衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管調(diào)查表

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)被監(jiān)督單位摸底登記表填報(bào)單位:單位負(fù)責(zé)人:填表人:醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管分戶檔案目錄一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 地 址：法定代表人或負(fù)責(zé)人： 身份證號(hào)碼：類另 所有制形式：診療科目：（按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)許可證核定目錄填寫X職工人數(shù)：醫(yī)生人數(shù)：護(hù)士人員數(shù)：床位數(shù)：牙椅數(shù)二、日常監(jiān)督管理情況（一）醫(yī)、護(hù)人員資質(zhì)，執(zhí)業(yè)注冊(cè)登記及執(zhí)業(yè)情況提供機(jī)構(gòu)內(nèi)人員花名冊(cè)、 執(zhí)業(yè)資質(zhì)復(fù)印件；（二）開展診療科目情況（三）臨床用血管理情況；（四）醫(yī)療器械進(jìn)購(gòu)及使用情況（非用血單位不提供）；（五）醫(yī)療事故處理報(bào)告情況；（六）各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況（七）校驗(yàn)情況（八）醫(yī)療廣告監(jiān)測(cè)情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況監(jiān)督檢查表一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)

2、基本信息 名稱經(jīng)濟(jì)類型類別地址郵政編碼注冊(cè)地址郵政編碼組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系電話傳真法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證號(hào)碼服務(wù)對(duì)象開業(yè)時(shí)間機(jī)構(gòu)級(jí)別機(jī)構(gòu)等級(jí)批準(zhǔn)文號(hào)床位數(shù)牙椅數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)有效期起止時(shí)間批準(zhǔn)時(shí)間登記診療科目母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號(hào) 經(jīng)營(yíng)狀態(tài)二、在崗人員基本信息職工總數(shù) 其中： 醫(yī)生崗位 （執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 鄉(xiāng)村醫(yī)生 無(wú)資質(zhì) 已注冊(cè)）;護(hù)士崗位（持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 已注冊(cè) ）；醫(yī)技崗位 （ B超 心電圖 放射_ 檢驗(yàn) 藥劑）。（個(gè)人信息見附表）三、檢查內(nèi)容1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否有效并按規(guī)定校驗(yàn)（是 否）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、招牌是否符合要求（是否）；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證是否懸掛

3、明顯處（是 否）；4、是否按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動(dòng)（是 否）審 批核 準(zhǔn) 的 診療 科 目 是否都開設(shè)（是 否）超范圍科目 ；5、是否存在出租、夕卜包科室或房屋 （是 否）； TOC o 1-5 h z 6、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展性病診療活動(dòng)（是否）；7 、 是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展醫(yī)療美容工 作 （是 否 ）；8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為（是否）；9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱未做變更登記（是 否）;10、是否存在外地醫(yī)務(wù)人員來(lái)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動(dòng)，未對(duì)其執(zhí)業(yè)證書變更登記（有無(wú)使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊(cè)地點(diǎn)不一致的人員從事診療活動(dòng)的行為）

4、是否）；11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)（是 否）；使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊(cè)的人員從事診療活動(dòng)（是 否）；使用醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)（是 否）；使用未取得護(hù)士資格人員從事臨床護(hù)理工作（是否）；出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員不具有相應(yīng)的資質(zhì)（是 否）；12、是否存在打著醫(yī)學(xué)科研、軍隊(duì)、武警的幌子誘導(dǎo)和欺騙患者（是 否）;13、（是是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備否）；案擅自開展“義診”O(jiān)14（是、是否存在“ 坐否）；堂行醫(yī)”15（是、是否存在出具虛否）假醫(yī)；學(xué)證明文件16生 口、是否（是未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)否）；布醫(yī)療廣17、容廣告內(nèi)（是容有無(wú)虛假否）；，有無(wú)禁止使用的內(nèi)18、醫(yī)療相關(guān)制度、診

5、療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費(fèi)發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄等般情況：19、本年度是否有臨床用血是（）來(lái)源途徑否（)20、醫(yī)療器械是否索證、驗(yàn)收、登記是（）否（)21、本年度是否發(fā)生醫(yī)療事故攵是（）否（)檢查人簽名：被檢查單位陪同人簽名:檢查時(shí)間：醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)技人員執(zhí)業(yè)情況一覽表單位名稱:渦縣非法行醫(yī)情況巡查表填表人：聯(lián)系電話：j醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治工作情況檢查表機(jī)構(gòu)名稱法定代表地 址 聯(lián)系電話一、傳染病疫情報(bào)告（一）傳染病疫情報(bào)告制度有口 無(wú)口（二）負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告人員（名單）（三）對(duì)工作人員是否進(jìn)行傳染病疫情報(bào)（四）疫情報(bào)告方式：網(wǎng)絡(luò)直報(bào)口、報(bào)告卡口、電話口（五）傳染病防治：門診日志有口無(wú)口登記 齊

6、全口不全口傳染病疫情登記簿有口無(wú)口報(bào)告卡有口無(wú)口（六）現(xiàn)場(chǎng)檢查門診日志、傳染病報(bào)告登記簿、傳染病報(bào)告卡，并與疫情網(wǎng)絡(luò)核對(duì)， 發(fā)現(xiàn)：是否有瞞報(bào)、緩報(bào)、謊報(bào) 有口無(wú)口二、消毒滅菌及隔離制度執(zhí)行情況（一）消毒管理制度和程序有口無(wú)口；（二）專（兼）職消毒人員有口無(wú)口；（三）醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測(cè)記錄有口無(wú)口（四）醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)記錄 有口無(wú)口（五）對(duì)消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記是口否口 ；三、醫(yī)療廢物管理（一）廢物管理制度有口無(wú)口（二）是否設(shè)置負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理部門和專（兼）職人員有口無(wú)口（三）相關(guān)法律及專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)有口無(wú)口（四）醫(yī)療廢物包裝物、容器1、是否符合標(biāo)準(zhǔn)是

7、否口2、是否有明顯的警示標(biāo)識(shí)和警示說(shuō)明（中文標(biāo)簽）是否口3、是否將醫(yī)療廢物按類別分置于專用包裝物或容器是否口（五）醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)有無(wú)分類收集方法的示意圖或文字說(shuō)明 有口無(wú)口（六）醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存地點(diǎn)設(shè)施、設(shè)備是否符合衛(wèi)生要求是口否口（七）醫(yī)療廢物登記資料 有口無(wú)口若有，登記內(nèi)容有無(wú)以下項(xiàng)目：醫(yī)療廢物的來(lái)源口種類口重量（數(shù)量）口交接時(shí)間口處置方法口最終去向口經(jīng)辦人簽名口（八）醫(yī)療廢物是否與其他廢物和生活垃圾混裝是否口（九）醫(yī)療廢物是否交廢物處理中心處理是否口如：一次性使用的醫(yī)療器械1、是否銷毀是否口2、有無(wú)再次使用是否口3、感染性廢物是否進(jìn)行消毒處理是否口醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（蓋章）：檢查人員簽

8、名：年 月 日公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可告知書一、項(xiàng)目名稱公共場(chǎng)所衛(wèi)生許可證（申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目：）二、許可依據(jù)1、中華人民共和國(guó)行政許可法;2、公共場(chǎng)所管理?xiàng)l例；3、安徽省公共場(chǎng)所衛(wèi)生行政許可監(jiān)督范圍。三、申報(bào)流程1、申請(qǐng)；2、受理；3、資料、現(xiàn)場(chǎng)審查；4、審批；5、發(fā)證。四、申報(bào)材料1、衛(wèi)生許可申請(qǐng)表（到縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口報(bào)齊以下材料時(shí)填寫）；2、法人、負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；3、企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書或營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件；4、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明） 復(fù)印件；5、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所、場(chǎng)地位置示意圖、平面布局圖及衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖；6、衛(wèi)生管理制度；7、從業(yè)人員健康證明原件

9、及復(fù)印件；8、公共場(chǎng)所衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告；9、衛(wèi)生行政部門要求提供的其他材料。五、咨詢、辦證地點(diǎn)咨詢：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管辦公室辦證：渦陽(yáng)縣行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口注：提交的有關(guān)材料、文件、證件應(yīng)真實(shí)、可靠，復(fù)印件與原件一致，并逐頁(yè)加 蓋公章或法人代表/負(fù)責(zé)人簽字；所交材料均要求用A4紙打復(fù)?。▓D紙除外）。渦陽(yáng)縣公共場(chǎng)所被監(jiān)督單位摸底登記表音樂(lè)茶座、游泳館、游藝廳、候車室等。3.量化等級(jí)按A、B、C級(jí)及不予評(píng)定”填寫，未開展量化分公共場(chǎng)所衛(wèi)生管理情況檢查表一、基本情況單位名稱：地 址：法人代表（負(fù)責(zé)人）:身份證號(hào)碼：經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：組織機(jī)構(gòu)代碼：聯(lián)系電話：郵政編碼：職工總數(shù)：從業(yè)人員數(shù)：營(yíng)業(yè)面積：E 主要

10、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目：（1）飯館口賓館口旅店口招待所咖啡館口酒吧口茶座口（2）公共浴室口理發(fā)店口美容店口影劇院口錄像室口舞廳口音樂(lè)廳口（3）體育場(chǎng)（館）口游泳場(chǎng)（館）口（4）展覽館博物館口圖書館口美術(shù)館口商場(chǎng)（店歸書店口（5）候車（機(jī)、船）室口公共交通工具口二、從業(yè)人員情況1、從業(yè)人員體檢情況：從業(yè)人數(shù)：，應(yīng)體檢人數(shù)：，實(shí)際體檢人： ，檢出病人數(shù)，因病調(diào)離人數(shù)；2、從業(yè)人員培訓(xùn)情況：應(yīng)培訓(xùn)人數(shù)：，實(shí)際培訓(xùn)人數(shù)：，培訓(xùn)合格人數(shù)：。三、衛(wèi)生管理1、亮證經(jīng)營(yíng)：衛(wèi)生許可證懸掛在大廳、入口等醒目處；（是 否）2、衛(wèi)生管理制度:衛(wèi)生管理制度齊全，置于相應(yīng)崗位的墻上（是 否）3、自查記錄：每月至少自查一次，有自查記錄；

11、（是 否）4、客用化妝品：無(wú)過(guò)期產(chǎn)品，產(chǎn)品標(biāo)簽標(biāo)注齊全；（是 否）5、公共用品用具客用物品一客一換（詢問(wèn)顧客、查記錄）（是 否） 是否按要求進(jìn)行清洗消毒（查清洗消毒記錄）；（是 否）6、保潔設(shè)施：是否設(shè)有公共飲具保潔柜；（是 否）7、機(jī)械通風(fēng)裝置：機(jī)械通風(fēng)裝置是否按要求使用或正常運(yùn)轉(zhuǎn)。（是 否）8、其他情況：檢查人:被檢查人: 檢查日期：集中供水單位本底資料目錄1、一般情況：（包括現(xiàn)供水人口、原設(shè)計(jì)供水量、現(xiàn)日供水量）；2、業(yè)主個(gè)人身份證復(fù)印件；3、生活飲用水衛(wèi)生許可證復(fù)印件（取得許可證單位提供）；4、衛(wèi)生管理組織、制度等相關(guān)文件建立；5、從業(yè)人員有效健康檢查證明（復(fù)印件存檔）；7、使用凈水劑

12、、供水管材、管件，防護(hù)涂料等涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件（復(fù)印件）；2011年后新增加水表、漂白精衛(wèi)生學(xué)安全評(píng)價(jià)；9、管網(wǎng)分布圖（突出標(biāo)示本年度新增管網(wǎng)延伸圖）。集中供水單位衛(wèi)生管理情況檢查表單位名稱： 法定代表人（業(yè)主）姓名：地址：一、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督及衛(wèi)生許可情況：1、本年度是否進(jìn)行新、改、擴(kuò)建項(xiàng)目：否（），是（） 是否經(jīng)過(guò)衛(wèi)生部門審查驗(yàn)收：是（）否（）2、是否持有有效衛(wèi)生許可證：是（），否（）二、日常衛(wèi)生組織及管理情況：1、是否建立衛(wèi)生管理制度（查閱文字資料）：是（）否（）2、是否設(shè)置專（兼）職衛(wèi)生管理人員：是（）否（）3、水源衛(wèi)生防護(hù)區(qū)是否標(biāo)示明確：是（）否（）4、水污染事件防范措

13、施：是否建立水污染事件應(yīng)急預(yù)案是（）否（）、是否建立水污染時(shí)間報(bào)告制度是（）否（）5、是否安排水質(zhì)檢驗(yàn)人員是（）否（）三、制水設(shè)施：1、制水工藝流程合理性：是否有水質(zhì)凈化設(shè)施 否（），是（）水質(zhì)凈化設(shè)施是否 運(yùn)行正常 是（）、否（）；是否設(shè)置水質(zhì)消毒設(shè)施 否（），是（）水質(zhì)消毒設(shè)施是否運(yùn)行正常是（）.否（）2、檢驗(yàn)室設(shè)置及運(yùn)行情況：是否設(shè)置檢驗(yàn)室 否（），是（）水質(zhì)檢測(cè)是否正常開 展是（）否（）四、供管水人員：1、供管水人員數(shù)人，持有有效健康合格證明及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證 人五、健康相關(guān)產(chǎn)品（參照涉水產(chǎn)品目錄）：1、使用涉水產(chǎn)品種類 種（名稱）批次 次，持有合格批次數(shù)；其中使用消毒產(chǎn)品種類種，名

14、稱）、本年度使用批次，持有合格批件數(shù)六、工作檔案：1、制供水設(shè)施設(shè)置、運(yùn)轉(zhuǎn)，水質(zhì)質(zhì)量把關(guān)參照衛(wèi)生法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范是否明確并存 檔是（）否（）2、日常水質(zhì)檢測(cè)記錄或報(bào)告是否存檔 是（）否（），是否在規(guī)定時(shí)間向衛(wèi)生部門報(bào)送檢測(cè)資料是（）否（）,被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督檢查員簽名：檢查日期：學(xué)校衛(wèi)生被監(jiān)督單位本底情況摸底表-20 -學(xué)校衛(wèi)生分戶檔案目錄身份證號(hào)：學(xué)生總?cè)藬?shù)女 生一、基本情況 學(xué)校名稱： 學(xué)校地址： 法人（負(fù)責(zé)人）: 聯(lián)系電話： 教職工人數(shù)： 男 生：二、學(xué)校類別三、辦學(xué)性質(zhì)四、校內(nèi)輔助設(shè)施數(shù)1、餐飲單位 2、食品店 3、住宿場(chǎng)所4、沐浴場(chǎng)所5、游泳場(chǎng)所6、美容美發(fā)場(chǎng)所7、校醫(yī)院（校醫(yī)室

15、）8、其他五、飲用水衛(wèi)生基本情況六、傳染病防控措施落實(shí)情況學(xué)校衛(wèi)生現(xiàn)場(chǎng)檢查表學(xué)校名稱:負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：_ 身份號(hào):二 其中男:女：一、傳染病管理1、是否設(shè)置校醫(yī)室（）；若設(shè)置，是否符合要求（）。2、組織制度：是否有傳染病管理組織、工作制度（），是否將傳染病納入學(xué)校 年度工作計(jì)劃（）學(xué)校主要領(lǐng)導(dǎo)是不是傳染病防控工作責(zé)任人（）。（書面材料）3、傳染病報(bào)告：是否指定專人或兼職教師負(fù)責(zé)傳染病的報(bào)告（姓名：）；是否有傳染病登記簿（）。4、防治措施：是否按規(guī)定開展健康教育課（）。學(xué)校有關(guān)人員是否經(jīng)過(guò)傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)（培訓(xùn)單位）；是否對(duì)學(xué)生進(jìn)行健康知識(shí)和傳染病防治知識(shí)的宣傳教育（）；有無(wú)教案（一 學(xué)校是

16、否開展晨檢記錄工作（）有無(wú) 缺勤缺課原因追查與登記制度（），是否追查與登記（）。4、是否建立在校學(xué)生健康檔案（），新生入學(xué)接種證查驗(yàn)登記記錄（）。5、是否制訂突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案（）。本年度學(xué)校是否發(fā)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件（）；若有，次數(shù)（），得到及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)急處置次數(shù)（）。二、學(xué)校飲用水衛(wèi)生管理1、供水形式：當(dāng)?shù)厮畯S供水（）、自備水（井水、塘水、河水、湖水）使用的消毒產(chǎn)品是（衛(wèi)生許可批件）.二次供水（）。2、衛(wèi)生管理：自備水或二次供水是否頒發(fā)衛(wèi)生許可證（），從事供水人員數(shù) （ 人），持有效健康證數(shù)（ 人）；蓄水設(shè)施是否定期清洗消毒（）水源有 無(wú)衛(wèi)生防護(hù)措施（）供水設(shè)備周圍有無(wú)污染物（）3、水質(zhì)：自備水或二次供水是否定期進(jìn)行水質(zhì)監(jiān)測(cè)（），有無(wú)檢驗(yàn)報(bào)告（）。4、一年內(nèi)是否發(fā)生學(xué)生水源性疾病（次數(shù) 人數(shù)）。5、學(xué)校是否給學(xué)生提供充足的飲用開水（