補充護理程序2課件

1、 護 理 程 序補充學(xué) 習(xí) 目 標了解護理程序的發(fā)展史掌握護理程序的概念、步驟、患者資料的收集與整理掌握護理診斷的概念、組成 一、 概述一、護理程序的概念1、程序是指一系列朝向某個特定目標的步驟或行動。2、護理程序1955年，美國護理學(xué)者莉迪亞海爾（Hall LH）首先描述了護理是一個程序過程，認為護理工作是“按程序進行的工作”。1961年，奧蘭多（Orland IJ）撰寫了護士與病人的關(guān)系一書，第一次使用了“護理程序”一詞，并提出了3個步驟：病人的行為、護士的反應(yīng)、護理行動的有效計劃。1967年，尤拉（Yura H）和沃斯（Walsh）完成了第一本護理程序教科書，確定護理程序為四個步驟，即評

2、估、計劃、實施和評價。1973年，美國全國護理診斷分類組在美國密蘇里州圣路易斯市舉行第一次全國護理診斷會議，正式將護理診斷納入護理程序，自此，護理程序發(fā)展為五個步驟，即評估、診斷、計劃、實施、評價。1977年，美國護理學(xué)會正式發(fā)表聲明，把護理程序列為護理實踐的標準，使護理程序走向合法化。二、護理程序的發(fā)展歷史（了解）20世紀80年代初期，美籍華人學(xué)者李式鸞博士來華講學(xué)，將以護理程序為中心的責(zé)任制護理引入我國。1994年，美籍華人學(xué)者袁劍云博士來華講學(xué)，將以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理引入我國，至此，全國部分醫(yī)院開始試點建設(shè)以護理程序為核心的系統(tǒng)化整體護理的“模式病房”。1996年，根據(jù)衛(wèi)生部

3、有關(guān)文件，全國整體護理協(xié)作網(wǎng)正式組建。2002年，袁劍云博士又到我國介紹以護理程序為基本框架的臨床路徑，進一步促進了護理程序在我國護理工作中的運用。 護理程序五步之間的關(guān)系 評 估收集資料分析整理資料 診 斷提出護理診斷 計 劃排列優(yōu)先順序制定目標制定護理措施 評 價目標實現(xiàn)與否重審護理計劃 實 施實施護理措施繼續(xù)收集資料收集資料1、目的： -為作出正確的護理診斷提供依據(jù) -為制定護理計劃提供依據(jù) -為護理評價提供依據(jù) -為護理科研積累資料 我胸口悶。頭暈.神志不清，呼吸急促，呼出的氣有爛蘋果味。解稀便每日2次，伴下腹脹痛。血壓120/80mmhg我擔(dān)心病治不好3、資料的來源直接來源： 病人

4、間接來源：病人的重要關(guān)系人其他健康專業(yè)人員住院的病歷記錄實驗室檢查報告醫(yī)療和護理的有關(guān)文獻收集資料4、資料的內(nèi)容一般資料：現(xiàn)在健康狀況：過去健康狀況護理體檢心理狀況社會狀況收集資料5、收集資料的方法觀察法交談法：正式交談 非正式交談護理體檢查閱有關(guān)資料和文獻：病歷、醫(yī)療護理記錄等收集資料視：精神狀態(tài)、面部表情、衣食住行的一般狀況等聽：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、嘔吐、痰鳴音等觸：脈搏、腫塊大小、皮膚的溫度、濕度、彈性等嗅：通過護士的嗅覺觀察到患者散發(fā)的各種氣味 正式交談是指事先通知病人的有計劃交談。 例如入院后的采集病史。資料的分類按Maslow的需要層次論分類按Majory Gordon 的11

5、個功能性健康型態(tài)分類按人類反應(yīng)型態(tài)分類馬斯洛的人類基本需要層次示意圖愛與歸屬的需要自尊和被尊重的需要 整理與分析資料分析與核實記錄資料是對有疑點的資料進行核實：1）一些不清楚或有疑點的資料（如患者說的與護士觀察的結(jié)果不一致的資料）2）缺乏客觀資料支持的可疑資料復(fù)查核實 資 料 的 記 錄 所記錄的資料要反映事實，避免自己的主觀斷和結(jié)論。記錄時避免使用模糊不清、無法衡量的詞語。資料記錄應(yīng)清晰、簡潔，正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免錯別字。 主觀資料的記錄用病人的原話，加上引號；客觀資料的記錄用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述。（考點提示： 資料的內(nèi)容、來源、種類、收集資料的方法。） 病人訴“我從沒有象現(xiàn)在這么疼過” 病人疼痛

6、嚴重大便正常 大便每日一次，黃軟便，無需緩瀉劑護理診斷的定義護理診斷的組成部分護理診斷的正確陳述護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別醫(yī)護合作性問題診斷護理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別比較項目 護 理 診 斷 醫(yī) 療 診 斷適用對象 個人、家庭、社區(qū) 個人診斷核心 對現(xiàn)存的或潛在的健康問題 現(xiàn)存的病理生理變化 以及生命過程問題的反應(yīng)的 的一種臨床判斷 一種臨床判斷。側(cè)重點 疾病的反應(yīng) 疾病的本質(zhì)決策者 護理人員 醫(yī)療人員職責(zé)范圍 在護理職責(zé)范圍內(nèi)進行 在醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)進行數(shù) 目 可存在多個 一種疾病只有一個變化情況 隨護理對象反應(yīng)的變化而改變 相對穩(wěn)定二、護理診斷的組成部分（一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相

7、關(guān)因素（一）護理診斷的名稱分為：1）現(xiàn)存的：是對個人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過高、進食自理缺陷、疼痛、恐懼2）潛在的 陳述方式為“有危險”：是對一些易感的個人、家庭或社區(qū)對健康狀況或生命過程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒有發(fā)生問題，但如果不采取護理措施則非常有可能出現(xiàn)問題，因此“有危險的”的這類護理診斷要求護士具有預(yù)見性。 如：有皮膚完整性受損的危險/有感染的危險/有外傷的危險 （一）護理診斷的名稱分為：3）健康的：是對個人、家庭或社區(qū)具有加強更高健康水平潛能的描述。如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強（一）護理診斷的名稱分

8、為：（二）定義 是對名稱的一種清晰，正確的描述和解釋，并與其他護理診斷相鑒別 。如：便秘 定義：個體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。 （三）診斷依據(jù) 是做出該護理診斷的臨床判斷標準（癥狀/體征/病史） 必要依據(jù) 必須具備主要依據(jù) 80%-100%具備次要依據(jù) 50%-70%具備如 ：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量定義個體處于營養(yǎng)素的攝入量超過代謝需要量的狀態(tài)診斷依據(jù)*體重超過正常的20%；*三頭肌皮摺厚度男性超過15mm，女性超過25mm；靜坐的生活方式；集中在晚上進食；病人陳述的或護士觀察到的不良的飲食習(xí)慣（四）相關(guān)因素 Etiology促成護理診斷成立和維持的原因或

9、情景。 eg：睡眠形態(tài)的紊亂相關(guān)因素：1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素一個護理診斷可有多個相關(guān)因素睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡 三、護理診斷的陳述方式三部分陳述：P+S+E二部分陳述：P+E一部分陳述：P 三部分陳述法PES公式 （P+S+E）P：護理診斷的名稱(Problem) 護理問題E：相關(guān)因素(Etiology) 原因S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 癥狀和體征多用于現(xiàn)存的護理診斷體溫過高：T 39 面色潮紅：與肺部感染有關(guān) P S E 二部分陳述二部分陳述：P+E 用于“有.危險”的潛在的護理診斷有皮膚完整性受損的危險：與

10、長期臥床有關(guān) P E 有受傷的危險：與頭暈有關(guān) 一部分陳述一部分陳述：P 多用于健康的護理診斷eg：母乳喂養(yǎng)有效 五、護理診斷陳述中應(yīng)注意的問題使用統(tǒng)一的護理診斷 一個護理診斷只針對一個健康問題要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個護理診斷的相關(guān)因素勿將臨床表現(xiàn)作為相關(guān)因素“知識缺乏”的陳述 知識缺乏：缺乏方面的知識應(yīng)是護理職責(zé)范圍內(nèi)能夠予以解決或部分解決的避免引起法律糾紛 六、醫(yī)護合作性問題潛在的并發(fā)癥 eg: 潛在并發(fā)癥: 過敏性休克 合作性問題是需要護士進行監(jiān)測以及時發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和情況變化的一些生理并發(fā)癥。 合作性問題潛在并發(fā)癥（PC） 概述： 1983年Lynda 提出了“合作性問題

11、”這一概念，她認為需要護士提供護理的問題可分為兩大類： 一類是經(jīng)護士提供的護囑就可以解決的，屬于護理診斷； 另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護士主要是提供監(jiān)測護理，屬于合作性問題。 計劃（Planning）排列護理診斷的優(yōu)先順序制定目標制定護理措施護理計劃成文護理計劃：是護理程序的第三步，是一個系統(tǒng)地擬定護理方法的過程，即對解決護理對象的健康問題作出決策的過程。包括四個步驟：排列護理診斷的順序、制定護理目標、制定護理措施、書寫護理計劃。 計劃排列護理診斷的優(yōu)先順序根據(jù)護理診斷的緊迫性和重要性，可將護理診斷分為三類：首優(yōu)問題/中優(yōu)問題/次優(yōu)問題排列護理診斷的優(yōu)先順序首優(yōu)問題

12、：威脅病人生命、需要立即去解決的問題?？捎袔讉€首優(yōu)問題同時存在。中優(yōu)問題：不直接威脅病人生命，但可導(dǎo)致病人生理、情緒上的變化次優(yōu)問題：在護理過程中可稍后解決的問題排序時的注意事項現(xiàn)存的問題優(yōu)先處理，但不要忽視潛在的、有危險的問題潛在并發(fā)癥：出血有感染的危險：與化療后白細胞被大量破壞有關(guān)可同時解決幾個問題，主要精力放在首優(yōu)問題上制定目標目標是期望護理對象在接受護理照顧后的功能、認知、行為及情感（或感覺）的改變。制定目標的意義： 明確護理工作的方向 指導(dǎo)護士制定護理措施 作為評價標準舉例行為知識缺乏：缺乏自我注射胰島素的知識目標：病人能自我注射胰島素功能活動無耐力：與病后長期臥床有關(guān)目標：病人行走

13、100米不覺心悸、氣短認知知識缺乏：缺乏有關(guān)哮喘病人居家自我護理的知識目標：病人能復(fù)述出-舉例一個護理診斷可存在多方面的目標便秘：與痔瘡致排便疼痛有關(guān)目標：病人能夠1、說出導(dǎo)致便秘的相關(guān)因素2、學(xué)會減輕排便時疼痛的方法3、自訴在排便時疼痛減輕4、保證每12天排便一次舉例長：7天后能夠自我護理人工肛門短：1天后病人能夠說出學(xué)會自己護理假肛的重要性1天后在護士為病人護理假肛時，病人不回避注視傷口。3天后在護士為病人護理假肛時，病人能給予配合協(xié)助5天后病人在護士協(xié)助下完成假肛的護理7天后病人能夠自己護理假肛執(zhí)行護理計劃的過程。實施實施實施實施后記錄：及時、準確、真實、重點突出病人有什么問題？護士做了

14、什么？病人的反應(yīng)？有無新情況出現(xiàn)？PIO記錄（problem/intervention/outcome）：P：疼痛：腹部傷口疼：與腹部手術(shù)有關(guān)I：杜冷丁50mg im. / 抬高床頭，呈半坐位O：病人主訴疼痛減輕 評價是將病人的健康狀況與預(yù)期目標進行有計劃、系統(tǒng)的比較并作出判斷的過程。評價 評價的步驟（一）收集資料（二）判斷護理效果 對比標準，評價目標 是否實現(xiàn)(四）修訂計劃1停止 2修訂 3刪除 4增加（三）分析原因如果目標部分實現(xiàn)或未實現(xiàn)，應(yīng)該探尋導(dǎo)致的原因。 1所收集的資料是否準確、全面。 2分析護理診斷是否正確。 3制定目標是否合理。 4分析護理措施的設(shè)計是否得當。 5執(zhí)行是否有效。

15、6病人是否配合。 A1型題：1、關(guān)于護理診斷和醫(yī)療診斷下列錯誤的是（ ）A、護理診斷隨病情的變化而變化B、護理診斷的決策者是護理人員C、護理診斷是對個體病理生理變化的一種臨床判斷D、醫(yī)療診斷的名稱在病程中保持穩(wěn)定E、醫(yī)療診斷描述一種疾病課 堂 練 習(xí)A2型題：1、張先生，70歲，患“肺源性心臟病”，存在的健康問題中，需優(yōu)先解決的是（ ）A、清理呼吸道無效B、皮膚完整性受損C、便秘D、語言溝通障礙E、活動無耐力課 堂 練 習(xí)A1型題：1、評估的根本目的是（ ）A.找出要解決的護理問題 B、制定護理計劃C、做出護理診斷 D、培養(yǎng)護士的能力E、為醫(yī)生制定治療方案提供依據(jù)A課 堂 練 習(xí)A1型題：2、評估時資料的主要來源是（ ）A、親屬 B、其他醫(yī)護人員C、個人的醫(yī)療文件 D、患