高血壓-辯治總則

1、高血壓-辯治總則【高血壓病毒損心絡”論治歌】 沈師論治開先河，高血 壓病損心絡，舌黯苔膩脈絡露，痰瘀互結(jié)日益多。祛痰平肝（湯合）珍決湯，澤瀉川茸丹萊版。珍（珍珠母）決（湯） 菊花草決明，清肝薄夏桓龍羚，平肝決磁龍?zhí)炻?，疏肝柴?楝橘沉。（高血壓病初期）：祛痰平肝合溫膽，草決車前配丹 參。（高血壓病中期）：祛痰平肝合珍決，葛仙焦三仙郁菖楂 生山楂內(nèi)金。（高血壓末期）：祛痰平肝合杞菊。滋水貞桑配 杜牛，氣血不足合補中，溫陽桂靈斷灰菟。（舒張壓偏高）低壓苔膩藻楝玄，柴韋金金錢草板楂牡蠣?！咎叼鲎铚愿哐獕骸坑脺啬憸?，血壓高加鉤藤、萊瓶子（有很好的通便降 壓作用），糖尿病加五倍子（降血糖良好），失眠加

2、夜交藤?！靖哐獕翰√涤偻巍扛哐獕夯颊咛δ伓嘁?，而血循不暢的 舌質(zhì)紫斑、舌下靜脈顯露的瘀證亦并非少見，痰和瘀的致病 在高血壓病中日趨增多。治療高血壓不能一味“平肝熄風”， 要法隨證變，重視痰瘀同治。祛痰主藥有：萊瓶子、海藻、 澤瀉、夏枯草、茵陳，化瘀主藥有：丹參、川茸、水蛭、丹 皮、玄胡、生山楂。高血壓病人苔膩的多了，瘀血的多了，水不涵木的并不多，肝風內(nèi)動得更少了，所以治療 血血壓病要同“毒損心絡”來治療。這個毒就是痰和瘀，它損 害了心絡，由現(xiàn)苔膩、舌質(zhì)紫、這是治療高血壓的巧治，也是新思路，能明顯提高療效。祛痰用：萊瓶子、海藻、澤瀉、夏枯草、茵陳。降壓用茵陳也必須后下，因為茵 陳素有揮發(fā)油，煎

3、時間長了就跑掉了。這5個藥現(xiàn)代藥理都有明顯的降壓作用，中醫(yī)來講是祛痰的藥，兩個一配合，對 降壓效果是非常明顯的?；龆狙?，要痰瘀同治，用：丹參、水蛭、川茸、丹皮和生山楂。不能用焦山楂也不 能用炒山楂，必須用生山楂，火上了炒焦了，它的效用就降 低了。其中要加水蛭，昨天我講了，水蛭有雙向作用，在神 農(nóng)本草經(jīng)水蛭為下品。什么叫下品？就是有毒。內(nèi)科大夫 很怕用水蛭，水蛭是一個好藥。怎么雙向調(diào)節(jié)呢？既能止血 又能破血，它關鍵在用量和它的配伍。 用量小，怎么叫小呢？ 水蛭墨粉在1g之內(nèi)，煎劑在5g以內(nèi)，它有止血作用，并不 活血，它配伍加上和血的藥就止血，比如：當歸、三七、丹 參、白芍、雞血藤這些和血的藥，

4、小量反而止血；水蛭用量 大了，粉劑在5g,煎劑在10g之內(nèi)，配上化瘀的藥，比如： 川茸、赤芍、桃仁、紅花它就破血了，所以水蛭雙向作用。里面的成分主要生物堿水蛭素，這個水蛭素就溶解在水里面， 很溶是水溶性的。所以在上個世紀80年代，有個好藥叫“腦血康口服液”，在這個李鴻志的家鄉(xiāng)， 公主嶺紅光制藥廠生產(chǎn) 這個藥，后來做到準字號的批本，實際上就一個水蛭，水里 一點，提由來了，做成口服液。當年我還在那個技術室當領 導，把我請去了，報批準字號藥，求我，說：“沈教授，你不能光說水蛭，一個人家拿去了仿制了沒辦法，你要加個等。我說：“好啊，為了保護你的利益，加等呀。”等多少不告訴 你。實際上沒有等，很好服呀1

5、0ml 一瓶，每日三次，一次一瓶。我們用這個藥治療的不是腦血栓，治療腦生血呀！當 時膽子很大，當然為了病人我們先往動物身上做了實驗，它 不是破血是止血，所以大膽用在腦由血病人159例，前面都有CT定位，由血在哪個部位，由血量多少，一個月以后復 查，非但由血量不增加，明顯的吸收。而且有什么好處呢？ 消血腫。因為腦生血第一次可以治，當然現(xiàn)在先進了，用鉆 孔，吸進去把血抽由來，因為鉆孔是血止住了，它血塊祛不 了，血塊就壓迫神經(jīng)呀，他后遺癥就很大呀，水蛭的特點非 但止血消這個血腫，所以他后遺癥就很少，血又止住了，又 沒有血腫了，不療效更明顯了嗎？它的優(yōu)越性，前后對比， 有非常明顯的療效，很科學。所以用

6、腦血康口服液，當然現(xiàn) 在改進了，做成了腦血管滴丸了，好吞了。因為水蛭很臭呀， 煎藥呀，你難于吞服呀，吞服現(xiàn)在南方不能用膠囊了，怕你 有毒品。怎么辦？用饅頭，新鮮的饅頭，把饅頭皮揪下來， 把水蛭粉包在里面，搓成像黃豆那么大小，一吞，就解決問 題。水蛭是個好藥，并不可怕，當然水蛭一定要用寬帶水蛭， 寬的水蛭，窄的沒用。水蛭很難磨粉，現(xiàn)在所有的藥局不備 水蛭粉，好在現(xiàn)在有腦血管滴丸了，可以用腦血管滴丸。這 個效，雙向作用，完全安全，用了那么多的臨床，沒有發(fā)現(xiàn)副作用，唯一的副作用就是奇臭無比，你服用的方法改進以 后，可以大膽的用。掌握量，止血的小量，破血的大量，量 也是有個限度，不要超過這個限度。水蛭

7、降壓作用也非常明 顯，這是治療高血壓的一個新思路， 明顯的提高療效。效藥。【高血壓從痰、風論冶】中醫(yī)沒有高血壓病的病名。根據(jù)臨床表現(xiàn)，主要相當于“眩暈”，部分包含“頭痛”和“肝陽上亢”。現(xiàn)代醫(yī)家在繼承的基礎上對高血壓病展開了深入的探索。從病本上認為素體陰陽偏盛偏衰，稟賦不足，臟腑虧損之故；病 因上精神緊張，情志不遂，飲食失節(jié)，勞逸無度，環(huán)境惡化等為其誘因；病機上歸納為風、火、痰、瘀、虛；病位上以 肝腎為主，涉及心脾；證類上歸結(jié)為“肝陽上亢”，“肝風上擾”，“肝腎陰虛”為主；治法上總結(jié)由“清熱平肝”、“鎮(zhèn)肝熄風”、“滋 水涵木”、“祛痰化濕”、“活血化瘀”等法；組方上以“天麻鉤藤 飲”、“鎮(zhèn)肝熄

8、風湯”等為代表方；藥理上發(fā)現(xiàn)不少單味中藥含 有效降壓成分。1、高血壓病“毒損心絡”觀的新思路沈師臨證實踐發(fā)現(xiàn)：當今社會，高血壓病者苔膩常為多見，而血循不暢的舌質(zhì)紫黯、舌下靜脈顯露的瘀證亦并非少見，痰和瘀的致病在高血壓病中日趨增多。因此，沈師提倡“毒損心絡”觀的新思路。（1）病因與發(fā)病：痰瘀互結(jié)是原發(fā)性高血壓病的啟動和促進因素。一般年輕患者以痰濁、瘀血 為主,如高脂血癥、肥胖、煙酒過量等導致氣血津液代謝紊 亂，津停為痰，血留為瘀，痰瘀互結(jié)，損傷絡脈，又進一步導致氣血運行逆亂，痰迷瘀閉，可見眩暈；久則導致臟腑虛 損，進一步加重痰瘀互結(jié)和對絡脈的損傷。老年患者多以正 虛為主，兼夾痰瘀，臨床上眩暈、頭

9、重、胸悶、腰番與舌質(zhì) 紫黯、瘀斑瘀點、舌苔黃膩并見。（2）病機特點：毒損心絡是原發(fā)性高血壓病的核心病機。絡病是由于多種因素 導致絡脈痹阻、氣血津液運行不暢的一類病證，主要表現(xiàn)為 血證、痹證、中風、疼痛和眩暈等。以葉天士為主的醫(yī)家提 由“絡病學說”的三大特點：病程長，病根深伏，邪正膠凝， 病勢纏綿，多屬沉病痼疾，為難治難愈病證；病性錯雜， 涉及多臟腑功能紊亂；虛實互動，痰瘀互結(jié)，損傷絡脈。 原發(fā)性高血壓病起病隱匿，病程較長，證候復雜，涉及多臟 腑，且病機以痰瘀互結(jié)、損傷絡脈為核心，符合絡病特征。而原發(fā)性高血壓病發(fā)生的主要病理生理基礎是血管內(nèi)皮細 胞的凋亡破損及其功能失調(diào)，因而認為痰瘀互結(jié)、毒損心

10、絡 是原發(fā)性高血壓病的核心病機。（3）痰瘀同治有利于鎮(zhèn)肝熄風、滋水涵木：痰瘀互結(jié)、氣血運行逆亂是肝陽上亢、 化火動風的病機基礎。 鎮(zhèn)肝熄風是去其標實，恢復氣血運行, 臟腑功能正常才是治本。痰瘀同治，其根本目的即是恢復氣 血的正常運行，是鎮(zhèn)肝熄風的基礎和保障。痰瘀同治也有利 于滋水涵木。總之，鎮(zhèn)肝熄風、滋水涵木等法，必須以痰瘀 同治為前提和基礎。2、組方單元高血壓病痰瘀互 結(jié)證十分多見，沈師主張?zhí)叼鐾?，自擬“祛痰平肝湯”，具組方：萊瓶子10g,澤瀉10g,川茸10g,鉤藤15g（后下）, 方中萊瓶子、澤瀉分利兩便，使邪從兩便而解。川茸化瘀， 開清透竅。鉤藤平肝，治肝風之標。四藥相伍升清降濁，可

11、 通用于原發(fā)性高血壓病痰瘀互結(jié)、毒損心絡證。3、調(diào)治序列沈師認為高血壓宜分期序列調(diào)治：（1）初期先痰后瘀，祛痰不忘化瘀。原發(fā)性高血壓病初發(fā)、初診或 治療的初期，患者由現(xiàn)眩暈、頭重、苔膩、脈滑，尤其由現(xiàn) 苔膩。是痰瘀互結(jié)、毒損心絡的表現(xiàn)，治療以祛痰為主，佐 以化瘀、通腑。投沈師祛痰平肝湯（由鉤藤、澤瀉、川茸、 萊瓶子4味組成）合溫膽湯為主方，選加車前草、草決明、 丹參。 （2）中期痰瘀同治，平肝勿忘和胃。治療中期， 苔薄不膩，屢見眩暈，眼目昏蒙，脅滿易怒，郁悶不舒，甚 則肢麻耳嗚，苔黃質(zhì)紅，脈弦或數(shù)，為肝陽上亢。祛痰平肝 湯合珍決湯為主方，選加葛根、生山植、石菖蒲、郁金、焦三仙、生雞內(nèi)金。珍決湯

12、組成：由珍珠母 30g ,白菊花10g,草決明30g3味組成。主治肝陽亢盛之高血壓病。其中珍珠母為珍珠貝的貝殼，含 92 %以上的碳酸鈣，5 %的硬蛋 白，性寒味甘，功專平肝潛陽，清肝明目。白菊花含揮發(fā)油 和氨基酸，現(xiàn)代藥理證實其可擴張冠狀動脈而明顯增加冠脈 流量，擴張周圍血管而降血壓，功專疏風清熱，平肝明目。草決明又稱決明子，含電:醍類，現(xiàn)代藥理證實具有降血脂、 降血壓作用，特別能降舒張壓，功專滋水涵木、清肝明目、潤腸通便。臨床應用還要加味：草決明有潤腸通便作用，如見便漉者，一則用量減為15g,二則選加煨葛根、炒白術、木香；清肝可選加夏枯草、薄荷、生柜子、地龍、羚羊角粉 （沖）；平肝可選加生

13、石決明、靈磁石、生龍骨、天麻；疏肝 可選加柴胡、香附、川楝子、炒橘核、沉香粉沖。（3）末期虛實夾雜，以虛為主，補虛要調(diào)腎中陰陽。治療末期， 血壓穩(wěn)定，眩暈，腰盆，苔薄不膩，脈沉細，為肝腎虧虛， 治療當滋水涵木，以沈師祛痰平肝湯合杞菊地黃湯為主方。 滋水可選加女貞子、生杜仲、桑寄生、川牛膝。陽中求陰選 加肉桂、仙靈牌、川斷、肉灰蓉、菟絲子。氣血不足者合補 中益氣湯化裁，選加生甚、當歸、升麻、柴胡等。4、善后防復患者血壓平穩(wěn)后，湯劑減半，從 1日1劑改為2日1齊L晚服1次，早、午服腦立清膠囊，服用23周。 原發(fā)性高血壓病受情緒、飲食、勞累、失眠等因素影響，容 易復發(fā)，沈師認為防止復發(fā)十分重要。一般

14、有三種形式：一 是將獲效的方劑，共研細未做成水丸或裝人1號膠囊，每次3g,每天2次，連服23個月。二是午餐、晚餐后各服加 味保和丸3g,早晚各服杞菊地黃膠囊 5粒（每粒0 3g）, 連服23個月。三是重新組成膠囊方。組方原則為既要突 生健脾和胃，又要注意滋腎柔肝?！靖哐獕翰?溫膽湯合四物湯加減】 病史：胡生，33歲，初診節(jié)氣，冬至。 半年來常因勞累生氣眩暈加重，血壓升高160190mmHg/100110mmHg ,胸悶納呆，口粘便干，有時后 背掣痛，曾經(jīng)中醫(yī)藥治療效果不明顯，有高血壓家族史，病 友介紹，門診求治，血壓160/100mmHg ,苔黃膩，質(zhì)較紅， 舌下靜脈顯露，脈弦滑。講解與互動：

15、先辨證。什么??？ 學生：“痰瘀互結(jié)?！卑?！痰瘀。這一看就明白了痰。這為什么選這個高血壓？因為現(xiàn)在高血壓治療幾十 年都是平肝熄風，滋水涵木，就是忘了毒損心絡。沒有看到 舌苔和脈搏這個痰和瘀你光平肝潛陽，滋水涵木，平肝熄風，法不對證，所以高血壓治不了。治不了就冤枉了，西醫(yī)治療 高血壓沒辦法的，要終身服藥，終身中毒，主要腎虧，中毒 就腎虧呀！最后你中醫(yī)不辨證，按照西醫(yī)走，堆積一些降血 壓的藥，最后也得由結(jié)論，你中醫(yī)治療高血壓也不行。其實 中醫(yī)是行的，是搞中醫(yī)的人不行了。你沒有按照辨證論治， 受西醫(yī)的影響，當然就不行了。所以為什么我要搞這么一個 實例，就是告訴你，高血壓的證候，像這個完全是痰和瘀就 是

16、毒損心絡。不能平肝潛陽，也不能滋水涵木，就要祛瘀化 痰。 開方。什么方？學生：“溫膽湯?！?哎！祛痰第一個蹦生來溫膽湯。溫膽湯后面就6個藥。 瘀怎么辦? 學生：“加丹參、萊瓶子、水蛭、三七?！睂ΑＫ慰梢杂?。還有什么？學生：“還有那個蓬白。”你還在冠心??！沒了，這是高血壓，不是冠心病了。學生：“全瓜萎、草決明?！比虾t不加了，他沒有痰呀！它是廣義的痰，也不痹阻心陽。學生：“海藻?！卑?！對了。你想到海藻。為什么加海藻呢？學生：“因為低壓高?！彼蛪?00mmHg ,高壓。另外海藻是祛痰的好藥，降血壓 祛痰的好藥。我講過高血壓還有一個祛痰的好藥是什么？ 學生：“萊瓶子。”哎！萊瓶子。再看看別的癥狀

17、，還加點什么？ 學生：“加點車前草川楝子元胡可以吧？”哎！可以呀。都可以加。 學生：“還可以加葛根?！边€加什么？ 學生：“葛根?！庇帜莒钐涤帜芙笛獕撼撕Ｔ逯?，還有什么藥？學生：“昆布。”昆布和海藻都有可以。學生：“澤瀉?！睗蔀a也行。澤瀉也是降血壓的。還有一個藥你們印象不深，既能降壓又能祛痰，除了萊瓶子、海藻、坤草以外還有一個藥。學生：“夏枯草?！?哎！對了。夏枯草。別忘了這個藥。但夏枯草有兩 種，一個就是全草，帶底下的把，其實把不起什么作用，夏 枯草起作用就是前面的頭。所以你假如北京你寫夏枯草就給 你夏枯頭，也叫夏枯球，祛痰又降壓。這樣高血壓是一種新的類型叫“毒損心絡”。上個世紀90年代就

18、提由來了。高血壓 中醫(yī)治療很有優(yōu)勢。但是幾十年中醫(yī)的治療光守著平肝潛陽， 天麻鉤藤；滋水涵木，杞菊地黃湯。證候變了，要改成毒損 心絡，痰瘀同治。實踐證明這個方子提高療效，明顯提高療 效。優(yōu)勢病種，毒損心絡。從資料翻了，從實踐作了，從臨床作了，三個都一致，提高療效，是高血壓的新思路，確實提高療效。當然也是有個前提，至少這個病人苔膩，至于有 沒有紫斑，這個舌下靜脈怒張不怒張，次要的。有苔膩，就 有這癥狀，然后加點活血的藥，舌下靜脈假如真是紫的，怒 張的，你再加蟲類透絡的藥。按語：中年胡生，頭暈且重已近半載，常因生氣勞累發(fā)作，胸悶納呆，口粘便干， 苔黃膩，質(zhì)較紅，脈弦滑，血壓 160/100mmHg

19、。原發(fā)性高 血壓病n級，證屬痰瘀互結(jié)，毒損心絡，治當祛痰化瘀，解 毒通絡三因極一病證方論“溫膽湯”合和劑局方“四物 湯”加減。處方：鉤藤（后下）10g澤瀉10g川茸10g 萊瓶子10g 海藻10g 竹茹10g 枳殼10g 云苓10g陳皮10g丹參30g草決明30g石菖蒲10g 郁金10g 生山楂15g 夏枯草10g 茵陳也是化舌苔，茵陳跟海藻配在一起，更有利于化苔；茵 陳也能降血壓。結(jié)果：上方每日1齊L水煎分2次服。7劑后食納增加，腑行已暢，眩暈減輕，血壓140/90mmHg , 胸仍憋悶，苔仍黃膩。上方去鉤藤、草決明、夏枯草加茵陳（后下）15g、生龍骨30g、生牡蠣30g、海蛤殼30g。連服

20、 14天，血壓120/80mmHg ,苔薄黃，舌下靜脈緩解，脈弦 細諸證皆除。改用全天麻膠囊，加味保和丸鞏固未再復診。按語：1、常規(guī)治療高血壓均按平肝潛陽，滋水涵木之類。 本案痰瘀互結(jié)，毒損心絡，常法不對證故不會奏效，高血壓 病要重視痰瘀損絡證類，溫膽是效方。2、降壓先除苔膩，鉤藤易茵陳再加三石意在去苔膩。山楂即化瘀又消痰系 重要之佐。 茵陳、海藻、生龍骨、生牡蠣、海蛤殼這是 化苔膩的主要的藥，山楂是個重要的輔助。3、痰瘀之患，萊瓶子、丹參是有效要對，萊瓶子配海藻又是治療痰濁 眩暈的必投藥對。尤能降舒張壓。4、降壓也須通腑，草決明即降壓又通腑。5、夏枯草平肝可降壓，又利于和胃祛痰，抑木扶土矣！

21、【高血壓病補中益氣湯加減】68歲，初診節(jié)氣，立春。素有高血壓病史。血壓波動180190/100110mmHg 之間，旬前生氣，眩暈 發(fā)作，頭呈空痛，心慌氣短，納谷不香，便漉尿調(diào)。門診求 治，測血壓170/100mmHg ,面胱白，苔薄白，舌質(zhì)淡，脈 弦細。講解與互動：怎么辨證？ 學生：“氣虛。,哎！氣虛。氣虛定位在哪？學生：“心和脾?！卑?！心和脾。這樣你記住了，辨證就掌握了。心疲氣虛。怎么辦？ 用什么方子？學生：“補中益氣湯?！卑ィ⊙a中益氣湯。別以為補中益氣湯不能治療高血壓。這種病人很多見， 他并不在肝，也不在腎，在脾、在肝。補中益氣湯是個好方 子。開藥。開什么藥？ 學生：“黨參。”對。 學生

22、：“黃黃、白術、白扁豆?！?哎！黨參、白術、白扁豆， 對。還有呢？學生：“夏枯草。”心臟怎么辦？用什么藥？既能降血壓又能對心臟有好處的什么藥？學生：“丹參。” 丹參對呀！學生：“老師我還問一下這個問題，這個病人頭空痛，頭是精髓之海，腎虛有沒有可能？” 腎虛？因為頭空痛？頭空痛就腎虛呀！學生：“頭為髓嗨何以見得？腎你得脈有反應，腎脈的反應。舌苔、脈搏都沒 反應腎，光憑頭空痛，就是腎了？這個空痛是中氣下陷，所 以腦子引起空痛，這是個特點。你一個空痛就認為腎虧呀？ 證據(jù)不足呀！學生：“脈細。”脈細就腎？那不一定呀！血虛也可以脈細呀！對不對？脈細，腎必須沉細，而且 尺部要弱。你看尺脈也不弱呀！虛，脈細

23、就是腎？脈細，血 虛也可以脈細，氣虛也可以脈細呀！你腎的根據(jù)在哪呀？光 一個空痛就腎？學生：”頭為髓海,空痛絕對有腎的陰虧，腎精虧。你這證據(jù)不足呀！學生：“證據(jù)不足？”你陰虧必須五心煩熱，苔凈質(zhì)紅，脈細數(shù)。你這一套都沒有 ??！你光憑空痛就是腎陰不足，那就辨證就不準了。這完全 是脾虛，中氣下陷，所以頭發(fā)空痛，很簡單的事呀！舌脈和 癥狀都是符合的，里面沒有涉及到腎。但你要想到腎，用藥 的時候因為我反復講，脾腎同源，你既然健脾，辨證沒有腎， 你配方里面想到腎，這是提高療效的舉措。但辨證不能定位 在腎，腎的根據(jù)不足。補腎可以，又降血壓，有補腎的什么 藥？ 學生：“杜仲、桑寄生?！蹦阆葎e說，先問他。學生

24、：“生地?！鄙亟笛獕海?學生：“加補骨脂。”又能降壓，又能調(diào)腎的是什么藥？你的印象不深，他們都蹦 由來了，就是生杜仲和桑寄生。 這兩個藥有明顯的降壓作用，藥理都證實了，而且調(diào)腎陰陽，陰陽雙調(diào)，放在里面特別適 合。對不對？腦子印象還不深。調(diào)腎補腎就想到生杜仲和桑 寄生，別忘了這兩個藥。好藥。還加一點什么藥？ 學生：“加點葛根天麻可以吧？” 哎！可以。葛根、天麻可以呀。調(diào)腎還講到一個藥，降血壓也特別好，又能調(diào)腎。 學生： “牛膝?！?牛膝對呀。還有呢？學生：“可不可以加川茸？” 川茸。為什么加川茸？學生：“川茸主開，牛膝主降?！蹦慵拥拇ㄈ?，他加的牛膝，配套就升降理論。高血壓一升一降，血壓就下來了，這是治療高血壓又一個有 效的措施。要想到升降理論，少用川茸用5g,重用牛膝15g, 加在高血壓病里面提高療效，這又一招，降血壓的又一招。還有一個藥，調(diào)腎的，溫潤的一個調(diào)腎藥。想起了嗎？ 學 生：“仙茅、仙靈脾?！毕擅┎挥?，仙靈脾可以用。但仙靈脾的降壓效果并不明顯。加上二仙湯可以降壓，但仙靈脾 從藥理上講它就是調(diào)腎，但降壓的效果并不怎么樣。二仙湯 里面有?。∵@個藥。想一想？學生：“加蛇床子?！鄙叽沧右膊皇?。二仙湯里這 8個藥. 學生：“加葛根?！?對。葛根可以用啊