早搏的診斷和鑒別診斷

1、-. z.早搏的診斷和鑒別診斷2014-05-07 19:52閱讀： 1536 來(lái)源：*醫(yī)大附屬*市中醫(yī)院責(zé)任編輯：佟潤(rùn)國(guó)導(dǎo)讀 早搏，臨床上很常見(jiàn)，也是心律失常中最主要的局部，根據(jù)早搏異位起搏點(diǎn)的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。 早搏，臨床上很常見(jiàn)，也是心律失常中最主要的局部，根據(jù)早搏異位起搏點(diǎn)的不同，臨床上分為室上性早搏和室性早搏，室上性早搏又可分為竇性早搏、房性早搏以及交界性早搏。室性早搏又可分為間位性室早，室性并行心律型，短聯(lián)律間期型等。 一、早搏的共同特征-聯(lián)律間期和代

2、償間歇 二、學(xué)習(xí)早搏，一定要熟悉不應(yīng)期的特點(diǎn) 從心肌的收縮性特性來(lái)說(shuō)，一個(gè)心動(dòng)周期是有收縮期和舒*期兩局部組成，從心肌的興奮性的特點(diǎn)來(lái)說(shuō)，一個(gè)心動(dòng)周期是有興奮期和不應(yīng)期兩局部組成，以心室肌為例，QRS波起始部就已經(jīng)喪失了興奮性而進(jìn)入有效不應(yīng)期，相當(dāng)于心電圖的QRS波起點(diǎn)到T波的前支，而相對(duì)不應(yīng)期相當(dāng)于T波的降支。對(duì)于心房沖動(dòng)落在有效不應(yīng)期一般情況下是不能下傳心室的，形成未下傳，落在相對(duì)不應(yīng)期中的心房沖動(dòng)可以下傳心室，但是傳導(dǎo)緩慢，容易造成室內(nèi)差傳，落在應(yīng)激期的心房沖動(dòng)常常可以正常下傳，產(chǎn)生正常的QRS波。 下表來(lái)自臨床心電圖詳解和診斷88頁(yè) 三、按照竇房結(jié)-心室的從上到下的順序，把早搏分為房性

3、早搏，交界性早搏，室性早搏，每類(lèi)早搏各有其特點(diǎn) 房性早搏 房性早搏特點(diǎn)： 1.1.提早的房P形態(tài)與竇P稍有差異 1.2.P-R0.12秒 1.3.房早后可有正常QRS或變形QRS,也可無(wú)QRS 1.4.代償間歇不完全 1.5.提早的房早P可與前一心搏T波相融合 總體來(lái)講，房性早搏不外乎以下三種形態(tài)，這三種形態(tài)與心室的不應(yīng)期有直接的關(guān)系，熟練掌握心室不應(yīng)期與心電圖的對(duì)應(yīng)關(guān)系是至關(guān)重要的。 房性早搏伴有室內(nèi)差傳很容易和室性早搏相混淆，如以下圖，可見(jiàn)提前的P-QRS-T,T波高尖，不同于其他的正常竇性T波，考慮T波隱藏著提前出現(xiàn)的房性P波，下傳產(chǎn)生QRS波變形，為室內(nèi)差傳，如果是室性早搏，雖然QRS

4、波形也不同于正常竇性下傳，但是寬QRS波群前不會(huì)有相關(guān)的心房波。 成對(duì)的房性早搏和陣發(fā)性房速容易混淆，一般連續(xù)出現(xiàn)三次以上的房性早搏為陣發(fā)性房速，以下圖中，最后面的幾次心動(dòng)周期為正常的竇性周期，可以看到正常的T波是什么樣子，然后看前面的T波，T波形態(tài)都有所變化，所以前三次提前的沖動(dòng)為房性早搏二聯(lián)律伴有室內(nèi)差傳，中間一局部可見(jiàn)連續(xù)兩次QRS波群，仔細(xì)觀察可見(jiàn)三次提前的心房波，而且PR間期逐漸延長(zhǎng)，考慮陣發(fā)性房速伴有文氏型傳出阻滯。 房性早搏的提前P波常常和前面的T波疊加或融合，分析的時(shí)候?qū)W會(huì)注意觀察T波形態(tài)是鑒別房性早搏的根底，如以下圖中，第三個(gè)QRS波前的T波呈現(xiàn)雙峰形態(tài)，第一峰之前的局部和其

5、他正常下傳的T波形態(tài)一樣，可以肯定為T(mén)波，第二峰較尖，形態(tài)和竇性P波的形態(tài)不同，考慮為提前的房性早搏。房性早搏沖動(dòng)常侵入竇房結(jié)，使后者提前除極，竇房結(jié)自發(fā)除極再按原周期重新開(kāi)場(chǎng)，形成不完全性代償間歇， 房性早搏中常常存在聯(lián)律現(xiàn)象，兩個(gè)正常沖動(dòng)跟隨一個(gè)房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的為房性早搏三聯(lián)律，一個(gè)正常沖動(dòng)跟隨一個(gè)房性早搏，連續(xù)出現(xiàn)三組以上的情況為房性早搏二聯(lián)律，這些現(xiàn)象要與竇性心律不齊鑒別，房性早搏的前提是一定要有聯(lián)律間期和不全代償間歇，而且每個(gè)早搏的聯(lián)律間歇和代償間歇幾乎相等，而竇性心律不齊常常找不出一樣的聯(lián)律間期和代償間歇。 房性早搏未下傳形成二聯(lián)律的患者，如果不仔細(xì)觀察提前的房性P波，

6、常常容易誤診為顯著竇性心動(dòng)過(guò)緩，從而誤診為病態(tài)竇房結(jié)綜合癥。由于房性早搏產(chǎn)生的不完全代償間歇，看似心室率緩慢，其實(shí)真正的竇性心率并不一定減慢。在前一次心搏ST段或T波上找到畸形提早P波的，可確診為房性早搏未下傳。 以下圖中，第三個(gè)T波前峰是提前的房性早搏，后峰是正常的竇性沖動(dòng)地T波，P波落在前一次心室的絕對(duì)不應(yīng)期不能下傳心室，所以是典型的房性早搏未下傳，其后產(chǎn)生不完全代償間歇。 在心電圖中有時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)間期，需要考慮的問(wèn)題較多，比方竇房阻滯，房性早搏未下傳，竇性停搏，II度房室阻滯等，竇房阻滯中II度文氏型阻滯?？梢?jiàn)到PP間期逐漸縮短后出現(xiàn)長(zhǎng)間歇，長(zhǎng)間歇中沒(méi)有相關(guān)的P波，II度莫氏型阻滯中長(zhǎng)間歇應(yīng)

7、該等于兩個(gè)正常的竇性周期，而長(zhǎng)間歇中也不應(yīng)該出現(xiàn)相關(guān)的P波，竇性停搏的長(zhǎng)間歇一般和竇性周期沒(méi)有倍數(shù)關(guān)系，長(zhǎng)間歇中沒(méi)有相關(guān)的心房波，II度房室阻滯中長(zhǎng)間歇中可以見(jiàn)到竇性P波，P波出現(xiàn)的位置正好是竇性沖動(dòng)應(yīng)該出現(xiàn)的位置，以下圖中的房性早搏未下傳在長(zhǎng)間歇中可以見(jiàn)到提前出現(xiàn)的心房波，T波明顯變形，說(shuō)明有提前的房性早搏位于其中，如果在長(zhǎng)導(dǎo)聯(lián)中可以見(jiàn)到正常下傳的房性早搏時(shí)出現(xiàn)了多個(gè)長(zhǎng)間歇，應(yīng)該仔細(xì)尋找長(zhǎng)間歇中的T波中是否隱藏有心房波。 房性早搏伴室內(nèi)差傳最容易和室性早搏混淆，鑒別要點(diǎn)： 1.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)有提前的異位 P波且出現(xiàn)時(shí)間多較早， 常在前一次竇性沖動(dòng)的T波降支或稍后，而室性早搏則無(wú)

8、。 2.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波多表現(xiàn)為不同程度右束支阻滯的波形而室性早搏QRS波形態(tài)無(wú)一定規(guī)律性，且寬大畸形常較明顯。 3.房性早搏伴心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)代償間歇不完全，而室性早搏的代償間歇完全。 以下圖中提前的房性波，后跟寬大畸形QRS,診斷室內(nèi)差傳，注意和室性早搏鑒別 在房性早搏中除了上面所述的三種形態(tài)以外，很少見(jiàn)的還有間位性房性早搏，當(dāng)房性早搏發(fā)生在兩個(gè)正常心動(dòng)周期之中， 不干擾正常的心動(dòng)周期時(shí)稱為間位性房性早搏。應(yīng)與成對(duì)房性早搏鑒別： 1.發(fā)生間位性房性早搏時(shí)，早搏沖動(dòng)可傳入竇房交界區(qū)使其產(chǎn)生不應(yīng)期，致使房性早搏之后第一個(gè)竇性沖動(dòng)的竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)，結(jié)果使含有間位性房性早搏

9、的前后兩個(gè)竇性P波間期長(zhǎng)于其他竇性PP間期， 間位性房性早搏之后的第2個(gè)竇性沖動(dòng)仍按時(shí)發(fā)放， 并有正常的竇房傳導(dǎo)，因此， 間位性房性早搏之后的第1個(gè)竇性PP間期短于正常竇性PP間期，如果將包括房性早搏在內(nèi)的PP間期與房性早搏之后的PP間期相加，則其時(shí)間總和與正常兩個(gè)竇性PP間期接近或相等。 2.兩個(gè)房性早搏連續(xù)發(fā)生時(shí)， 其沖動(dòng)可傳入竇房結(jié)并使之沖動(dòng)，竇房結(jié)在第2個(gè)房性早搏沖動(dòng)之后，可重新安排發(fā)放沖動(dòng)，故從第2 個(gè)房性早搏到下一個(gè)竇性P波的時(shí)間等于正常竇性PP間期加第2個(gè)房性沖動(dòng)逆行通過(guò)竇房交界區(qū)的時(shí)間，結(jié)果大大長(zhǎng)于正常的竇性PP間期。 以下圖中雖然不符合上面所說(shuō)的PP間期改變，但竇性周期并沒(méi)有

10、發(fā)生改變，說(shuō)明間位性房性早搏并沒(méi)有侵及到竇房結(jié)，但是本圖也不排除存在竇性回波。 另外房性早搏還有一些相對(duì)較難的情況就是隱匿性房性早搏，可以表現(xiàn)為二聯(lián)律、三聯(lián)律 四聯(lián)律等，多符合以下條件。 1.隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到房早呈特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間的竇性心搏總是呈奇數(shù)1、3、5、7、9 等，符合公式2n1的規(guī)律，稱為隱匿性房早二聯(lián)律。 2.偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到2個(gè)相鄰非插入型顯性房早之間夾著的竇性心搏總是呈偶數(shù)2、 4、6、8、10 等，符合公式2n的規(guī)律，稱為偶數(shù)變異型隱匿性房早二聯(lián)律。 3.隱匿性房早三聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心

11、電圖記錄時(shí)，有時(shí)可觀察到房早呈另一種特殊分布規(guī)律，即顯性房早之間夾著的竇性心搏是呈偶數(shù)與奇數(shù)交替出現(xiàn)，即為2、5、8、11、14 等，符合公式3n1的規(guī)律，稱為隱匿性房早三聯(lián)律。 4.隱匿性房早四聯(lián)律：當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間心電圖記錄時(shí)，頻發(fā)房早之間夾著的竇性心搏也為奇數(shù)，但是呈3、7、11、15、19、23等，符合公式4n1的規(guī)律，稱為隱匿性房早四聯(lián)律 2.交界性早搏 交界性早搏特點(diǎn)： 1.1.提前的QRS波為室上性 1.2.QRS波前有逆行P波，則P-R0.12秒 QRS波后有逆行P波，則R-P0.20秒 逆行P波可與QRS波重疊 QRS波前有直立P波，P-R0.12秒，代償間歇不完全，而交界性早搏的P

12、-R間期0.12秒，代償間歇完全。當(dāng)房性早搏的P波與T波相重疊時(shí)，易誤診為未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏，鑒別的要點(diǎn)在于識(shí)別T波中是否隱藏有異位P波，可通過(guò)比照同一導(dǎo)聯(lián)上的T波的形態(tài)來(lái)判斷。發(fā)生較晚的未出現(xiàn)逆行性P波的交界性早搏， 如QRS波恰好位于竇性P波之后，則可能誤診為房性早搏，但根據(jù)QRS波之前的P波系提前的竇性P波，P-R間期0.12秒可與房性早搏鑒別。 以下圖中提前的QRS波前也有逆行P波，但是PR間期明顯延長(zhǎng)大于0.12秒,代償間歇不完全，對(duì)于這種情況，考慮起源點(diǎn)為左房下部，向上除極心房后再沿房室交界區(qū)下傳心室。診斷房性早搏更為適宜。 這兩次沖動(dòng)前面和后面各有一處頓挫，按照竇性周期

13、測(cè)量，應(yīng)該為竇性P波存在的位置，從時(shí)間上看心房和心室沒(méi)有下傳關(guān)系，考慮起搏點(diǎn)在交界區(qū)，上傳沖動(dòng)心房時(shí)遇到竇性P波發(fā)生干擾，向下沖動(dòng)心室，所以QRS波前后都看不到逆行P波。 以下圖為間位性交界性早搏，圖中竇性周期沒(méi)有發(fā)生改變，插入性的QRS波前也沒(méi)有相關(guān)的P波。QRS波形態(tài)和正常下傳的竇性沖動(dòng)一致。交界性早搏伴室內(nèi)差傳與室性早搏的鑒別： 1.無(wú)逆行性P波而有伴有室內(nèi)差傳的交界性早搏很難與室性早搏鑒別， 如果逆行性P波位于差異傳導(dǎo)的QRS波之后， 則易誤診為伴有逆行性傳導(dǎo)的室性早搏，一般采取RP間期小于0.16秒和只有畸形的QRS波之前出現(xiàn)逆行性P波， 且PR 間期0.12秒 1.2.其前無(wú)相關(guān)P

14、波，其后偶有逆行P波 1.3.代償間歇完全 1.4.多數(shù)主波與T波方向相反。 室早很少能逆?zhèn)餍姆?，提前沖動(dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室早后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室早在內(nèi)的兩個(gè)下傳的竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。如果室早剛好插入兩個(gè)竇性搏動(dòng)之間，不產(chǎn)生室早后停頓，稱為間位性室早。在間位性早搏中最常見(jiàn)到干擾性的PR間期延長(zhǎng)，主要是因?yàn)槭倚栽绮鎮(zhèn)餍姆窟^(guò)程中在房室交界區(qū)隱匿性的上傳，沒(méi)有奪獲心房但是對(duì)下一次到來(lái)的竇性沖動(dòng)產(chǎn)生不完全性干擾造成的，如果產(chǎn)生完全性干擾，則形成完全代償間歇的室性早搏。 以下圖中間位性室早隱匿性上傳干擾隨后的PR間期明顯延長(zhǎng)，導(dǎo)致后面跟隨的RR間期縮短

15、，酷似提前出現(xiàn)，容易誤診為房性早搏 間位性室性早搏和室性反復(fù)心搏極易混淆，應(yīng)該注意觀察室性早搏后的P波方向，室性反復(fù)心搏中P波應(yīng)該為逆行P波，是因?yàn)槭倚栽绮鎮(zhèn)餍姆克?，而間位性室性早搏的P波應(yīng)該為竇性P波位置，PR間期多見(jiàn)延長(zhǎng)，是因?yàn)槭倚栽绮[匿性室房上傳不完全干擾所致。以下圖來(lái)自網(wǎng)絡(luò)。 室早的類(lèi)型室早可孤立或規(guī)律出現(xiàn)。二聯(lián)律是指每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室早；三聯(lián)律是每?jī)蓚€(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)室早；如此類(lèi)推。連續(xù)發(fā)生兩個(gè)室早稱成對(duì)室早。連續(xù)三個(gè)或以上室早稱室性心動(dòng)過(guò)速。同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，室早形態(tài)一樣者，為單形性室早；形態(tài)不同者稱多形或多源性室早。 以下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照一個(gè)正常跟

16、著一個(gè)異常出現(xiàn)，室性早搏二聯(lián)律 以下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個(gè)正常跟著一個(gè)異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律 有時(shí)候，間歇性預(yù)激綜合征的心電圖也容易和舒*晚期的室性早搏混淆，以下圖中寬大畸形QRS波提前出現(xiàn)，并且均按照兩個(gè)正常跟著一個(gè)異常出現(xiàn)，室性早搏三聯(lián)律，寬大QRS波形態(tài)和正常下傳相似，起始局部寬大，很容易和間歇性預(yù)激綜合征混淆，間歇性預(yù)激綜合征QRS波群前可見(jiàn)縮短的PR間期，而室性早搏往往見(jiàn)不到竇性P波。 室性并行心律，心室的異位起搏點(diǎn)獨(dú)立地規(guī)律發(fā)放沖動(dòng)，并能防止竇房結(jié)沖動(dòng)入侵。其心電圖表現(xiàn)為： 1. 配對(duì)間期不恒定，與室早的配對(duì)間期恒定不同； 2. 長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間期，是最

17、短的兩個(gè)異位搏動(dòng)問(wèn)期的整倍數(shù)； 3. 當(dāng)主導(dǎo)心律的沖動(dòng)下傳與心室異位起搏點(diǎn)的沖動(dòng)幾乎同時(shí)抵達(dá)心室，可產(chǎn)生室性融合波，其形態(tài)介乎以上兩種QRS波群形態(tài)之間。 以下圖方框中是室性早搏，聯(lián)律間期不等，圓圈中存在第三種QRS波形態(tài)，其前有竇性P波，但PR間期較短，考慮室性融合波，符合上述的三個(gè)方面的條件，診斷并行心律型室性早搏。 室性早搏與心室?jiàn)Z獲鑒別：在不完全性房室別離的心電圖中，常出現(xiàn)心室?jiàn)Z獲波，由于它具有提前出現(xiàn)的特點(diǎn)，且有時(shí)因心室仍處于相對(duì)不應(yīng)期而使QRS波發(fā)生畸形，易誤診室性早搏，心室?jiàn)Z獲時(shí)畸形的QRS波之前有竇性P波，QRS波形態(tài)及時(shí)間無(wú)改變或較輕，而室性早搏時(shí)其前無(wú)竇性P波，QRS波的形

18、態(tài)及時(shí)間有改變，寬大畸形明顯。心室?jiàn)Z獲與竇性沖動(dòng)的聯(lián)律間期不固定，無(wú)代償間歇，而室性早搏與竇性沖動(dòng)的聯(lián)律間期多固定，常有代償間歇，且長(zhǎng)于根本心動(dòng)周期。 根據(jù)室早的特點(diǎn)可分為以下種類(lèi)：特寬型：QRS時(shí)限0.16s.特矮型：QRS振幅10mm.特早型：RonT收縮早期室性期前收縮。特晚型：RonP舒*晚期室性期前收縮。特短型：聯(lián)律間期0.04s.特平型：QRS波頂峰呈水平或挫折。雙向型；QRS波群正、負(fù)向交替出現(xiàn)。堵塞型：V4-6有異常Q.預(yù)警型：多形，多源，多類(lèi)，連發(fā)，短陣室速。一致型：QRS波與ST-T方向一致。這些種類(lèi)的室性早搏臨床上危險(xiǎn)程度較高，應(yīng)該給與高度重視。 竇性早搏 在早搏中，還有一