重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)_第1頁(yè)
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1、重型肝炎中醫(yī)證型辨證標(biāo)準(zhǔn)【關(guān)鍵詞】重型肝炎;辨證標(biāo)準(zhǔn)化;中醫(yī)證型中醫(yī)辨證的證候診斷是由特定的病癥、舌象、脈象組成的,屬定性的“軟指標(biāo)范疇,傳統(tǒng)證型證候診斷標(biāo)準(zhǔn)主要來自部分專家討論和集體研究。20世紀(jì)80年代以來應(yīng)用臨床流行病學(xué)方法開展證候標(biāo)準(zhǔn)研究,因研究方法不盡成熟和樣本量等問題,結(jié)論一直有爭(zhēng)論。本研究從臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法的角度,通過對(duì)重型肝炎證型證候標(biāo)準(zhǔn)的研究,從方法學(xué)進(jìn)展討論,為重型肝炎的證候標(biāo)準(zhǔn)提供根據(jù)。1方法及步驟1.1證候調(diào)查表的編制病癥、體征的規(guī)定由有關(guān)專家、教授、醫(yī)師組成研究小組,廣泛參考國(guó)內(nèi)重型肝炎證型與證候有關(guān)的病癥,初步提出包括主癥(身黃、目黃、尿黃)、腹脹腹痛、

2、發(fā)熱、胃腸道病癥、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的八十多個(gè)條目,對(duì)病癥、體征的測(cè)量和量化等級(jí)做了明確的規(guī)定。確實(shí)定參照廣西中醫(yī)肝病治療中心與湖南國(guó)家肝病中醫(yī)藥治療中心單病種質(zhì)量目的管理討論稿制訂。前3個(gè)中醫(yī)證型毒熱熾盛型、熱毒入營(yíng)血型、熱入心包痰熱閉神型最早見于?肝炎論治學(xué)?1,第4個(gè)證型濕濁蒙蔽痰迷心竅型見于?中醫(yī)傳染病學(xué)?2,第5個(gè)證型寒濕發(fā)黃型見于?中醫(yī)肝膽病學(xué)?3。其它:凡入選病例不能按上述5個(gè)證型辨證時(shí),先參照1997年國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)?中證候標(biāo)準(zhǔn)歸納證型,假設(shè)失敗那么參照毛德文等4關(guān)于病證結(jié)合形式執(zhí)行。用“相對(duì)辨證標(biāo)準(zhǔn)對(duì)160名重型肝炎患者進(jìn)展預(yù)調(diào)查

3、和證型辨證。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果是由4位高年資的副主任醫(yī)師逐一訪問受試者并填寫,對(duì)部分不典型病例的辨證,由研究小組討論后確定。本研究共確定412人數(shù)據(jù)資料。經(jīng)辨證分型:毒熱熾盛型86例,熱毒入營(yíng)血型47例,熱入心包痰熱閉神型43例,濕濁蒙蔽痰迷心竅型21例,寒濕發(fā)黃型21例,濕熱蘊(yùn)結(jié)型51例,瘀血發(fā)黃型46例,脾腎陽(yáng)虛型23例,其他型74例。1.3建立證型證候標(biāo)準(zhǔn)的方法那么57代表性:即應(yīng)較全面地包含某類證型的常見癥候群情況。特征性:某些病癥體征的出現(xiàn),提示很大的可能是某類證型??刹僮餍裕喊Y候群工程不能太多,鑒別作用小的變量無必要在標(biāo)準(zhǔn)中。病癥體征變量做因子分析,并做最大方差旋轉(zhuǎn),得到各變量因子的

4、載荷系數(shù),因子載荷系數(shù)0.5的變量,認(rèn)為是對(duì)證型分類奉獻(xiàn)大的變量;數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)中決策樹分析:用證型分類做y和各病癥體征為x,采用決策樹分析方法,挑選出對(duì)證型分類奉獻(xiàn)大的變量,通過比擬訓(xùn)練集和校驗(yàn)集樣本數(shù)據(jù)的分類,決策樹挑選的變量對(duì)不同證型正確分類為91.54%和85.43%,說明挑選的變量對(duì)證型的辨證有意義;單因素2檢驗(yàn):用證型分類與各病癥、體征做單因素的2檢驗(yàn),如p0.05,認(rèn)為某變量在證候分類上有辨證意義;專家重要性評(píng)價(jià)法:本次課題研究邀請(qǐng)了18名課題組外中醫(yī)有關(guān)的專家,請(qǐng)專家們對(duì)病癥、體征在各證型中重要性做排序,最重要排序?yàn)?,依次遞減。計(jì)算重要性評(píng)分(如平均數(shù)分及標(biāo)準(zhǔn)差);各病癥、體征

5、出現(xiàn)率評(píng)價(jià)法:計(jì)算各病癥特征的頻率,如某病癥在某證型出現(xiàn)率50%,認(rèn)為是某證型中常見的病癥、體征;lgisti回歸:用的證型分類做y,單因素2檢驗(yàn)結(jié)果p0.10的變量做x,采用lgisti回歸方法,挑選出對(duì)各證型鑒別有意義變量(p0.05認(rèn)為對(duì)證型鑒別有意義)。本研究規(guī)定如某變量在辨證中排序平均分4,而且標(biāo)準(zhǔn)差較小,認(rèn)為該指標(biāo)對(duì)證型辨證的重要性大。其中方法、找出對(duì)證型辨證特征性和奉獻(xiàn)較大的指標(biāo)。方法和找出對(duì)辨證常見的和重要性大的指標(biāo),結(jié)果見表1。病癥、體力下降、出血傾向、神志改變、二便、舌脈等幾方面變化的80多個(gè)病癥體征進(jìn)展計(jì)算和挑選,4種及以上的方法都認(rèn)為有意義者,作為證候標(biāo)準(zhǔn)中必選的工程,

6、只有3種方法有意義者,結(jié)合專業(yè)知識(shí)酌情考慮。2結(jié)果2.1變量的挑選見表1。表中用“+表示按上述挑選方法和挑選標(biāo)準(zhǔn)被認(rèn)為有意義的變量。其中方法是對(duì)全部變量(不分證型)進(jìn)展挑選的結(jié)果,方法是按證型分類進(jìn)展變量挑選的結(jié)果,由于篇幅的關(guān)系,僅列出毒熱熾盛型(a)和熱毒入營(yíng)血型(b)的最后選擇結(jié)果,見表最后兩列。八十多個(gè)病癥經(jīng)6種方法挑選,最后保存42個(gè)對(duì)重型肝炎9個(gè)證型有意義的變量。3種及以上方法都被選擇“+的可被納入證候標(biāo)準(zhǔn)。2.2證候標(biāo)準(zhǔn)表1重型肝炎中醫(yī)證型病癥體征變量挑選結(jié)果略方法主成分分析,方法決策樹分析,方法2檢驗(yàn),方法專家重要性法,方法頻率評(píng)價(jià)法,方法lgisti回歸病癥主癥:起病迅速,發(fā)

7、熱或高熱,重度身目尿黃,色鮮明,迅速加深。次癥:精神萎靡,頭暈沉,可昏睡或躁動(dòng)不安,肢體困重,極度乏力,食欲大減,惡心嘔吐,脅腹脹滿疼痛,大便秘結(jié)或粘滯不爽,小便黃赤。舌脈象:舌質(zhì)紅絳,苔黃或黃褐厚燥或焦黑起刺,脈洪大或弦數(shù)。特征性病癥體征:重度身目尿黃,迅速加深,極度乏力,大便秘結(jié),腹脹滿,舌質(zhì)紅絳、苔色黃和厚(其中舌苔黃或黃褐厚燥或焦黑起刺在幾種統(tǒng)計(jì)方法中都顯示對(duì)熱毒熾盛型的作用最大)。血型的病癥體征主癥:發(fā)熱不退或入夜熱甚,重度身目尿黃,色鮮明,迅速加深。次癥:小便短赤,心煩不寐,神志時(shí)清時(shí)昧,時(shí)有譫語(yǔ),腹脹如鼓,鼻衄,牙齦出血,皮下瘀斑、嘔血、便血,可聞及肝臭。舌脈象:舌質(zhì)紅絳,苔黃燥

8、或少苔,脈弦細(xì)數(shù)或細(xì)數(shù)。特征性病癥體征有:入夜熱甚,重度身目尿黃,迅速加深,時(shí)有譫語(yǔ),鼻衄,牙齦出血,皮下瘀斑、嘔血、便血,舌質(zhì)紅絳,苔黃燥或少苔,脈數(shù)。3討論目前確定中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)的方法很多,但尚未達(dá)成共識(shí)。本文采用臨床流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)證候標(biāo)準(zhǔn)的建立進(jìn)展了探究性研究,筆者認(rèn)為證型辨證在缺乏金標(biāo)準(zhǔn)前提下,標(biāo)準(zhǔn)的建立應(yīng)采用臨床流行病學(xué)的方法與專家問卷相結(jié)合,從大量研究對(duì)象群體角度上,結(jié)合統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法,找出證候的分布和組合規(guī)律,客觀的制定出證候標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果才具有可靠性和科學(xué)性8。重型肝炎肝衰竭屬中醫(yī)“五衰之一,為臨床上的急危重癥,具有開展迅速,并發(fā)癥多,病死率極高等特點(diǎn)。經(jīng)過幾代肝病學(xué)者的潛

9、心研究,中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎獲得了令世人矚目的成果,可是當(dāng)我們仔細(xì)揣思以上成果背后更深層次的問題時(shí)就不難發(fā)現(xiàn),在重型肝炎的中醫(yī)藥治療中仍然存在著許多急待解決和需要深化的領(lǐng)域,其中重型肝炎中的“三化病癥及體征的標(biāo)準(zhǔn)化、辨證標(biāo)準(zhǔn)化、療效評(píng)價(jià)的客觀化研究無疑首當(dāng)其沖,而建立病癥及體征的標(biāo)準(zhǔn)化為重中之重,急中之急,成為限制中醫(yī)在重型肝炎領(lǐng)域開展的瓶頸。迄今為止,針對(duì)本病的研究,由于其證候群豐富,變化多端,在辨證過程中常較難把握,因此國(guó)內(nèi)中醫(yī)界尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),臨床報(bào)道較為混亂,互有抵觸,不利于本學(xué)科的交流及開展。建立證型辨證標(biāo)準(zhǔn)將對(duì)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療重型肝炎的診療理論起到示范性指導(dǎo)

10、作用;對(duì)開展重型肝炎的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的研究工作提供一個(gè)技術(shù)平臺(tái);對(duì)進(jìn)步中醫(yī)藥治療重型肝炎的臨床療效提供技術(shù)支撐。我們對(duì)此項(xiàng)工作做了大量有意義的嘗試,采用幾種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法互相驗(yàn)證結(jié)果和互相補(bǔ)充相關(guān)信息的思想,來挑選變量和尋找出對(duì)辨證奉獻(xiàn)大的指標(biāo);同時(shí)還采用外部標(biāo)準(zhǔn)即多個(gè)有關(guān)專家對(duì)各證型癥候群的評(píng)分,驗(yàn)證證候的標(biāo)準(zhǔn),從多角度實(shí)現(xiàn)變量挑選和標(biāo)準(zhǔn)的制定,為證型證候標(biāo)準(zhǔn)提供了較可靠的根據(jù),也為辨證標(biāo)準(zhǔn)化及療效評(píng)價(jià)的客觀化打下基矗該研究中所建立的重型肝炎證型辨證標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)理論和臨床實(shí)際情況比擬一致?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】1錢英,冷方南,程紹恩.肝炎論治學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1988:165.2李家庚.中醫(yī)傳染病學(xué).北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1997:328.3王伯祥.中醫(yī)肝膽病學(xué),第1版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,1993:24.4毛德文,諶寧生,孫克偉,等.重型肝炎中醫(yī)治療特色分析及療效觀察j.中國(guó)現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2002,1(5):53.5申維璽.論中醫(yī)“證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬性

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