非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施

1、【薦讀】非計(jì)劃性拔管的原因分析與預(yù)防措施 目前臨床常用的管道有很多，例如胃管、尿管、深靜脈置管、各種外科腹部 引流管、胸管等。它們分別具有不同的功能，常作為治療和觀察病情的手段和判 斷預(yù)后的依據(jù), 被稱為“ 生命的管道 ”。作為臨床護(hù)士，必須要做到管理好這 些管道，盡量降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生率，使其各置其位，各司其責(zé)。 非計(jì)劃性拔管(UEX)指任何意外發(fā)生的或被患者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是 指醫(yī)護(hù)人員非計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自 行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性拔管；因?qū)Ч苜|(zhì)量問(wèn)題及導(dǎo)管堵塞等情 況需要提前的拔管。今天，我們就來(lái)聊一聊非計(jì)劃拔管的原因分析及預(yù)防

2、措施。 臨床上常見的管道可以大致分為以下四類：供給性管道、排出性管道、監(jiān)測(cè) 性管道、綜合性管道。 供給性管道是指通過(guò)管道把氧氣、水分或藥液補(bǔ)充到體內(nèi)。如：靜脈輸液管 道、氧氣管、鼻飼管、深靜脈置管等。在危重病人搶救時(shí)，這些管道被稱為“生 命管”。如：深靜脈置管由于它保留時(shí)間長(zhǎng)、輸液種類廣泛、導(dǎo)管彈性好，以及 能在短時(shí)間內(nèi)建立安全、迅速、可靠的血管通路，所以在臨床輸血、補(bǔ)液、完全 胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)、危重患者搶救等方面被廣泛應(yīng) 用。 排出性管道是指通過(guò)專用性管道來(lái)引流出體內(nèi)的氣體和液體等,常作為治療 和判斷預(yù)后的指標(biāo)。如：胃腸減壓管、胸腔閉式引流管、留置尿管、各類外科

3、手 術(shù)引流管等。例如：胸腔閉式引流管可以引流胸膜腔內(nèi)的積氣、積液、重建負(fù)壓、 促進(jìn)肺復(fù)張；同時(shí)觀察引流液的量、性質(zhì)和顏色可為臨床診斷和治療提供依據(jù)。 監(jiān)測(cè)性管道是指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，監(jiān)測(cè)病情變化的管道。如： 上腔靜脈導(dǎo)管、有創(chuàng)動(dòng)脈置管等。例如：上腔靜脈導(dǎo)管不僅可快速補(bǔ)充液體，還 可用來(lái)測(cè)量中心靜脈壓，表明右心前負(fù)荷，對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液和調(diào)節(jié)輸液滴速有重要的 意義。 綜合性管道是指具有供給性、排出性和監(jiān)測(cè)性功能，在特定情況下發(fā)揮特定 的功能。如：胃管有三重作用：1.在昏迷或下頜骨折時(shí),可作為鼻飼管喂飼；2.在 胃腸手術(shù)后, 可作為胃腸減壓管，吸出胃腸內(nèi)的氣體和液體，減輕病人的腹脹、 腹痛等不適

4、；3.當(dāng)上消化道出血時(shí),胃管可監(jiān)測(cè)引流液量、性質(zhì)和顏色可判斷出血 的速度和量。 依據(jù)拔管對(duì)患者病情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為高危導(dǎo)管和非高危導(dǎo)管。 1.高危導(dǎo)管：非計(jì)劃性拔管發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的導(dǎo)管，如氣管 導(dǎo)管、胸引管、T 管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外各?？朴捎诩膊『褪中g(shù)的 特殊性，可根據(jù)其特點(diǎn)列出?？聘呶?dǎo)管，如胃和食道術(shù)后的胃管及鼻腸管、前 列腺及尿道術(shù)后的尿管等。 2.非高危導(dǎo)管：UEX 發(fā)生后不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或?qū)Σ∏橛绊懖淮蟮膶?dǎo)管，如 普通導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管等。 非計(jì)劃性拔管發(fā)生的順序：胃管氣管插管 靜脈插管 尿管引流管 非計(jì)劃性拔管的危害：如發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理

5、不當(dāng)，可能成為患者的致死原因，發(fā) 生后，需要重新置管的患者病死率達(dá) 25%。 國(guó)外有研究顯示【1】：與計(jì)劃性拔 管相比，非計(jì)劃性拔管發(fā)生后，插管重復(fù)率明顯增高。呼吸道意外拔管發(fā)生后， 可延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)患者入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，相應(yīng)治療費(fèi)用也增加。 增加患者感染機(jī)會(huì)，從而使院內(nèi)感染率有所增加。同時(shí)，非計(jì)劃拔管也會(huì)增加護(hù) 理人員的工作量和心理壓力，容易引起醫(yī)療糾紛。 非計(jì)劃性拔管的原因-醫(yī)護(hù)方面 1.醫(yī)生未及時(shí)拔管： 英國(guó)一項(xiàng)研究顯示【2】，在 46 例非計(jì)劃拔管患者中，18 例未重新插管，他 們正準(zhǔn)備脫機(jī)，說(shuō)明這些患者理應(yīng)較早由醫(yī)務(wù)人員拔管，國(guó)內(nèi)的研究也提示撤機(jī) 過(guò)程中發(fā)生非計(jì)劃拔管的

6、患者大多可以更早拔管。 2.未采取科學(xué)的鎮(zhèn)靜方式。 3.未滿足患者的舒適的需要。 4.管道評(píng)估能力不足，觀察不到位，巡視不及時(shí)。 研究發(fā)現(xiàn)【3】，在 116 例 UEX 患者中 76 例發(fā)生在實(shí)習(xí)護(hù)士班上，與工作強(qiáng) 度無(wú)關(guān)，而與年輕護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn)，在操作中對(duì)保護(hù)管道的滑脫未引起重視有關(guān)， 多篇文獻(xiàn)提出護(hù)士忽略睡眠狀態(tài)的患者所存在的意外拔管的危險(xiǎn)。 5.對(duì)不合作的患者未采取有效的肢體約束。 多篇文獻(xiàn)報(bào)道【4】：因四肢未加約束或約束不當(dāng)造成的拔管約占 90%，意外 拔管的患者多為昏迷躁動(dòng)患者，由于身體的約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤、 易怒情緒，致使其行為失去理智，行為躁動(dòng)使非計(jì)劃性拔管事件上升。

7、建議：護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估，根據(jù)病情，約束指證，約束效果， 及時(shí)調(diào)整約束方案。 6.管道固定不牢固，連接處不緊密。例如氣管插管或是胃管的患者因出汗，口腔 分泌物或是嘔吐物污染使膠布失去粘性，無(wú)法起到固定的作用。 7.護(hù)理人員操作不當(dāng)。翻身或更換體位、口腔護(hù)理，搬運(yùn)患者過(guò)程中，護(hù)士在進(jìn) 行護(hù)理操作時(shí)未妥善固定好導(dǎo)。 8.健康宣教不到位。重癥病人因病情較重，護(hù)士往往忽視對(duì)病人的健康教育和情 感的交流，病人對(duì)全身各種管道的意義認(rèn)識(shí)不足，常因不適自行拔管。關(guān)注情感 的體驗(yàn)：一些調(diào)查研究【5】揭示了 UEX 患者的感知和情感，照顧者和患者之間的 情感期望值不能達(dá)成共識(shí)，照顧置管患者的健康專業(yè)

8、人員也許沒(méi)有意識(shí)到復(fù)雜的 文化和個(gè)體因素影響了患者對(duì)置管和照顧的感知。分析患者的感受，可以幫助醫(yī) 護(hù)人員提供最佳護(hù)理，可以減少不必要的插管和 UEX 的發(fā)生。 非計(jì)劃性拔管的原因-患者方面 1.舒適度的改變，不能耐受。約束可以造成患者壓力和焦慮，是導(dǎo)致發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn) 因素，有研究表明【3】，由于身體約束，使患者身心疲憊，產(chǎn)生氣憤，易怒情緒， 致使其行為失去理智，可能會(huì)增加重癥患者的躁動(dòng)，使非計(jì)劃性拔管事件上升。 2.對(duì)置管的目的和重要性不理解，不能有效配合。 非計(jì)劃性拔管的原因?qū)Ч芊矫?1.理化特征：導(dǎo)管材質(zhì)、粗細(xì)、軟硬度，導(dǎo)熱性及對(duì)組織的化學(xué)刺激性等，不同 理化性質(zhì)的材料對(duì)患者造成的不適感程度不

9、同。 2.導(dǎo)管的置入位置：研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管 UEX 發(fā)生率要低。 非計(jì)劃性拔管的原因時(shí)間方面 1.夜間迷走神經(jīng)興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，二氧化碳潴留，患 者易出現(xiàn)頭痛、煩躁，幻覺(jué)等精神障礙。 2.由于麻醉逐漸清醒，疼痛等不適引起患者煩躁，夜間人力資源較白天少等因素 下，夜間成為意外拔管的高危時(shí)段。 3.交接班時(shí)段。 非計(jì)劃性拔管的預(yù)防措施有： 1、加強(qiáng)宣教 采取有效的溝通方式，比如通過(guò)手勢(shì)，紙筆的交談，了解患者的心理，消除患 者恐懼、緊張的心理，將呼叫器放置在患者易接觸到的地方，以增強(qiáng)安全感。 做好患者及家屬的知識(shí)宣教，反復(fù)強(qiáng)調(diào)意外拔管可造成的傷害和不良后果，

10、并 指導(dǎo)患者及家屬配合管道管理的方法。有文獻(xiàn)指出【2】，有 91%的重癥患者能 通過(guò)點(diǎn)頭、寫字、體語(yǔ)，語(yǔ)言等方式進(jìn)行交流，護(hù)士可以使用輔助工具，如圖 片、畫板和手勢(shì)與患者交流情感，允許對(duì)方表達(dá)情感需求。對(duì)于清醒患者或家 屬告知留置導(dǎo)管的目的和重要性，保護(hù)導(dǎo)管、防止意外脫出的方法及注意事項(xiàng)， 達(dá)到患者及家屬知曉相關(guān)內(nèi)容并配合。 2、規(guī)范護(hù)理工作 1)建立意外拔管應(yīng)急流程及登記本，對(duì)科室發(fā)生的每一例意外拔管均作討論，分 析脫管原因，改進(jìn)操作流程。有針對(duì)性的進(jìn)行交接班。 2)規(guī)范護(hù)士操作常規(guī)。如約束、口腔護(hù)理、翻身、吸痰、移動(dòng)等。如：有人工氣 道的患者，把握吸痰指征，適時(shí)吸痰，是保持氣道通暢，避免喉

11、痙攣、痰痂阻塞 易引起患者缺氧、煩躁等不適而自行拔管。進(jìn)行護(hù)理操作如：翻身、移動(dòng)患者時(shí)， 動(dòng)作應(yīng)輕柔，妥善安置各種管道，避免管道被拉出。對(duì)于躁動(dòng)患者，在搬運(yùn)和翻 身時(shí)一定要約束好患者后再進(jìn)行其他護(hù)理操作。 3)提高年輕護(hù)士識(shí)別意外拔管高危因素的能力： a 病人譫妄或躁動(dòng)時(shí)，管道固定或連接不妥時(shí)、翻身或移動(dòng)病人時(shí)，是意外拔 管易發(fā)生的高危環(huán)節(jié)。 b 意識(shí)障礙病人、小兒、高齡病人及曾有過(guò)意外拔管經(jīng)歷的病人是發(fā)生意外拔 管的高危人群。 c 清晨、中午、夜間等醫(yī)務(wù)人員少的時(shí)段容易發(fā)生意外拔管。 3、護(hù)理人員配備合理 護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行彈性排班, 在躁動(dòng)病人較多、意外拔管高危時(shí)期增加護(hù)理人力, 注意 新老護(hù)士搭

12、配, 減少意外拔管的發(fā)生。注意觀察，及時(shí)反映病情, 為醫(yī)生提供拔 管的動(dòng)態(tài)信息, 符合拔管條件者及早拔管。 4、根據(jù)病情合理用藥 鎮(zhèn)靜治療，對(duì)躁動(dòng)或意識(shí)不清的患者，應(yīng)正確進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療。以減輕患者的不 適，緩解焦慮、恐懼等一些不良情緒。 5、選擇合適的管道，改進(jìn)固定方法 選用材質(zhì)柔軟、管徑細(xì)的材料，增加患者的舒適度。根據(jù)患者的身高、體型選擇 管道的型號(hào)，確定插管的深度。固定導(dǎo)管方法： a) 胃管：留置胃管選擇硅膠胃管，硅膠胃管彈性好，無(wú)異味。插管時(shí)增加插入 長(zhǎng)度，使胃管接近幽門部，可有效制止鼻飼液的返流，預(yù)防與減少并發(fā)癥的 發(fā)生。插管時(shí)動(dòng)作輕柔，插管后，常規(guī)固定法是用膠布固定鼻翼兩側(cè)及面 頰。此

13、固定法患者往往因面頰部出汗，出油，固定的膠布容易脫落，而導(dǎo)致 胃管滑出。可用系帶在上唇靠近鼻腔 0.5cm 處系住鼻胃管端打一結(jié)，然后 纏繞頭部 1 圈固定于患者的耳后或枕后，防止拔管。 b) 血管內(nèi)置管：應(yīng)用縫線固定，透明敷貼加固，中心靜脈置管應(yīng)根據(jù)要求更換 敷料。PICC 管可以用長(zhǎng)絲襪固定，用剪刀把絲襪從腳踝處剪掉，保留襪筒 約 10-15cm 之間，將襪筒從手指末端套向 PICC 管。應(yīng)指導(dǎo)病人自我護(hù) 理，如在輸液過(guò)程中，經(jīng)常松握拳，以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈炎的發(fā)生， 輸液后可以適當(dāng)活動(dòng)，如寫字、 簡(jiǎn)單家務(wù)等，但不要?jiǎng)×一顒?dòng)。 c)尿管：留置尿管前需檢查氣囊質(zhì)量，插管時(shí)注入適量的鹽水（

14、根據(jù)導(dǎo)管的說(shuō)明）， 不能盲目注水，導(dǎo)致水囊長(zhǎng)期張力過(guò)大而破裂脫出，也不能注入氣體或者注入液 量不夠，妥善固定尿管，把尿管置于患者身下不易觸及處。 6、選擇合適的約束保護(hù) 評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、躁動(dòng)程度、接受程度，選擇合適的約束保護(hù)，經(jīng)常檢 查約束帶有無(wú)松散。約束帶放置的位置不能離床頭太近，約束帶綁扎雙手距離導(dǎo) 管至少 20 cm ，使用約束帶時(shí)應(yīng)密切觀察局部皮膚情況，約束帶應(yīng)松緊適宜， 定時(shí)松開。必要時(shí)可應(yīng)用指手套約束患者。 7、加強(qiáng)巡視加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段管理 尤其應(yīng)增加夜間巡視次數(shù)，對(duì)于有拔管危險(xiǎn)的患者及曾經(jīng)拔管的患者，在病人 床頭懸掛“防管道滑脫”等安全警示牌, 隨時(shí)提醒家屬及醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻防范意 外拔管發(fā)生。加強(qiáng)對(duì)病人評(píng)估，包括年齡、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)、耐受狀況、 導(dǎo)管位置、深度、固定情況、既往有無(wú)自行拔管經(jīng)歷等。每班記錄留置管道深 度，班班交接，注意觀察