呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2245

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎北京三博腦科醫(yī)院ICU第一頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ventilation-associated penumonia，VAP氣管插管或氣管切開(kāi)機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染 第二頁(yè)，共五十九頁(yè)。HAP最常見(jiàn)80%和最嚴(yán)重的類型是呼吸機(jī)應(yīng)用過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥第三頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的流行病學(xué)根據(jù)患者人群不同，患病率介于6-52%不等整個(gè)MV過(guò)程中，肺炎危險(xiǎn)性平均每天增加1% 不同醫(yī)院中VAP的病死率為24-76%接受MV的ICU患者，一旦出現(xiàn)肺炎，病死率可增加2-10倍第四頁(yè)，共五十九頁(yè)。美國(guó)ICU中插管相關(guān)感染分布2002.1-2004

2、.6，NNIS VAP rate（infections/1000days） PercentileType of ICUNo. of unitsVentilator-daysPooled mean10%25%50% (median)75%90%Coronary5976,145 4.401.946.89.8Cardiothoracic4798,358 7.21.22.96.312.615.5Medical92268,518 4.90.52.13.76.28.9Medical-surgicalMajor teaching99320,916 5.41.22.64.67.29.9All others10

3、9351,705 5.11.72.95.16.78.9Neurosurgical2945,073 11.202.46.213.516.8Pediatric52133,995 2.900.92.34.88.1Surgical98253,900 9.32.24.78.312.217.9Trauma2263,137 15.24.3811.416.625.3Burn1423,117 12-Respiratory618,838 4.9-Am J Infect Control2004;32:470-85.第五頁(yè)，共五十九頁(yè)。 VAP rate（infections/1000days） Percentile

4、Type of ICUNo. ofinfectionsVentilator-daysInfection Rate%10%25%50%75%90%Coronary78379620.550.00.03.16.411.2Cardiothoracic2301294517.770.02.45.111.815.5Medical65225228.860.01.93.66.79.6Medical-surgicalMajor teaching6752727924.740.02.84.97.812.1All othersNeurosurgical196815024.051.75.39.617.419.4Pedia

5、tric32206115.530.00.02.24.39.0Surgical5082004925.342.25.18.313.818.4Trauma80198440.32-Respiratory97510219.01-上海市VAP與NNIS比較2005第六頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP病原體細(xì)菌占90%以上混合感染占40%GNB 85%， GPC 52%，尤MRSA早發(fā)性VAP：以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿 菌等常見(jiàn) 晚發(fā)性VAP：以綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌等耐藥菌多見(jiàn)第七頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP病原體病原體早發(fā)N39(%) 晚發(fā) N137(%) 合計(jì) N176(%) 不動(dòng)桿菌 3(8) 43(31) 46(26

6、) MRSA 7(18)31(23) 38(22) 嗜血桿菌 10(26) 20(15) 30(17) MSSA 8(21)21(15) 29(17)假單胞菌 1(3) 13(10) 14(8) 肺炎鏈球菌 8(21) 1(1) 9(5) 394例纖支鏡標(biāo)本定量培養(yǎng)BAL 10 000 CFU/ml或PBS1000 CFU/ml 第八頁(yè)，共五十九頁(yè)。醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)中期晚期1 3 5 10 15 20第九頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP發(fā)病機(jī)制 必備條件宿主防御機(jī)制障礙足夠數(shù)量的致病菌到達(dá)下呼吸道并破壞患者的自身防御

7、機(jī)制/有非常強(qiáng)的細(xì)菌第十頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP發(fā)病機(jī)制病原體來(lái)源：患者呼吸道和消化道的定植菌醫(yī)療設(shè)備的致病菌(呼吸機(jī)導(dǎo)管)環(huán)境的致病菌(空氣水飛沫等)其他病人和工作人員攜帶致病菌的傳播第十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP發(fā)病機(jī)制傳播途徑： 誤吸正常人危重癥患者經(jīng)空氣血源性感染？第十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷第一步為臨床診斷初篩必要條件：胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)影同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上發(fā)熱白細(xì)胞升高或降低膿性痰敏感性69%，特異性75%第十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷第二步確定肺炎的微生物學(xué)病原下呼吸道標(biāo)本的培養(yǎng)血培養(yǎng)胸水培養(yǎng)第十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷呼吸道標(biāo)本氣管內(nèi)吸出物endotrache

8、al aspirated，ETA支氣管肺泡灌洗bronchealveolar lavage，BAL 或保護(hù)性標(biāo)本刷protected specimen brush，PSB第十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷ETA吸痰管+集痰器，經(jīng)氣管插管或氣切吸痰送檢染色及培養(yǎng)理論依據(jù)：上氣道分泌物含有下氣道致病菌優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易行缺點(diǎn)：潛在口咽部及上氣道定植菌污染的可能第十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷BAL或PSB，經(jīng)纖支鏡進(jìn)行優(yōu)點(diǎn)：直視，在病變部位直接取樣缺點(diǎn)：纖支鏡消毒有創(chuàng)，低氧血癥、出血、心律失常等并發(fā)癥抗生素治療后，陽(yáng)性率下降假陰性結(jié)果的判斷第十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷 有創(chuàng)or無(wú)創(chuàng)？迄今為止有創(chuàng)

9、技術(shù)并沒(méi)有成為HAP和VAP診斷的常規(guī)技術(shù)目前無(wú)VAP的診斷金標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。ETA定量細(xì)菌培養(yǎng)：用于區(qū)別感染高菌落計(jì)數(shù)污染低菌落計(jì)數(shù)106cfu/ml 時(shí)敏感性為38%91%特異性為59%92%診斷價(jià)值接近PSB/BAL第十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。氣管吸出物具有較好的敏感性和特異性診斷和更改治療方案應(yīng)參考?xì)夤芊置谖锱囵B(yǎng)出的病原菌ETA（106/ml)纖支鏡引導(dǎo)PSB（103/ml) 遠(yuǎn)端氣道盲插PSB遠(yuǎn)端氣道纖支鏡引導(dǎo)PSB遠(yuǎn)端氣道 BAL 液（104-5/ml)敏感性 %特異性 %PPV, %NPV, %76975 2866 1990 153081704544817750 731882

10、 19PPV = 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值; NPV = 陰性預(yù)測(cè)值A(chǔ)TS 2005 HAP 指南 及 autopsy study of Kirtland SH. Chest 1997;112:445-457.應(yīng)當(dāng)及時(shí)留取氣管內(nèi)吸取物或盲法采樣第二十頁(yè)，共五十九頁(yè)。新的診斷技術(shù)支氣管肺泡灌洗液中髓樣細(xì)胞表達(dá)的可溶性觸發(fā)受體1(sTREM-1)濃度分泌物中彈性蛋白纖維壞死性肺炎血清前降鈣素C反響蛋白(CRP)第二十一頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷結(jié)果分析難點(diǎn)培養(yǎng)出的細(xì)菌是致病菌or定植菌第二十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷合格標(biāo)本：顯微鏡檢上皮 25/低倍二者比例 1: 2.5ETA標(biāo)本可能沒(méi)有受到 上呼吸道的

11、嚴(yán)重污染第二十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷根本確定：痰定量培養(yǎng)到細(xì)菌濃度106/ml 纖維支氣管鏡或ETA別離到的細(xì)菌105/ml (半定量培養(yǎng)+) BAL 104/ml (半定量培養(yǎng)+)PSB 103/ml (半定量培養(yǎng)+)血培養(yǎng)及胸水培養(yǎng)別離出病原體第二十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷有參考意義：合格痰標(biāo)本優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(zhǎng)合格痰標(biāo)本少量生長(zhǎng)，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌) 入院3天屢次培養(yǎng)到相同細(xì)菌肺炎支原體抗體1：32，軍團(tuán)菌抗體1：320第二十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的診斷結(jié)果判斷陰性預(yù)測(cè)值94%插管患者下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)沒(méi)有細(xì)菌最近抗生素治療沒(méi)有改變

12、沒(méi)有肺炎，應(yīng)考慮肺外感染插管患者的所有下呼吸道標(biāo)本中沒(méi)有MDR細(xì)菌過(guò)去72h內(nèi)抗生素治療沒(méi)有改變 它們不是病原菌第二十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。 Temperature () 36.5 and 38.4 0 38.5 and 38.9 1 39.0 or 36.0 2 Blood leukocytes /cubic mm 4,000 and 11,000 0 11,000 1 Tracheal secretions Few 0 Moderate 1 Large 2 Purulent 1臨床肺部感染評(píng)分 Simplified clinical pulmonary infection score ，CPI

13、S評(píng)分診斷HAP和VAP第二十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。 Simplified clinical pulmonary infection score Oxygenation PaO2/FiO2,mmHg 240 or presence of ARDS 0 0.05復(fù)發(fā)感染率28.9%26.0%0.05無(wú)抗菌藥物天數(shù)13.18.70.001多藥耐藥菌出現(xiàn)率42.1%62.0%0.04非發(fā)酵菌治療失敗率40.6%25.4%0.06Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98第四十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。哪些VAP患者不適合8天療程免疫缺陷患者起始抗菌藥物治療無(wú)效者多藥耐藥菌感染者復(fù)

14、發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高患者第四十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP治療失敗的原因VAP診斷錯(cuò)誤不存在肺炎其他感染問(wèn)題其他非感染性問(wèn)題疑心的病原菌錯(cuò)誤原來(lái)的病原菌持續(xù)存在致病菌對(duì)選用的抗生素不敏感局部的抗生素濃度缺乏感染的轉(zhuǎn)移灶宿主防御缺陷第四十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP治療失敗的原因繼發(fā)感染性肺炎反復(fù)發(fā)生的肺炎不同的致病菌肺外感染 同時(shí)發(fā)生的感染或繼發(fā)感染器官功能不全SIRS、敗血癥休克、多器官功能障礙綜合征纖維增生期的ARDS藥物毒性 包括藥物熱、過(guò)敏、器官功能不全第四十七頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP治療失敗的對(duì)策全面檢查分析，重新作診斷抗生素的調(diào)整第四十八頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP 的診治流程圖第四十九頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP

15、的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清潔，戴手套和穿隔離衣，洗必泰口腔護(hù)理與消化道相關(guān)控制策略：包括應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，防止長(zhǎng)時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管，胃腸動(dòng)力藥，早期的胃造瘺和應(yīng)用空腸營(yíng)養(yǎng)與患者體位相關(guān)策略：保持半臥位( 3045)，應(yīng)用動(dòng)力翻身床邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004第五十頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP的非抗生素防治策略與人工氣道相關(guān)策略：防止經(jīng)鼻插管，維持適宜的氣囊壓力(2530cmH2O) 和持續(xù)聲門(mén)下吸引機(jī)械通氣相關(guān)策略：防止頻繁更換呼吸機(jī)管路，防止過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能其它措施：如強(qiáng)化胰島素治療(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的發(fā)生)，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑等

16、邱海波 中華急診醫(yī)學(xué)雜志 2004第五十一頁(yè)，共五十九頁(yè)?？刂漆t(yī)院感染最簡(jiǎn)單、最有效、最方便、最經(jīng)濟(jì)方法嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)那么，可減少醫(yī)院感染2030 洗 手第五十二頁(yè)，共五十九頁(yè)。VAP預(yù)防措施總結(jié)預(yù)防措施分級(jí)說(shuō)明更換呼吸機(jī)管路時(shí)間間隔不少于7dA更為頻繁的更換無(wú)益選擇性胃腸道去污染A對(duì)病死率無(wú)影響可以進(jìn)行聲門(mén)下分泌物吸引的氣管插管B需要特殊的氣管插管吸引系統(tǒng)用人工鼻代替加熱濕化器B應(yīng)用人工鼻后氣管插管阻塞的比例增加運(yùn)動(dòng)床治療B5想隨機(jī)試驗(yàn)中，僅有1項(xiàng)顯示肺炎發(fā)生率下降；其余4項(xiàng)僅有下降趨勢(shì)經(jīng)口氣管插管B根據(jù)1項(xiàng)研究結(jié)果推薦不改變胃液pH值的消化性潰瘍預(yù)防措施B近期多中心實(shí)驗(yàn)顯示無(wú)差異抬高

17、床頭C降低氣管插管患者誤吸發(fā)生率鼻飼管置于幽門(mén)以下C理論上有益，但無(wú)資料支持分級(jí)說(shuō)明：A 至少有兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)； B至少有一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)； C費(fèi)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隊(duì)列研究證實(shí)第五十三頁(yè)，共五十九頁(yè)。我院HAP和VAP的發(fā)病情況2022.1.1至2022.10.1，共收治 3499 人HAP 18 例，發(fā)病率 0.54%其中VAP 14 例，占77.78%共培養(yǎng)致病菌32株第五十四頁(yè)，共五十九頁(yè)。我院HAP和VAP的發(fā)病情況G+球菌例數(shù)（%）G-桿菌例數(shù)（%）金葡菌4（12.50）克雷白菌屬10（31.25）表葡3（9.37）鮑曼不動(dòng)4（ 12.50 ）化膿鏈球菌1（3.12）綠膿3（

18、9.37 ）粘質(zhì)沙雷3（ 9.37 ）大腸埃希菌2（ 7.87 ）嗜麥芽單胞菌2（7.87）8（25.00）24（75.00）主要致病菌注： MRSA1例； MRSE 1例； ESBL+1例； ESBL+ 1例； ESBL+ 2例 ESBL+菌占G-桿菌的16.67%第五十五頁(yè)，共五十九頁(yè)。危險(xiǎn)因素分析18例HAP患者中，17例全麻手術(shù)患者，占94.44%二次插管者共10例，占55.56%2次開(kāi)顱手術(shù)者6例，占33.33%意識(shí)障礙者12例，占66.67%余6例無(wú)意識(shí)障礙者，全部有吞咽困難、飲水嗆咳等病癥留置胃管患者17例，占94.44%第五十六頁(yè)，共五十九頁(yè)。我院防治HAP和VAP的特點(diǎn)患者以意識(shí)障礙、吞咽困難為主，誤吸的發(fā)生率更高，且程度更重防治上更強(qiáng)調(diào)護(hù)理的重要作用意識(shí)障礙的患者，排痰能力差，只能依