單純?nèi)砺樽砗腿砺樽砺?lián)合硬膜外阻滯對食管手術(shù)患者血流動力學(xué)

1、單純?nèi)砺樽砗腿砺樽斫Y(jié)合硬膜外阻滯對食管手術(shù)患者血流動力學(xué)【摘要】目的觀察單純?nèi)砺樽砗腿砺樽斫Y(jié)合硬膜外阻滯對食管手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響。方法35例擇期胸科食管手術(shù)患者隨機分為全身麻醉組(GA組，17例)和全身麻醉+硬膜外阻滯組GEA組，18例)。分別測定術(shù)前、術(shù)畢及術(shù)后24、48h血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)。結(jié)果毛細管血漿黏度及各切變率下全血黏度、全血復(fù)原黏度在術(shù)畢時均比術(shù)前明顯降低P0.05,P0.01)，術(shù)后48h時根本恢復(fù)到術(shù)前程度，組間比擬無差異。紅細胞剛性指數(shù)、聚集指數(shù)：GEA組除術(shù)畢比術(shù)前明顯降低外(P0.05，P0.01，其余各時點無明顯變化；GA組無明顯變化。2組紅細胞變形指數(shù)

2、和電泳指數(shù)在48h內(nèi)無明顯變化。結(jié)論單純?nèi)砺樽砗腿砺樽斫Y(jié)合硬膜外阻滯對術(shù)后的血黏度都具有一定的降低作用，但其作用一般不超過48h。【關(guān)鍵詞】全身麻醉；硬膜外阻滯；血流動力學(xué)Abstrat：bjetiveTinvestigatetheinfluenefepiduralanalgesiaandgeneralanesthesianhedynaisinpatientsundergingesphagealsurgery.ethds35patientsererandlydividedinttgrups:generalanesthesiagrup(grupGA,n=17),generalanesthes

3、iabinedepiduralanesthesiagrup(grupEA,n=18).Thehedynaiparaeterserenitredbefreanesthesia,attheendfperatinasellas24and48hurspstperatively.Results1.parediththeparaetersbefreanesthesia,theirvasularplasaandhlebldvissitysignifiantlydereased(P0.05,P0.01)atvariusshearratesinbthgrupsattheendfperatin,andreturn

4、edtthebaselinelevel48hursafterperatin.2.TheredbldellrigidityandaggregatinindexfgrupGEAbviuslydereased(P0.05,P0.01)attheendfperatin.NhangeserebservedatthethertiepintsasellasinGAgrup.3.Nevidenthangesinerythryterphlgyandeletrphresisindexerebservedithinthepstperative48hursinthetgrups.nlusinBthgeneralane

5、sthesiaandbinedanesthesiaithepiduralblkanreduethebldvissity,butnthehleitseffetdesntexeed48hurs.Keyrds:generalanesthesia;epiduralblk;hedynais深靜脈血栓(DVT)是手術(shù)后的常見并發(fā)癥，血液黏度等血流動力學(xué)方面的改變對靜脈血栓的形成具有重要的影響。有報道骨科手術(shù)采用椎管阻滯麻醉有利于減少下肢血液瘀滯，術(shù)后DVT的發(fā)生率較全身麻醉低1；但對于胸科手術(shù)而言，硬膜外阻滯或全身麻醉能否因血流動力學(xué)的改變而影響術(shù)后血栓的形成仍存在爭議。本研究采用上述2種麻醉方法，討論不

6、同麻醉方法選擇對血流動力學(xué)的影響。1資料和方法1.1一般資料35例擇期胸科食管手術(shù)患者，ASA級，年齡5275歲，體重4576kg，隨機分為全身麻醉(GA)組17例和全身麻醉+硬膜外阻滯(GEA)組18例。患者術(shù)前血常規(guī)檢查根本正常，不含有血栓性疾病和凝血功能障礙者。1.2麻醉方法術(shù)前30in肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5g，患者入手術(shù)室后行頸內(nèi)靜脈穿刺。全麻誘導(dǎo)：咪唑安定0.1g/kg、丙泊酚1g/kg、舒芬太尼0.3g/kg和順式阿曲庫銨0.2g/kg靜脈注射后氣管插管并控制呼吸，泵注丙泊酚、瑞芬太尼和順式阿庫銨維持麻醉深度。GEA組在全麻誘導(dǎo)前于T6-7硬膜外間隙穿剌置管，術(shù)中

7、硬膜外每間隔1h追加1利多卡因和0.25布比卡因混合液45l。術(shù)中按晶體膠體31比例以810lkg-1h-1速度輸注復(fù)方乳酸林格液和羥乙基淀粉。1.3監(jiān)測指標術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓、脈搏氧飽和度和心率，在術(shù)前(T1)和術(shù)畢T2及術(shù)后24h(T3)、48h(T4)時經(jīng)頸內(nèi)靜脈抽血4l，抗凝后送檢驗科測定血流動力學(xué)相關(guān)數(shù)值。1.4統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進展數(shù)據(jù)處理。計量資料以s表示，組間分析采用單因素方差分析，組內(nèi)比擬采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗，P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般情況2組患者年齡、性別、手術(shù)時間、術(shù)中輸液量和術(shù)后處理根本一樣，術(shù)中監(jiān)測指標均在正常范圍

8、。2.2血流動力學(xué)指標變化見表1。表12組各時點血流動力學(xué)指標略毛細管血漿黏度及各切變率下全血黏度、全血復(fù)原黏度在術(shù)畢(T2)時均比術(shù)前(T1)明顯降低P0.05，P0.01，術(shù)后逐漸恢復(fù)；在術(shù)后48h時已根本恢復(fù)到術(shù)前程度，兩組間比擬無差異。紅細胞剛性指數(shù)、聚集指數(shù)：EGA組除T2比T1明顯降低外(P0.05，P0.01，其余各時點無明顯變化；GA組無明顯變化。紅細胞變形指數(shù)和電泳指數(shù)：2組在48h內(nèi)無明顯變化。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.3討論國外報道2，即使圍術(shù)期采用肝素、阿司匹林抗凝及休克褲促進血液循環(huán)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后經(jīng)多普勒超聲檢查仍發(fā)現(xiàn)有大約4的病例出現(xiàn)DVT；袁訓(xùn)芝等3在術(shù)后310天

9、調(diào)查111例外科手術(shù)患者，經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，雙下肢DVT的發(fā)生率是47.6，胸科更是高達54.8。鑒于術(shù)中不可防止地發(fā)生靜脈損傷，因此血液流速和血黏度的改變是靜脈血栓形成的重要影響因素。除麻醉藥物可擴張外周血管、降低血流阻力外，麻醉對DVT的影響不僅包括麻醉方法(如全麻、椎管麻醉等)、麻醉藥物，還涉及術(shù)中的麻醉管理，如補液、輔助藥物的應(yīng)用等。研究說明7-8，丙泊酚、咪唑安定都對凝血功能無明顯影響；而布比卡因可通過影響血栓素(TXA2)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等其他途徑影響血凝機制，在用于硬膜外阻滯時可顯著延長凝血活酶時間APTT，抑制血小板聚集9。研究還說明，靜脈輸注羥乙基淀粉(如萬汶和賀斯)或琥珀酰明膠除使

10、血液稀釋外，比生理鹽水更易與血漿相容，較少引起溶血反響，減少白細胞和血小板的聚集，有助于降低血黏度、改善患者毛細血管的通透性10。因此膠體在術(shù)中的應(yīng)用可能會帶來對術(shù)后抗凝用藥的新理念11。有人認為腫瘤細胞可改變紅細胞的外表電荷，使負電荷減少，紅細胞易于聚集，沉降率加快，血漿黏度增大，使紅細胞的聚集指數(shù)增加，血流減慢12。但是，在本研究及其他一些研究中未觀察到上述現(xiàn)象，術(shù)中電泳指數(shù)根本沒有改變，說明由于電荷改變的影響微弱。從本組患者術(shù)中各項指標出現(xiàn)短暫下降，但術(shù)后各值逐漸升高，一般在第2天根本恢復(fù)到原有數(shù)值以上，說明麻醉可使全血黏度、血細胞壓積、紅細胞聚集指數(shù)出現(xiàn)下降，這與以往的研究報道一致；但

11、不同的是本研究未觀察到2組之間有明顯的差異。對于術(shù)后各值逐漸升高，可以認為：除了麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子直接激活外源性凝血系統(tǒng)，全血黏度、血漿黏度等發(fā)生改變，出現(xiàn)高凝狀態(tài)外3，更主要是由于術(shù)后制動、長期臥床等使得下肢靜脈回流受阻，靜脈血流明顯緩慢所致。李輝13等發(fā)現(xiàn)DVT一般發(fā)生在開胸術(shù)后45天就是有力的佐證。國內(nèi)外一些報道認為，GEA比GA更易出現(xiàn)紅細胞變性指數(shù)、聚集指數(shù)和血細胞比容降低，并把上述情況歸結(jié)為由于胸段硬膜外阻滯降低交感張力、擴張血管、體液再分布形成的內(nèi)源性血液稀釋4。對此我們認為值得推敲，因為單純依靠硬膜外麻醉造成體液再分布是否能影響術(shù)中數(shù)千毫升的靜脈補液作用尚無定論。本組研究中，GEA組術(shù)后一些指標改變的幅度確實比GA組大，但2組之差異并無統(tǒng)計學(xué)意義。