是否符合要求；查看技術要求高、風險較大、工作量大的科室，實際護士人力配置是否符合要求；科室各班次的責任護士結構和數(shù)量是否搭配合理、科學； 訪談護士對科室護士人力配置是否了解；查閱護士花名冊，是否數(shù)量配備合理；查看護理員上崗證和培訓記錄 基本要求 評價要點1-3 人文環(huán)境 醫(yī)院重視人文環(huán)境建設，對護士實施“人文關懷”, 護士能夠獲得與其從事的護理工作相適應的衛(wèi)生防護與醫(yī)療保健服務【】1.護士有良好的工作環(huán)境2.有

6、護士相應崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務的相關規(guī)定【】符合“C”，并1.上述制度和規(guī)定得到落實【】符合“B”，并1.護士對工作環(huán)境滿意2.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、3實地查看護士工作環(huán)境，職業(yè)防護與醫(yī)療保健措施；訪談護士，了解醫(yī)院為護士提供防護、醫(yī)療保健措施的落實情況；查閱相關制度、規(guī)范 基本要求 評價要點1-4 儀器設備 護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態(tài)，有保障制度、流程、預案【】1.護理工作所需的必備儀器、設備等落實到位，處于完好狀態(tài)2.有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程3.護士知曉使用制度與操作

7、規(guī)程的主要內容【】符合“C”，并1.護士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護儀、除顫儀、吸引器等常用儀器和搶救設備2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施【】符合“B”，并1.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進2.儀器、設備意外情況的處理及措施符合處理預案的要求1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、4實地查看各科護理工作所需的儀器設備配備情況,醫(yī)院醫(yī)工科對臨床護士正確使用儀器設備的培訓記錄和定期維護記錄；查看護士日常儀器設備維護記錄和操作正確性；有應急預案演練記錄或儀器設備故障處理流程 基本要求 評價要點1-5 后勤保障 后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支

8、持和保障力度，形成全院工作服務于臨床的格局【】1.有后勤部門和輔助科室加大對護理工作的支持和保障的制度及落實情況【】符合“C”，并1.病房每床單元設備應符合醫(yī)療機構基本標準要求,后勤服務到病區(qū)，保證物資供應和設施完好2.設備科定期下臨床保養(yǎng)、維修設備3.藥劑科主動為住院病人單劑量擺藥，送藥到病房4.醫(yī)學影像科、消毒供應室、營養(yǎng)部等部門能主動為臨床服務【】符合“B”，并1.對上述制度落實情況有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、5實地查看實地查看后勤部門和輔助科室為臨床提供服務的相關制度等情況；訪談病區(qū)護士，了解后勤部門、輔助科室服務臨床的及時性和有效性；訪談患

9、者對給藥服務和飲食服務的滿意度 基本要求 評價要點1-6 信息系統(tǒng) 院信息系統(tǒng)能夠為臨床護理服務提供支持【】1.有臨床信息系統(tǒng)，建立基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺2.建立基于醫(yī)院信息平臺的護士工作站，包括醫(yī)囑處理、護理評估和護理記錄等系統(tǒng)，能滿足臨床護理需求【】符合“C”，并1.有門診預約掛號系統(tǒng)2.有護理質量管理、護理不良事件管理、排班等護理管理系統(tǒng)【】符合“B”，并1.信息系統(tǒng)符合基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺建設技術解決方案有關要求，符合國家醫(yī)療管理相關管理規(guī)范和技術規(guī)范2.信息系統(tǒng)不斷完善，滿足臨床護理和服務需求1、醫(yī)院高度重視和支持護理工作評價方法-1、6實地查看信息系統(tǒng)的使用情況；訪談護士

10、，了解信息系統(tǒng)使用是否便捷、安全、有效 基本要求 評價要點1-7 護士薪酬 有全院護士的薪酬、待遇、保險等制度，落實同工同酬，護士對本職工作滿意度較高 【】1.有聘用護士薪酬、待遇、保險的相關制度、規(guī)定，并符合國家有關規(guī)定2.有保障護士實行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險(醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險)的制度3.聘用護士知曉相關制度、規(guī)定4.護士每年離職率10【】符合“C”，并1.落實不同用工形式的護士同工同酬、同等福利待遇、社會保險等2.對臨床護理崗位護士在獎金、晉升等方面有激勵措施【】符合“B”，并1.定期開展護士滿意度調查，護士對本職工作滿意度較高2.護士每年離職率51、醫(yī)院高度重視和支

11、持護理工作評價方法-1、7實地查看醫(yī)院薪酬、同工同酬落實情況；查閱人事處、財務處、護理部、科室護士薪酬的相關制度和記錄，護士離職率，護士滿意度調查等相關資料；訪談護士對本職工作是否滿意 基本要求 評價要點2-1 組織體系 建立扁平化的護理管理組織體系,明確并落實護理管理職責【】1.根據(jù)護士條例和醫(yī)院功能任務，實行扁平化的護理管理組織體系2.各級護理管理崗位有崗位說明，職責明確【】符合“C”，并1.護理管理組織體系完善，有效運行2.各層級護理管理者認真落實崗位職責，有考核3.護理部主任具有高級專業(yè)技術職稱，組織協(xié)調能力強，熟悉相關標準、規(guī)章制度，有較強的臨床工作和教學、科研能力4.各護士長具有中

12、級專業(yè)技術職稱【】符合“B”，并1.優(yōu)質護理服務管理體系有效運行2.實施科學護理管理評價方法-2、1實地查看病人陪檢、治療飲食、標本送檢、藥品物品送病區(qū)等落實情況，以評判其協(xié)調機制的有效性；查閱護理管理相關資料（護理管理組織構架圖等）訪談各級護理管理人員，崗位職責是否明確；臨床護士對護理管理的滿意度 基本要求 評價要點2-2 相關制度 根據(jù)責任制整體護理要求,健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范和標準，并有效落實【】1.健全并定期更新護理管理制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范和標準等2.有培訓計劃，定期開展培訓【】符合“C”，并1.公示相關制度、護理常規(guī)、服務規(guī)范和標準等，并能有效落實【】符合

13、“B”，并1.對培訓后的制度等的執(zhí)行效果，有追蹤與評價，有持續(xù)改進2.實施科學護理管理評價方法-2、2實地查看護理相關制度等如何落實、追蹤、改進；查閱護理相關制度、規(guī)范及標準的培訓記錄 基本要求 評價要點2-3 科學設崗 照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位，明確崗位職責和任職條件【】1.按照科學管理、按需設崗、保障患者安全和臨床護理質量的原則合理設置護理崗位2.根據(jù)崗位職責，結合工作性質、工作任務、責任輕重和技術難度等要素，明確崗位所需護士的任職條件3.相關人員知曉本部門、本崗位的職責和任職條件【】符合“C”，并1.護士的經驗能力、技術水平、學歷、專業(yè)技術職

14、稱應當與崗位的任職條件相匹配【】符合“B”，并1.對護士崗位管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進有成效2.實施科學護理管理評價方法-2、3實地查看各崗位護士工作情況是否符合崗位工作標準；訪談護士崗位職責和任職條件；查閱醫(yī)院護理崗位名錄，各崗位說明書 基本要求 評價要點2-4 護士調配2-4-1 對護理人力資源實行彈性調配，動態(tài)管理【】1.有為實行護理人力資源彈性調配的人員儲備2.有以患者為中心保障實施人力資源彈性調配的實施方案【】符合“C”，并1.根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實施人力資源彈性調配【】符合“B”，并1.護士由護理部門統(tǒng)一調配，效果良好2.科室排班能結

15、合任務工作量、患者病情需要等，并兼顧護士需求。2.實施科學護理管理評價方法-2、4、1實地查看各病區(qū)護士長排班，病房護士數(shù)量和結構是否合理，是否以患者為中心實施人力資源彈性調配；訪談護士長其結合本專科特點、護士結構和數(shù)量、患者病情排班的思路，中長期、短期和特殊情況下的排班具體做法；查閱護理人力資源相關資料 基本要求 評價要點2-4 護士調配2-4-2 有各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定，有執(zhí)行方案【】1.各級護理管理部門有緊急護理人力資源調配的規(guī)定、有執(zhí)行方案2.相關護理管理人員知曉緊急護理人力資源調配規(guī)定的主要內容與流程【】符合“C”，并1.有護士儲備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調配

16、使用2.對儲備人員有培訓、考核【】符合“B”，并1.有緊急情況下人力資源調配演練，持續(xù)改進2.實施科學護理管理評價方法-2、4、2實地查看根據(jù)儲備人員名單，隨機抽取，根據(jù)培訓要點或技術項目，考核其業(yè)務能力；訪談護士對護理應急調配的了解，設計一個緊急事件情境，請護士長回答如何申請人力支援的流程；查閱相關規(guī)定和方案，包括節(jié)假日、突發(fā)事件、科室之間支援等；儲備人員資質設定、儲備人員的數(shù)量和名單、培訓考核記錄 基本要求 評價要點2-5 培訓與考核2-5-1 根據(jù)要求實施護士崗位培訓及?？谱o士培訓【】1.醫(yī)院有各級護士和?？谱o士培訓的方案或計劃2.有護士在職繼續(xù)教育培訓與考評制度3.有具體的培訓安排、培

17、訓模塊內容、經費保障和相關規(guī)定【】符合“C”，并1.培訓與考評結合臨床需求，注重實效，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同崗位護士的特點，并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤2.有培訓的實施記錄【】符合“B”，并1.護士有較強的臨床實際工作能力2.護士觀察病情、操作技能及交流能力能達到責任護士的要求2.實施科學護理管理評價方法-2、5、1實地查看護士培訓與臨床需要的結合程度，護士的實際工作能力和護士長的管理能力；訪談護士接受培訓的情況；查閱護理部護士崗位培訓的制度、培訓內容、考核記錄等，科室培訓記錄及護理部常規(guī)培訓經費的預算和開支表 基本要求 評價要點2-5 培訓與考核2-5-2 培養(yǎng)專科護士，能夠體現(xiàn)?？铺厣嬲l(fā)

18、揮?？谱o士作用?！尽?.根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的?？谱o士2.醫(yī)院有?？谱o士培養(yǎng)使用制度3.有開展?？谱o士日常訓練所需的師資、設備設施等資源保障4.按照專科護士培訓要求，有本院專科護士培訓方案和培養(yǎng)計劃【】符合“C”，并1.根據(jù)臨床需要，恰當培養(yǎng)和使用?？谱o理人才2.有培訓效果的追蹤和評價機制【】符合“B”，并1.根據(jù)評價結果，持續(xù)改進培訓工作，效果良好2.實施科學護理管理評價方法-2、5、2實地查看實地查看日常訓練相關設施、培訓內容、結合臨床，看專科護理人才的培養(yǎng)和使用情況，考察護士業(yè)務能力和護理效果；訪談相關科室人員培訓情況；查閱護理部專科護士培養(yǎng)規(guī)劃及使用制度，包括專科類別、數(shù)量

19、、使用相關政策等 基本要求 評價要點2-6 調動積極性 建立基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的科學績效考核和分配制度，調動護士積極性【】1.有基于護理工作量、質量、難度、風險度、技術要求、患者滿意度等要素的績效考核方案2.績效考核方案制定應充分征求護士意見【】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護士查詢，知曉率802.績效考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合【】符合“B”，并1.績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性；每個班次夜班費50元2.實施科學護理管理評價方法-2、6實地查看實地實地查看績效考核的落實情況；訪談護士對績效考

20、核的知曉情況；查閱護理部、科室兩級護士績效考核相關資料 基本要求 評價要點3-1 落實責任制整體護理3-1-1 實施“以患者為中心”的責任制整體護理，護士分管患者，在正確評估患者的前提下,知曉并掌握患者病情變化及護理重點，為患者提供專業(yè)、規(guī)范的護理服務 【】1.根據(jù)“以患者為中心”的責任制整體護理模式，制定實施方案2.每位護士平均負責患者人數(shù)8人【】符合“C”，并1.護士掌握相關知識，并結合患者個性化實際情況實施“以患者為中心”的護理，并能幫助患者及其家屬了解患者病情及護理的重點內容2.科室對落實情況進行定期檢查，對存在問題有改進措施3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在的問題

21、，及時反饋，并提整改建議【】符合“B”，并1.熟練評估患者需求，采取針對性的護理措施2.對各科室落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進3.改善臨床護理服務評價方法-3、1、1實地查看責任制整體護理的落實及持續(xù)改進情況；所管患者的護理措施落實情況，是否符合整體護理需求，根據(jù)需求提供專業(yè)照顧、健康指導；責任護士平均分管患者人數(shù)是否多于8人；訪談相關管理人員指導與改進的機制；查閱檢查資料 基本要求 評價要點3-1 落實責任制整體護理3-1-2 為患者提供心理與健康指導服務，出院指導【】1.有符合專業(yè)特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用2.護士知曉主要內容3.通過多種方式將上述內

22、容傳遞給患者【】符合“C”，并1.對指導內容及時更新2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導內容和方式3.對指導效果進行分析評價，有記錄【】符合“B”，并1.指導效果良好3.改善臨床護理服務評價方法-3、1、2實地查看責任護士是否落實心理護理和健康指導，指導符合患者個性化需求；治療飲食由醫(yī)院統(tǒng)一配制，護士了解所管患者飲食要求并指導；指導方式多樣，資料方便使用；訪談護士對指導內容的掌握情況；查閱相關資料 基本要求 評價要點3-1 落實責任制整體護理3-1-3 注重護理專業(yè)內涵建設，加強團隊合作和患者溝通，促進患者盡早康復【】1.根據(jù)臨床護理實踐指南（2011版）等文件要求，護士能夠正確、規(guī)范實施治療、

23、密切觀察、評估患者病情和專業(yè)照顧等職責2.護士在履行上述職責過程中，能夠體現(xiàn)護理專業(yè)內涵和專業(yè)價值【】符合“C”，并1.形成“以患者為中心”的合作團隊，共同圍繞患者病情，完成治療計劃、康復促進、健康指導等服務2.及時詢問患者，加強與患者交流【】符合“B”，并1.護理職責落實到位，促進患者康復加速，盡快恢復健康3.改善臨床護理服務評價方法-3、1、3實地查看護士是否能夠正確、規(guī)范履行護理職責，并落實到位。查看有關數(shù)據(jù)分析，是否形成“以患者為中心”的團隊合作模式。訪談患者與責任護士溝通交流情況 基本要求 評價要點3-1 落實責任制整體護理3-1-4 深化優(yōu)質護理服務模式【】1.在病房開展優(yōu)質護理服

24、務的基礎上，在門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質護理服務，提升患者滿意度1.在病房開展優(yōu)質護理服務的基礎上，在門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質護理服務，提升患者滿意度【】符合“C”，并1.出院患者通過電話隨訪等形式能夠獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務【】符合“B”，并1.積極開展延伸護理服務，對提升醫(yī)院運行效率，降低醫(yī)療費用發(fā)揮作3.改善臨床護理服務評價方法-3、1、4實地查看門（急）診、手術室等部門開展優(yōu)質護理情況，訪談患者感受。電話訪談出院患者是否獲得健康教育、慢病管理及用藥指導等服務。實地查看醫(yī)院是否開展延伸護理服務，查閱相關數(shù)據(jù)資料體現(xiàn)延伸護理服務發(fā)揮的作用 基本要求 評價要點3-

25、2 滿意度評價 病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者?；颊邔ψo理服務滿意；醫(yī)師對護士工作配合滿意【】1.病房管理有序，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者，全面落實優(yōu)質護理服務措施2.有優(yōu)質護理服務的目標和內涵，相關管理人員知曉率80，護士知曉率100【】符合“C”，并1.根據(jù)各專業(yè)特點，有細化、量化的優(yōu)質護理服務目標和落實措施2.開展?jié)M意度調查、電話隨訪工作3.定期聽取患者及醫(yī)護人員等多方意見和建議，持續(xù)改進優(yōu)質護理服務【】符合“B”，并1.優(yōu)質護理服務措施落實有效，效果明顯2.患者與其他醫(yī)務人員滿意度高3.市級以上組織的第三方患者滿意度90%以上3.改善臨床護理服務評價方法-

26、3、2實地查看實地查看護理措施是否具有?？铺攸c，是否符合病人個性化的實際需求，是否開展出院病人電話隨訪及其記錄，查看本病區(qū)每月隨訪比例不低于30%；訪談護士長或護士責任制整體護理模式內涵，小組制分工等相關內容；隨機詢問醫(yī)師對優(yōu)質護理的看法及對護士的滿意度；查閱醫(yī)院優(yōu)質護理相關資料；3年內市級以上第三方患者滿意度測評結果 基本要求 評價要點4-1 管理組織4-1-1 有健全的護理質控體系，人員職責明確，實行目標管理【】1.有全院護理質量控制目標及各項護理質量標準并實施2.相關人員知曉上述內容并履行職責【】符合“C”，并1.護士長負責落實本科室護理管理目標及并按標準實施護理管理2.主管部門對科室護

27、理管理目標、護理質量有定期的檢查、評價、分析、反饋，有整改措施【】符合“B”，并1對護理管理目標及各項護理標準落實情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、1、1實地查看護士對護理質量標準的執(zhí)行情況；訪談護理管理人員對質控實施情況的了解；質控護士所在科室質控重點，每周如何落實、追蹤、改進；查閱臨床護理質量控制的相關標準及資料 基本要求 評價要點4-1 管理組織4-1-2 有護理質量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施【】1.在醫(yī)院質量與安全管理委員會下設護理質量與安全管理組織，人員構成合理、職責明確2.有年度護理質量與安全工作計劃【】符合“C”，并1.護理質量與安全管理

28、委員會定期召開會議2.護理質量與安全工作計劃落實到位3.設專職人員負責護理質量與安全管理，有考核記錄【】符合“B”，并1.對各科室質量與安全措施落實的成效有評價與再改進的具體措施4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、1、2實地查看科室質量與安全措施落實情況；訪談質量安全委員會成員，了解質控思路及管理措施；查閱相關資料 基本要求 評價要點4-1 管理組織4-1-3 定期監(jiān)測護理質量相關指標，對數(shù)據(jù)有分析并整改【】1.定期監(jiān)測醫(yī)院內跌倒、墜床、壓瘡、擇期手術并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、人工氣道意外拔出)的質量監(jiān)控指標【】符合“C”，并1.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實【】符合“B”

29、，并1.對監(jiān)控指標數(shù)據(jù)有分析，制訂改進措施并落實4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、1、3實地查看護理質量相關監(jiān)控指標的整改措施落實情況；訪談護士對護理質量相關監(jiān)控指標的了解情況；查閱監(jiān)測質量監(jiān)控指標的資料 基本要求 評價要點4-2 有效落實4-2-1 有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范、工作流程及應急預案，對危重患者有風險評估和安全防范措施【】1.有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2.有危重患者風險評估、安全護理制度和措施3.護士知曉并掌握相關常規(guī)、流程、預案的內容【】符合“C”，并1.有危重患者病情變化風險評估和安全防范措施并有效實施，記錄規(guī)范2.根據(jù)?？铺攸c，使用恰當?shù)馁|量監(jiān)測指標

30、并實施監(jiān)測3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提整改建議【】符合“B”，并1.質量監(jiān)測指標有監(jiān)測、評價，并持續(xù)改進危重患者護理質量4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、2、1實地查看危重患者護理常規(guī)、流程、應急預案、制度、措施的落實情況；訪談護士對危重患者護理常規(guī)、流程、預案的知曉；查閱危重患者常規(guī)，具有可操作性，危重護理質量監(jiān)測指標 基本要求 評價要點4-2 有效落實4-2-2 護士具備護理危重患者的相關知識與操作技能【】1.護士經過危重患者護理理論和技術培訓并考核合格2.護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規(guī)及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、

31、緊急處置能力等【】符合“C”，并1.由具備上述技術能力的護士對危重患者實施護理2.護士正確實施危重患者護理常規(guī)、規(guī)范、流程及應急預案3.主管部門有護士培訓、危重患者護理實施的考核評價機制【】符合“B”，并1.根據(jù)考核評價情況持續(xù)改進危重患者護理工作4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、2、2實地查看護士對危重患者的照護能力；責任護士能力與所管危重患者病情是否相符合；病區(qū)護士人力配置是否合理；查閱培訓及監(jiān)查的相關資料 基本要求 評價要點4-2 有效落實4-2-3 有圍手術期的護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，并有效執(zhí)行【】1.有患者圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案2.對患者及家屬

32、做好術前、術后的解釋和教育工作，有記錄【】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術期護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案，有記錄2.主管部門定期開展圍手術期護理質量評價，改進相關工作【】符合“B”，并1.落實圍手術期護理工作，持續(xù)改進，效果良好4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、2、3實地查看責任護士是否將圍手術期常規(guī)、規(guī)范、流程、預案落實到位；查閱主管部門監(jiān)查資料 基本要求 評價要點4-2 有效落實4-2-4 執(zhí)行查對制度，能準確執(zhí)行治療、給藥等護理服務【】1.有醫(yī)囑核對與處理流程2.有查對制度并提供符合相關操作規(guī)范的護理服務，有記錄3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應的制度與流程4.護士知曉并掌握

33、上述制度與流程的內容【】符合“C”，并1.執(zhí)行查對制度、醫(yī)囑核對制度與處理流程2.遵醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護理服務，觀察、了解和處置患者用藥與治療反應3.主管部門對落實情況進行定期檢查，評價、分析，對存在問題及時反饋，并提出整改建議【】符合“B”，并1.有監(jiān)督與評價機制，有分析、改進措施，相關記錄完整4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、2、4實地查看責任護士落實查對制度、用藥護理的過程，如有問題追溯三級護理質控過程；查閱相關資料 基本要求 評價要點4-2 有效落實4-2-5 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務 【】1.有護理安全輸血制度、輸血查對制度、輸血技術操作規(guī)范、輸血流程、輸血器的

34、使用規(guī)定及流程2.有輸血反應處理預案、報告、處理制度與流程【】符合“C”，并1.執(zhí)行輸血制度、規(guī)范、流程及應急預案2.在輸血前嚴格執(zhí)行雙人查對簽名制度，確保準確無誤3.規(guī)范實施臨床輸血治療，密切觀察輸血反應4.有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程【】符合“B”，并1.對輸血質量管理監(jiān)控及效果評價，有持續(xù)改進4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、2、5實地查看責任護士輸血過程，看輸血規(guī)范、流程、制度是否落實到位；訪談護士對輸血規(guī)范、流程、制度的知曉；查閱輸血記錄與輸血質控資料 基本要求 評價要點4-3 風險控制4-3-1 有主動報告護理不良事件制度與激勵措施【】1.實行非懲罰性護理安全

35、(不良)事件報告制度，有護士主動報告的激勵機制2.有護士主動報告護理安全(不良)事件的教育培訓3.有多種途徑便于護士報告護理安全(不良)事件【】符合“C”，并1.有護理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報告網絡，統(tǒng)一管理2.護士對護理安全(不良)事件報告制度的知曉率100【】符合“B”，并1.護理安全(不良)事件報告系統(tǒng)敏感，有效，并持續(xù)改進4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、3、1實地查看護理不良事件上報系統(tǒng)，護理不良事件報告有上報-分析-責任確認-系統(tǒng)整改-落實反饋等完整流程和制度；相關制度與流程是否有利于主動報告；查閱全院護理不良事件上報情況 基本要求 評價要點4-3 風險控制4-

36、3-2 有針對護理安全(不良)事件案例原因分析及改進機制【】1.護理安全(不良)事件有原因分析2.定期對護士進行安全警示教育【】符合“C”，并1.應用護理安全(不良)事件案例原因分析結果，修訂護理工作制度或完善工作流程并落實培訓【】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查2.對各科室落實的成效，有評價與持續(xù)改進4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、3、2實地查看改進的制度、流程落實情況；查閱資料，了解通過不良事件追溯質量安全環(huán)節(jié)的過程，修訂的流程、制度案 基本要求 評價要點4-3 風險控制4-3-3 有護理風險防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等【】1.重點制定患者身份

37、識別、治療、用藥、手術、預防感染、預防跌倒等各環(huán)節(jié)的安全工作程序和措施2.有全院統(tǒng)一的病區(qū)藥品管理制度，病區(qū)藥品帳物相符，高危藥物、高濃度電解質等單獨存放，標識清楚【】符合“C”，并1.有安全用藥工作流程，護士掌握特殊檢查和治療后的觀察及處理措施，預防墜床、跌倒、壓瘡措施落實【】符合“B”，并1.執(zhí)行查對制度避免用藥錯誤、技術操作錯誤等4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、3、3實地查看以危重患者和特殊患者為重點，觀察責任護士是否落實護理風險防范措施；藥品的管理；訪談護士對護理風險防范措施知曉情況；查閱相關規(guī)定 基本要求 評價要點4-3 風險控制4-3-4 執(zhí)行臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防及處

38、理規(guī)范【】1.有臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范2.有護理技術操作培訓計劃并落實到位3.護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發(fā)癥預防措施及處理流程【】符合“C”，并1.將“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”相關要求的手冊發(fā)至對應崗位的人員2.主管部門定期進行臨床常見護理技術操作考核【】符合“B”，并1.對各科室落實“臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理規(guī)范”的成效有評價與持續(xù)改進4.持續(xù)改進護理質量評價方法-4、3、4實地查看各項預防措施落實情況；低年資護士本院組織臨床能力實境考核的相關制度和實施情況；查閱護理部相關資料 基本要求 評價要點4-3 風險控制4-3-5 有重點環(huán)節(jié)應急管理制度，緊急意外情況的應急預案及演練【】1.有重點環(huán)節(jié)應急管理制度2.對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理、安全管理等有應急預案3.相關崗位護士均知曉【】符合“C”，并1.應急預案有培訓或演練2.護士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實施治療及護理時防護措施到位3.有院內緊急意外事件（停電、停水、火災、信息系統(tǒng)癱瘓等）的護理工作應急預案和處理流程【】符合“B”，并1.重點環(huán)節(jié)應急管理措施落實到位，緊急意外情況的