醫(yī)師診療行為規(guī)范

1、 1鹽都區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院.醫(yī)師診療規(guī)范為加強醫(yī)師臨床醫(yī)療行為的管理，保證醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施，根據(jù)國家衛(wèi)生部醫(yī)師行為規(guī)范要求，結(jié)合我院實際對醫(yī)院各級醫(yī)師的診療行為規(guī)范如下：一、通用規(guī)范（一）堅持以病人為中心，各級醫(yī)師認(rèn)真改選規(guī)定的職責(zé)，盡職盡責(zé)為病人服務(wù)，耐心解答病人提出的問題，方便病人就醫(yī)。（二）關(guān)心、愛護、尊重病人，不泄露病人的隱私，自覺維護病人的合法權(quán)利。（三）嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，遵守各項技術(shù)操作規(guī)范，積極預(yù)防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，對已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療差錯事故，按規(guī)定程序及時報告。四）認(rèn)真執(zhí)行首診負責(zé)制，及時搶救急、危重病人。落實三級醫(yī)師負責(zé)制，各負其責(zé)，把好醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量關(guān)，做到及時準(zhǔn)確地記錄

2、病歷等醫(yī)療文件。國病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。（五）使用國家有關(guān)部門批準(zhǔn)使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械。除正當(dāng)診斷治療外，不使用麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品。（六）臨床診治過程中，認(rèn)真落實望聞問切、四診合參，辨證施治，辯證使用中藥飲片，合理應(yīng)用中成藥，積極應(yīng)用中醫(yī)非藥物療法。（七）在避免對病人產(chǎn)生不利后果的前提下，如實向病人及其家屬介紹病情。未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得病人或者家屬同意，不對病人進行實驗性臨床醫(yī)療。（八）發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者病人涉嫌傷害以及非正常死亡時，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向有關(guān)部門報告，并實事求是地出具醫(yī)學(xué)證明文件。（九）遵守醫(yī)師職業(yè)道德，不利用職務(wù)之便，索取、非法

3、收受病人財物或者牟取其它不正當(dāng)利益。二、門診醫(yī)師診療行為規(guī)范（一）嚴(yán)格執(zhí)行首府醫(yī)師負責(zé)制和會診制度。（二）詢問病史詳細、物理檢查認(rèn)真，望聞問切全面，要有初步診斷。（三）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（四）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（五）具體用藥在病歷中記載。（六）辨證用藥，藥物用法、用量、療程和配伍合理。（七）處方書寫合格。（八）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：建議?？凭驮\；5 4請上級醫(yī)師診治；收住入院。（九）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：收住入院患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（十）按?？剖罩尾∪?。（十一）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。三、病房醫(yī)師診療行為規(guī)范（一）住院

4、醫(yī)師診療行為規(guī)范病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄8小時內(nèi)完成，急診病人術(shù)前完成）。病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。5.24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定完善的診療計劃，辨病辯證準(zhǔn)確，理法方藥合理。對所管病人，每天必須上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（搶救記錄、會診、術(shù)前討論、術(shù)前記錄、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄）。對所管病

5、人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。（二）主治醫(yī)師診療行為規(guī)范及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導(dǎo)。新入院的普通病人要在24小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。對主病、主證、主方、主藥施治情況進行講解，體現(xiàn)指導(dǎo)內(nèi)容新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷

6、首頁簽名。5 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應(yīng)及時舉行科內(nèi)或科間會診。待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。按規(guī)定正確分級使用抗菌藥物和專科用藥。手術(shù)治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。（三）病房主任（副主任）醫(yī)師診療行為規(guī)范：1.組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。2.指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。對新入院的普通病人要求48小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房2次。查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展；講解主病、主證、主方、主藥的施治情況；中醫(yī)辨病辨證及中醫(yī)治療；未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：(1)當(dāng)前的主要問題；(2)解決主要問題的方法。疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外會診。指導(dǎo)和監(jiān)督下