肺部超聲用于評(píng)估胸腔積液（譯文）

1、肺部超聲用于評(píng)估胸腔積液（譯文）近些年，超聲用于評(píng)估胸部疾病的熱度持續(xù)上升，特別是對(duì)于臥床不起和重癥患者的研究。實(shí)際上，超聲的方法顯示了多方面的優(yōu)勢(shì): 沒(méi)有射線；價(jià)格低廉；可以床邊檢查；無(wú)創(chuàng)；必要時(shí)，可以隨時(shí)重復(fù)檢查。此外，除了帶有特殊臨床問(wèn)題的影像學(xué)專(zhuān)家，超聲開(kāi)始作為專(zhuān)業(yè)的使用方法，已經(jīng)成為肺科醫(yī)生的重要工具。在這種背景下，使用超聲診斷和處理胸腔積液已有很多報(bào)道。在最近這期巴西肺科學(xué)雜志中，Perazzo等做了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，旨在評(píng)估與盲穿比較，超聲輔助胸穿定位是否可以減少氣胸的發(fā)生率。作者還評(píng)估了超聲是否能提高操作效率（依照成功的積液穿刺數(shù)量和積液的引流量）。值得注意的是，研究中為了關(guān)注

2、超聲使用與否的影響，在排除其他可能引起并發(fā)癥的因素后，有經(jīng)驗(yàn)的操作者按照標(biāo)準(zhǔn)流程同時(shí)使用了兩種方法。處于這些目的，將160名存在胸腔積液且需要穿刺的住院患者及門(mén)診患者隨機(jī)分為2組。研究組（80名患者）用超聲定位進(jìn)行胸腔穿刺，對(duì)照組則沒(méi)有使用超聲定位（也是80名患者）。比較兩組，作者發(fā)現(xiàn)研究組的氣胸發(fā)生率顯著下降（1.25% VS. 12.5%；P =0.009；OR=0.09）， 更多的患者得到了成功引流（79/80 VS. 72/80），引流量也更多（均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差：960500ml VS. 770480ml）。他們得出結(jié)論：在胸穿時(shí)應(yīng)用超聲可以減少氣胸的例數(shù)并提高操作效率。Perazzo等的發(fā)

3、現(xiàn)證實(shí)了已有文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)，即胸穿時(shí)使用超聲比盲穿更為安全。不過(guò)，這個(gè)研究的有趣之處還在于證實(shí)了超聲即使對(duì)于更有經(jīng)驗(yàn)的操作者也是有益的。另外，這項(xiàng)研究是隨機(jī)對(duì)照研究，增強(qiáng)了研究的證據(jù)等級(jí)。超聲盡管實(shí)用，但也存在一定的局限性。軟組織水腫，皮下氣腫或肥胖等會(huì)影響圖像質(zhì)量。我們還考慮到，為了避免誤讀超聲圖像，從而避免隨之而來(lái)的錯(cuò)誤，醫(yī)生需要充分的培訓(xùn)。胸腔積液的超聲和診斷對(duì)于疑似胸腔積液的患者評(píng)估的第一步是明確診斷，特別是胸片表現(xiàn)為一側(cè)白肺的。超聲可以直接辨別胸水和實(shí)變，而且和床邊胸片相比，檢測(cè)胸腔積液超聲顯示了更高的準(zhǔn)確性（93% VS. 47%）。因此是一種有用的確診方法。實(shí)際上，患者直立位時(shí)胸腔積

4、液的量至少要達(dá)到200ml，胸片才可顯示胸腔積液，并且仰臥位時(shí)這種方法的敏感度下降，而超聲則可以檢測(cè)到低至20ml的積液。對(duì)患者進(jìn)行超聲評(píng)估時(shí)坐位更好，因?yàn)檫@樣可以使胸腔積液的量化更為精確。坐位時(shí)游離液體在重力依賴(lài)的空間積聚，而臥位時(shí)則可在患者后方發(fā)現(xiàn)積液。另外，超聲可以識(shí)別毗鄰結(jié)構(gòu)：胸壁、偏側(cè)膈（肝或脾上面）及臟層胸膜。這一點(diǎn)非常重要，特別是對(duì)于侵入性操作，可以避免器官損傷。（圖1）第二步是識(shí)別胸腔積液是漏出性還是滲出性。超聲下胸腔積液的外觀可以提示液體的性質(zhì)，盡管確定性的診斷需要胸穿后做一系列理化和微生物學(xué)檢查。超聲下胸水的特征可以表現(xiàn)為無(wú)回聲（黑色），復(fù)雜非包裹性（黑色伴有白色線），復(fù)雜

5、包裹性（黑色伴白色分隔）或均質(zhì)回聲表現(xiàn)（白色）?？偟膩?lái)說(shuō)，復(fù)雜的胸腔積液提示滲出液，而無(wú)回聲積液可能是漏出液。然而，與我們的期望不同的是，漏出液也可以表現(xiàn)為復(fù)雜的非包裹性積液；這是因?yàn)槁┏鲆翰粏渭兪撬?，還有不同的組分（如細(xì)胞、蛋白和脂肪，同樣滲出液也可以表現(xiàn)為無(wú)回聲液體。均質(zhì)回聲積液是出血或膿胸的表現(xiàn)（表1）。在有些病例，超聲圖像除了表現(xiàn)這些積液以外，還能幫助判斷積液的性質(zhì)。舉例來(lái)說(shuō)，增厚的胸膜或肺部實(shí)變伴動(dòng)態(tài)氣管充氣征（提示感染部位）通常提示為滲出液。肺部彌漫性充血征象（B線）則提示心衰引起的漏出液。Laing和Filly報(bào)道，近20%的無(wú)回聲胸膜圖像提示實(shí)變，而非液體。因此，特別在小而局限

6、的胸腔積液（圖2），或需要胸穿時(shí)，鑒別診斷很重要。一方面，伴有毗鄰結(jié)構(gòu)的典型運(yùn)動(dòng)影響到積液的形狀，如不張的肺在積液中飄動(dòng)或顆粒樣物質(zhì)在積液中浮動(dòng)，這些有助于積液的診斷。使用M超可幫助呈現(xiàn)不張的肺在積液中正玄波樣運(yùn)動(dòng)（正弦征）。然而，非常稠密或局限的胸腔積液可能沒(méi)有形狀上的變化。盡管有各種不同的胸腔積液超聲量化方法，但這些方法都需要一些測(cè)量。我們認(rèn)為積液量的精確測(cè)算對(duì)臨床實(shí)踐的幫助是有限的。因此，我們傾向于定性，并總結(jié)于表2。另外，超聲可通過(guò)呈現(xiàn)不同程度的肺不張，幫助評(píng)估胸腔積液對(duì)肺實(shí)質(zhì)的影響。這樣的信息結(jié)合臨床判斷在胸穿的決策過(guò)程中能夠?qū)︶t(yī)生有所幫助（圖3）。超聲與胸腔穿刺術(shù)與傳統(tǒng)方法相比，應(yīng)

7、用超聲進(jìn)行胸腔穿刺減少了并發(fā)癥（如氣胸）的發(fā)生率，增加了液體引流的成功率。超聲對(duì)于少量的胸腔積液或包裹性胸腔積液特別有用。超聲可以識(shí)別穿刺的最佳位點(diǎn)，并測(cè)量鄰近器官的深度以避免器官損傷。對(duì)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)說(shuō)，超聲能夠在進(jìn)針前辨別肋間隙，識(shí)別肋間血管位置的異常，避免血管損傷。胸腔積液超聲圖像的表現(xiàn)也可以提供必要的干預(yù)線索：例如，復(fù)雜的包裹性胸腔積液可能需要使用較大規(guī)格的導(dǎo)管。有兩種不同的超聲技術(shù)用于胸腔穿刺：標(biāo)記定位法中應(yīng)用超聲是為了識(shí)別穿刺的最佳位點(diǎn)；而超聲引導(dǎo)法是在可視的條件下實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控進(jìn)針的過(guò)程。后一種方法需要超聲應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)更豐富的專(zhuān)業(yè)人員參與。超聲和氣胸隨著超聲的應(yīng)用，胸腔穿刺伴發(fā)的氣胸風(fēng)險(xiǎn)由18%降低到了3%。正如一項(xiàng)回顧性研究顯示，超聲引導(dǎo)法尤其準(zhǔn)確，其氣胸發(fā)生率比標(biāo)記定位法顯著降低(4% vs. 10%)。此外，Weingardt等證實(shí)，在88%盲穿失敗的病例中，超聲是一種有效的補(bǔ)救措施。作者指出，69%這樣的病例中，盲穿選擇的位點(diǎn)低于膈肌。有趣的是，超聲引導(dǎo)的胸腔穿刺術(shù)用于機(jī)械通氣患者也是安全的。對(duì)于檢測(cè)胸腔穿刺后的氣胸，超聲也是一種比仰臥位X線更有用的方法。這兩種方法的靈敏度分別為78.6%及39.8%，特異性分別為98.4%及99.3