消化內(nèi)科晉升副主任醫(yī)師高級(jí)職稱(chēng)病例分析專(zhuān)題報(bào)告匯編3篇

1、 消化內(nèi)科晉升副主任（主任）醫(yī)師病例分析專(zhuān)題報(bào)告單位：*姓名：*現(xiàn)任專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*申報(bào)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)：*2022年*月*日PPI類(lèi)藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作病例分析質(zhì)子泵抑制劑(PPI)在治療與酸相關(guān)的胃炎胃潰瘍消化道出血上消化道出血等疾病時(shí)具有較高的臨床使用率和治療價(jià)值,對(duì)大部分患者而言,該藥的不良反應(yīng)少,應(yīng)用較安全,而對(duì)于上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,PPI類(lèi)藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報(bào)導(dǎo)筆者將我科收治的1例PPI類(lèi)藥物誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的患者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析,探討其發(fā)生機(jī)制和防治措施,現(xiàn)報(bào)道如下:一.病例介紹患者,男,63歲因“解黑便7d”非急診入院患者自訴7d前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)解黑便,量

2、少,伴乏力惡心頭暈眼花四肢關(guān)節(jié)疼痛,無(wú)嘔吐嘔血腹痛腹脹腹瀉,無(wú)畏寒發(fā)熱咳嗽咳痰胸痛頭痛心悸暈厥等其它不適癥狀,病后曾到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診,診斷:上消化道出血;失血性貧血;痛風(fēng)經(jīng)抑酸護(hù)胃止血輸血等對(duì)癥治療后,已無(wú)解黑便,但四肢關(guān)節(jié)腫痛無(wú)明顯緩解今為求進(jìn)一步診治而來(lái)我院,門(mén)診擬診斷:上消化道出血;痛風(fēng),收入我科住院治療自起病以來(lái),精神尚可,睡眠食欲差,小便正常,大便如上述,體重未見(jiàn)明顯改變既往有痛風(fēng)病史10余年,長(zhǎng)期口服激素止痛藥治療;40余年飲酒史,飲白酒(20)約1斤/天,已戒2周;曾有“上消化道出血”2次;余史無(wú)特殊查體:T37.1,P96次/分,R20次/分,BP20.08/10.51kPa,

3、神清,被動(dòng)平臥位,貧血貌,全身皮膚黏膜輕度蒼白,鞏膜無(wú)黃染,淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,心肺腹檢查未見(jiàn)陽(yáng)性體征,雙膝關(guān)節(jié)紅腫皮溫高壓痛,四肢關(guān)節(jié)可見(jiàn)數(shù)顆大小不一的痛風(fēng)石,神經(jīng)系統(tǒng)檢查結(jié)果為陰性輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞12.4109/L;中性粒細(xì)胞數(shù)11.22109/L;中性粒細(xì)胞百分比90.50%;紅細(xì)胞2.601012/L;血紅蛋白65g/L;血沉56mm/h;尿酸455mol/L胃鏡檢查及分期:胃竇多發(fā)性潰瘍(A2,H2)診斷:上消化道出血(胃竇多發(fā)性潰瘍);痛風(fēng);中度貧血入院后給予低嘌呤飲食,經(jīng)過(guò)PPI類(lèi)(蘭索拉唑)藥抑酸護(hù)胃輸血口服碳酸氫鈉補(bǔ)液改善循環(huán)及對(duì)癥支持治療后,上消化道出血基本控制,

4、但四肢關(guān)節(jié)腫痛仍有反復(fù),偶有痛風(fēng)急性發(fā)作,隨改用H2受體拮抗劑(西咪替丁)代替PPI類(lèi)藥(蘭索拉唑),小劑量激素控制發(fā)作,關(guān)節(jié)腫痛較前緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn)出院二.討論本文分析的是一例典型上消化道出血合并痛風(fēng)病例,患者長(zhǎng)期飲酒可加重痛風(fēng),口服激素止痛藥雖可緩解痛風(fēng)急性發(fā)作,但長(zhǎng)期應(yīng)用可引起胃黏膜受損,嚴(yán)重時(shí)可致上消化道出血上消化道出血后,血紅蛋白吸收(尿酸代謝增加)血容量低尿量減少等多種原因可致尿酸生成增加排泄減少,極易誘發(fā)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,為緩解癥狀,患者繼續(xù)口服激素止痛藥秋水仙堿等藥物控制癥狀,加重胃黏膜受損,可再次引起上消化道出血,導(dǎo)致尿酸升高,痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作,形成惡性循環(huán)

5、,引起貧血加重痛風(fēng)石變大關(guān)節(jié)畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥,痛風(fēng)急性發(fā)作的次數(shù)和關(guān)節(jié)腫痛的敏感性增加,使病情加重在臨床工作中,PPI類(lèi)藥物治療上消化道出血合并痛風(fēng)的患者引起痛風(fēng)急性發(fā)作的病例常有報(bào)道,本病例在治療上通過(guò)用組胺H2受體拮抗劑代替PPI后,關(guān)節(jié)腫痛緩解,痛風(fēng)未再急性發(fā)作,病情好轉(zhuǎn),可知PPI類(lèi)藥物可能存在誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作的因素或干擾尿酸代謝排泄的機(jī)制,H2受體拮抗劑藥物可能存在緩解痛風(fēng)急性發(fā)作因素關(guān)于PPI類(lèi)藥物引起痛風(fēng)急性發(fā)作有多項(xiàng)臨床究,Meier等1進(jìn)行了一項(xiàng)超過(guò)53000人樣本量的病例對(duì)照研究證明,痛風(fēng)發(fā)病率的增加與奧美拉唑的使用沒(méi)有明確關(guān)系,但可引起痛風(fēng)患者痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作,可知

6、PPI類(lèi)藥物與痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作有一定的相關(guān)性韋琪等在使用質(zhì)子泵抑制劑治療80例有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者中,72例發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,發(fā)生率為90.00%,說(shuō)明質(zhì)子泵抑制劑可誘發(fā)有痛風(fēng)病史的上消化道出血患者發(fā)生急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎李媛等通過(guò)觀察2例上消化道出血合并痛風(fēng)的患者發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制劑可致痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作,停用蘭索拉唑,改為西咪替丁,其余治療不變,2d后疼痛逐漸緩解,8d后病情緩解予以出院,痛風(fēng)未再發(fā)作袁鋼通過(guò)20例痛風(fēng)合并胃黏膜損害的病人作對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),使用質(zhì)子泵抑制劑(泮托拉唑凍干粉針劑)后,患者血尿酸尿液pH升高,血液pH下降,且CL-升高K-降低,這些指標(biāo)的變化提示PPI

7、類(lèi)藥物可能對(duì)腎小管酶產(chǎn)生抑制作用,致機(jī)體腎小管酸堿平衡紊亂和(或)尿酸代謝障礙,引起痛風(fēng)的加重;*等通過(guò)收集8例PPI致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)患者的資料分析發(fā)現(xiàn),痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的機(jī)制可能與PPI類(lèi)藥物在特定條件下通過(guò)抑制腎臟H+-K+-ATP酶引起腎臟微環(huán)境酸堿失衡尿酸排泄減少有關(guān),也可能與消化道出血時(shí)血容量不足有關(guān),還可能與腎臟調(diào)節(jié)能力協(xié)同作用受損有關(guān)根據(jù)上述研究并結(jié)合本病例患者分析可知,痛風(fēng)患者長(zhǎng)時(shí)間用藥后,多伴有胃黏膜損傷,嚴(yán)重者可伴有上消化道出血,因此,痛風(fēng)伴有上消化道出血的患者,使用PPI類(lèi)藥物有增加痛風(fēng)急性發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn),其發(fā)生機(jī)制可能是:PPI類(lèi)藥物可抑制H+-K+-ATP酶,使患者胃酸

8、pH水平升高改變血液pH值,影響尿酸的代謝抑制腎臟H+-K+-ATP酶,腎臟調(diào)節(jié)酸堿能力受損,影響尿酸的代謝上消化道出血后,機(jī)體血容量不足,尿酸排泄障礙應(yīng)激或藥物影響機(jī)體的免疫反應(yīng),使痛風(fēng)關(guān)節(jié)及其周?chē)M織出現(xiàn)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作PPI類(lèi)藥與H2受體拮抗劑(H2-RA)同是抑酸藥,被臨床廣泛用于酸相關(guān)性消化道疾病的治療,但其藥理機(jī)制和作用強(qiáng)度各不相同,PPI類(lèi)藥物較H2-RA具有起效快抑酸作用強(qiáng)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn),其控酸干擾酸堿代謝失衡的能力明顯大于H2-RA,應(yīng)用H2-RA緩解痛風(fēng)發(fā)作的機(jī)制可能與此藥物作用比較緩和有關(guān),除此之外,H2-RA還具有抑制細(xì)胞色素P450酶與雌激素受體結(jié)

9、合等其他作用6,是否與尿酸的代謝排泄及痛風(fēng)發(fā)作的炎癥反應(yīng)有關(guān),尚需進(jìn)一步研究綜上所述,上消化道出血合并痛風(fēng)的患者,為使病情快速緩解和改善,防止痛風(fēng)急性發(fā)作,在治療上,首先,囑患者低嘌呤飲食,應(yīng)用黃嘌呤氧化酶抑制劑(XOI),大量飲水,提前應(yīng)用碳酸氫鈉片防止尿酸過(guò)多生成促進(jìn)尿酸排泄,避免痛風(fēng)的急性發(fā)作其次,在PPI類(lèi)藥物使用期間,應(yīng)注意定期復(fù)查尿酸,觀察痛風(fēng)發(fā)作情況,若發(fā)現(xiàn)患者不明原因的尿酸升高或誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作時(shí),應(yīng)考慮PPI類(lèi)藥物所致的可能性,及時(shí)調(diào)整抑酸藥物或換用H2受體拮抗劑最后,對(duì)于急性發(fā)作的痛風(fēng),小劑量激素治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,具有起效快癥狀緩解迅速等良好的臨床療效,無(wú)明顯不良反應(yīng),其效

10、果優(yōu)于秋水仙堿和NSAIDs,或者小劑量秋水仙堿聯(lián)合塞來(lái)昔布治療,以減少藥物的副作用和對(duì)胃黏膜的損傷,慎重使用PPI類(lèi)藥物一例食欲不振惡心病例患者的一般資料：性別：女、年齡：53歲、體重;71kg、民族：漢、職業(yè)：無(wú)。主訴：食欲不振伴惡心6天，加重一天現(xiàn)病史：患者于6天前外出后感食欲不振，返酸，燒心伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉，自服雷尼替丁燒心好轉(zhuǎn)，但惡心未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而加重，近一天惡心明顯，為求治療，遂來(lái)診，并且要求緩解癥狀。既往史：有胃病史5年，間斷服藥。個(gè)人史：已絕經(jīng)1年。家族史：無(wú)異常。體格檢查：體溫36.8、脈搏85次/分、呼吸18次/分、血壓155/85mmhg，頸軟，雙肺呼吸音清，肺底無(wú)

11、啰音，心律85次/分，律齊，心前區(qū)可聞及4級(jí)吹風(fēng)樣雜音，左上腹、劍突下壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音5次/分，胃區(qū)振水音，無(wú)移動(dòng)濁音。雙下肢未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。輔助檢查：無(wú)初步診斷：1胃潰瘍2高血壓病3膽結(jié)石膽囊炎？處理措施：1、奧美拉唑20mgbidpo2、補(bǔ)液VB6奧美拉唑40mg入壺3、胃復(fù)安10mg入壺15分鐘后突然出現(xiàn)四肢抽搐，苦笑面容，不能講話(huà)，舌震顫明顯，意識(shí)淡漠血壓170/100mmhg,四肢強(qiáng)之收縮，巴賓斯基征陽(yáng)性，初步以為是腦血管意外了，但仔細(xì)看病人意識(shí)還算清晰，是不是胃復(fù)安副作用（以前碰到過(guò)，但沒(méi)這么重），也不敢斷定，立即換掉液體，安定10mg肌注,給予甘露醇靜點(diǎn)，速尿靜

12、點(diǎn)，悄悄加了支654-2，大約10來(lái)分鐘，癥狀緩解，巴賓斯基陰性，病人未入睡，但病人說(shuō)有點(diǎn)困，說(shuō)是不是過(guò)敏了，我建議得進(jìn)一步檢查。病人說(shuō)先回去吃藥吧。急診腸扭轉(zhuǎn)內(nèi)鏡下治療體會(huì)患者老年男性，因突發(fā)下腹部陣發(fā)性疼痛，持續(xù)6小時(shí)未緩解來(lái)我院急診。入院進(jìn)一步完善檢查，行腹部CT提示腸腔擴(kuò)張明顯，積氣伴液平，結(jié)合患者臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果，考慮“腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻”。予以保守治療后，老人腹痛癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，外科會(huì)診后考慮患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，建議嘗試腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)鏡轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)。為防止病情持續(xù)加重，決定為老人施行急診結(jié)腸內(nèi)鏡下乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。進(jìn)鏡見(jiàn)乙狀結(jié)腸扭曲明顯，梗阻段腸黏膜血液循環(huán)尚好，腸壁蠕動(dòng)存在，黏

13、膜水腫不明顯，無(wú)變紫及出血，通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身通過(guò)扭曲段，見(jiàn)腸腔擴(kuò)張明顯，大量積氣積液，予以抽吸液體約2000ml，復(fù)位扭轉(zhuǎn)結(jié)腸，患者腹痛腹脹癥狀明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)后予以對(duì)癥支持治療，遂出院。結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是由于結(jié)腸及其系膜扭轉(zhuǎn)所引起的外科急癥。如不治療，可能導(dǎo)致腸缺血、壞死和穿孔。約95%的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生在乙狀結(jié)腸或盲腸，其余發(fā)生在橫結(jié)腸或脾曲。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病以男性為主，且多為60歲以上，通常與便秘相關(guān)，或同內(nèi)科疾病，尤其是神經(jīng)心理學(xué)疾病伴隨發(fā)生。盲腸扭轉(zhuǎn)則在60歲以下的女性中更為常見(jiàn)，而且通常沒(méi)有伴隨疾病【1】腸扭轉(zhuǎn)直觀示意圖腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)鏡轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)是通過(guò)內(nèi)鏡技術(shù)將扭轉(zhuǎn)的腸管復(fù)位的方法。腸扭轉(zhuǎn)所致完全性腸梗阻一般

14、于24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡復(fù)位，不完全性腸梗阻可觀察23天，若梗阻不能解除，可在內(nèi)鏡下進(jìn)行復(fù)位?？杀苊饧痹\手術(shù)。美國(guó)胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)關(guān)于內(nèi)鏡在治療結(jié)腸扭轉(zhuǎn)中的作用的指南【2】1.對(duì)于單純性乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，我們建議內(nèi)鏡檢查作為初始治療方式。成功扭轉(zhuǎn)后，應(yīng)考慮放置減壓管以保持復(fù)位并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。(+)2.對(duì)于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，鑒于復(fù)發(fā)性扭轉(zhuǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)以及與每次發(fā)作相關(guān)的高發(fā)病率和死亡率，我們建議在入院時(shí)進(jìn)行外科會(huì)診。(+)3.對(duì)于盲腸扭轉(zhuǎn)患者，考慮到穿孔的高風(fēng)險(xiǎn)，我們建議將手術(shù)治療作為初始治療方式，并避免內(nèi)鏡干預(yù)。(+)4.對(duì)于有明顯穿孔或腹膜炎體征的結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者，我們建議手術(shù)治療。(+)腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)鏡轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)適

15、應(yīng)證早期腸扭轉(zhuǎn)(發(fā)病48小時(shí))，無(wú)腸絞窄、腸系膜壞死、腸穿孔及腹膜炎征象，全身情況尚好，無(wú)嚴(yán)重脫水、低血壓休克等嚴(yán)重中毒癥狀者。伴腸管擴(kuò)張及未做腸道準(zhǔn)備的年老體弱患者。慢性腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)保守治療無(wú)效，并排除腸道器質(zhì)性病變者。內(nèi)鏡下見(jiàn)梗阻段腸黏膜血液循環(huán)尚好，腸壁蠕動(dòng)存在，黏膜水腫不明顯，無(wú)變紫及出血者。5.年老、體弱發(fā)病超過(guò)48小時(shí)無(wú)絞窄者。腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)鏡轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)禁忌證有內(nèi)鏡檢查禁忌者。2.有腸壞死或腹膜炎征象者。3.全身情況差，伴嚴(yán)重中毒癥狀者腸扭轉(zhuǎn)經(jīng)內(nèi)鏡轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)內(nèi)鏡操作步驟：患者取左側(cè)臥位，盡量少充氣，緩慢循腔進(jìn)鏡結(jié)合滑進(jìn)，將腸鏡插至扭轉(zhuǎn)部位。內(nèi)鏡下可見(jiàn)腸黏膜呈螺旋狀集中，X線(xiàn)透視下可見(jiàn)扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端明顯脹氣，觀察腸壁若無(wú)腸黏膜變紫和出血，反復(fù)抽氣和注氣，同時(shí)進(jìn)退鏡身以松動(dòng)扭轉(zhuǎn)部腸管。調(diào)節(jié)鏡頭沿扭曲縫隙和彎曲走向，邊注氣邊推進(jìn)鏡頭。腸管收縮時(shí)鏡頭鉤住腸壁，向螺旋形相反方向旋轉(zhuǎn)鏡身180。360。，并緩慢拉直及抖動(dòng)鏡身，囑助手協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位。若患者無(wú)劇烈疼痛，可如此反復(fù)進(jìn)退數(shù)次，扭曲及梗阻解除后閉鎖處松弛寬大，可見(jiàn)大量腸內(nèi)容物涌出