眼科學(xué)教案-玻璃體病

1、 玻璃體病 第一節(jié) 概述1、玻璃體的解剖和生理：玻璃體是特殊的凝膠體在眼膠內(nèi)呈類球形狀。主要成分為水(占99%)，其余1含兩種成分：膠原和通明質(zhì)酸。還有微量的蛋白、葡萄糖、氨基酸和電解質(zhì)。透明質(zhì)酸分子很大可與60倍于其重量的水結(jié)合因此，正常的玻璃體無血管呈特殊的透明膠體狀態(tài)。玻璃體占眼球體積和重量均為4/5，表面與晶伏體后面、晶狀體懸韌帶、睫狀休平坦部、視網(wǎng)膜和視乳頭相毗鄰。近干其表面部分為玻璃體皮質(zhì)，由膠原纖維絲形成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)較致密?；撞坎Ａw位于鋸齒緣向前約2mm、向后4mm。該部玻璃體膠原纖維插入視網(wǎng)膜的內(nèi)界膜，因此是玻璃體與眼壁粘連最緊密的部分，不易與視網(wǎng)膜完全分離。其次為視乳頭邊緣

2、處粘連較緊隨年齡的增長其粘連逐漸減弱。再次，黃斑部和大血管旁粘連亦較緊密，玻璃體的前界面與晶狀體的接觸變隨年齡增長而漸分離。此結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)與以后發(fā)生某些病變和手術(shù)的操作有關(guān)。受各種有害因素，如外傷、眼內(nèi)其他組織的炎癥或出血、冷凝、電凝及光化學(xué)反應(yīng)等的影響，透明質(zhì)酸解聚，膠原纖維支架塌陷水分折出，即發(fā)生玻瑰體液化。成形物質(zhì)凝聚，加之人民軍隊(duì)入的物質(zhì)漂浮于液體中，致使玻璃體混濁。由于玻璃體內(nèi)無血管，代謝產(chǎn)物清除緩慢似培養(yǎng)基，一旦感染病原休易于在此繁殖。同時(shí)由于存在視網(wǎng)膜屏障，全身或眼外途徑給紅很難進(jìn)入玻璃體內(nèi)。2、玻璃體的功能：維持眼球形狀：保持眼腔高度通明，是完成視覺的重要光段通路；由于玻璃體具有

3、良好的粘彈性，可緩沖外力對(duì)視網(wǎng)膜的震蕩；對(duì)眼內(nèi)組織代謝、物質(zhì)交換起重要作用。3、玻璃體的檢查方法：用直接或間接檢眼鏡均不能查見正常玻璃體，裂隙燈顯微鏡強(qiáng)光下可見前部玻璃體呈疏松的、無定形的薄紗樣結(jié)構(gòu)，隨眼球運(yùn)動(dòng)而變化形狀，需要放置特殊的接觸鏡或非接觸鏡方可檢查后部玻璃體，了解玻璃體及其與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系。在眼前段不透時(shí)，如角膜、晶狀體或玻璃體混濁時(shí)，B型超聲波掃描是重要的檢查手段，可以了解玻璃體狀態(tài)、玻璃體與視網(wǎng)膜的關(guān)系及眼底的狀態(tài)，有助診斷和決定治療方案。第十二章玻璃體病第二節(jié) 生理性飛蚊癥由玻璃體內(nèi)殘留的胚胎細(xì)胞和纖維投影于視網(wǎng)膜上形成?！九R床表現(xiàn)】對(duì)視力無影響，長期觀察少變化。自覺眼前有

4、孤立的點(diǎn)狀、條狀物體，透明或半透明，隨著眼球運(yùn)動(dòng)而飄動(dòng)，單個(gè)或多個(gè)，眼球停止轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)又恢復(fù)原來位置，面對(duì)白色背影時(shí)明顯，暗處則不明顯。用檢眼鏡、裂隙燈三面鏡檢查，均未發(fā)現(xiàn)玻璃體內(nèi)有混濁物，眼底檢查正常?！驹\斷與鑒別診斷】眼前有透明或半透時(shí)小點(diǎn)飄動(dòng)，不影響視力，客觀檢查玻璃體無病變則可診斷，飛蚊癥應(yīng)與下列疾病鑒別。1、先天性玻璃體異常。2、玻璃體積血、炎癥性混濁。3、玻璃體變性。4、玻璃體脫離。【治療】無需治療。生理性飛蚊癥(裂隙燈下影像)第三節(jié) 先天性玻璃體異常（一）永存玻璃體動(dòng)脈胚胎期從視盤表面發(fā)出經(jīng)玻璃體到達(dá)晶狀體后面的動(dòng)脈，于胎兒6個(gè)月時(shí)萎縮，如出生后血管組織或包圍血管的膠原纖維與玻璃體始

5、基內(nèi)的中胚葉組織仍然存在，稱為永存玻璃體動(dòng)脈?！九R床表現(xiàn)】多無癥狀，可有眼前條狀黑影飄動(dòng)感。裂隙燈及眼底檢查：晶狀體后方玻璃體內(nèi)有條索狀、扇狀或漏斗狀的灰白色組織，連于視盤和晶狀體之間，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而飄動(dòng)，其中玻璃體動(dòng)脈已閉塞，個(gè)別可見血液存在；不完全型者，表現(xiàn)為：附著于視盤上，到玻璃體內(nèi)終止；附著于晶狀體后囊或玻璃體前界膜后面，消失于附近玻璃體中；僅存在玻璃體中?！驹\斷與鑒別診斷】眼底檢查發(fā)現(xiàn)晶狀體與視盤之間灰白色條狀組織連接（不完全型），無自覺癥狀或飛蚊癥狀，應(yīng)與玻璃體增生條索鑒別。【治療】一般不影響視力，無需治療。（二）永存原始玻璃體增生癥【臨床表現(xiàn)】足月產(chǎn)新生兒，無吸氧史，出生后見白瞳癥

6、。單眼發(fā)病，伴小眼球、白內(nèi)障、虹膜新生血管。臨床檢查視力減退，瞳孔區(qū)灰白，晶狀體后方見白色膜狀物，中央較厚，周邊較薄，散瞳后可見長的睫狀突。增生的纖維膜牽引可致視網(wǎng)膜脫離，嚴(yán)重者致角膜混濁，繼發(fā)性青光眼，玻璃體積血，眼球萎縮?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)上述臨床表現(xiàn)即可診斷，本病應(yīng)與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤及先天性白內(nèi)障鑒別?！局委煛繉?duì)晶狀體混濁及玻璃體有纖維增生者行晶狀體摘出術(shù)及玻璃體切割術(shù)。第四節(jié) 玻璃體積血【病因】1、有外傷或眼都手術(shù)史。2、全身出血性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑻悄虿?、血液病等）及蛛網(wǎng)膜下隙出血等。3、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離。4、視網(wǎng)膜病，如視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、

7、老年性黃斑變性。5、增生性視網(wǎng)膜病變，新生血管形成。6、眼內(nèi)腫瘤【臨床表現(xiàn)】少量積血，有飛蚊癥，眼前黑影飄動(dòng)；積血量大時(shí)視力明顯下降，甚至僅有光感。臨床檢查見玻璃體中有血性浮游物或塊狀暗紅色混濁，積血量大，眼底不能窺見，陳舊性者變?yōu)榛尹S色，下方較濃稠。超聲檢查可顯示玻璃體混濁的程度、部位、活動(dòng)性；有無玻璃體脫離、視網(wǎng)膜脫離、脈絡(luò)膜下出血或腫瘤等。激光視網(wǎng)膜視力檢查有助于了解視功能的損害程度及預(yù)后。 玻璃體積血(裂隙燈下影像) 玻璃體積血(眼底鏡下影像)【診斷與鑒別診斷】眼前飛蚊、視力下降或有跟內(nèi)出血病史者，臨床檢查玻璃體內(nèi)積血或混濁。應(yīng)與玻璃體炎癥、眼內(nèi)炎、增生變化相鑒別。【治療】1、查明病因

8、和治療原發(fā)病。2、玻璃體積血較少，混濁較輕者，首選藥物治療：包括止血?jiǎng)?、抗凝劑、降低血液粘稠度制劑、纖維溶酶劑、碘制劑、活血祛瘀中藥如血栓通等。3、玻璃體積血量多，如藥物治療! 36個(gè)月，玻璃體積血吸收困難，可行玻璃體切割術(shù)及眼內(nèi)激光治療原發(fā)病。若. 超發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離者，應(yīng)提早及時(shí)行玻璃體手術(shù)及視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)。4、眼外傷性玻璃體積血，傷后7-14天行玻璃體切割術(shù)，合并視網(wǎng)膜脫離者，盡早行玻璃體切割術(shù)及視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)。5、玻璃體積血及玻璃體切割能窺到眼底后，應(yīng)及早作眼底檢查，明確原發(fā)病給予病因治療，并作激光治療，以防再出血。第五節(jié) 玻璃體變性（一）老年性變性【臨床表現(xiàn)】年齡多在45歲以上，或雙眼

9、先后發(fā)病，起病隱蔽，癥狀輕，變化小。主訴眼前黑點(diǎn)飄動(dòng)，或伴閃光感，但無炎癥病變之視力障礙，無進(jìn)展或進(jìn)展緩慢。裂隙燈檢查可見玻璃體液化腔形成，甚至萎縮性后脫離。【診斷與鑒別診斷】老年人出現(xiàn)飛蚊癥，無視力障礙，檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體有液化和后脫離而無其他病時(shí)可診斷老年性變性。應(yīng)與生理性飛蚊癥、玻璃體積血、炎癥鑒別?！局委煛坎挥绊懸暳?，無需治療。 注意視網(wǎng)膜變性、裂孔等合并癥，有者可行激光光凝治療。（二）近視性玻璃體變性【臨床表現(xiàn)】多見于高度近視眼。眼前飛蚊癥，一般不影響視力。臨床檢查可見玻璃體液化、后脫離，視盤附近常見環(huán)狀混濁圈。可有近視眼底改變及周邊視網(wǎng)膜變性或裂孔。玻璃體液化【診斷與鑒別診斷】高度近視

10、眼患者玻璃體液化、后脫離即可診斷。應(yīng)與其他原因引起的玻璃體變化鑒別?！局委煛坎挥绊懸暳φ邿o需治療。合并視網(wǎng)膜變性裂孔脫離者考慮激光或手術(shù)治療。（三）玻璃體白星狀閃輝【臨床表現(xiàn)】年齡50歲以上，單眼發(fā)病，男性多見，為一良性玻璃體變性，一般不影響視力，嚴(yán)重者也可致視力下降。裂隙燈三面鏡檢查正常玻璃體中飄浮著許多分散的白色球形或盤狀小體，似繁星或雪球布滿天空，在玻璃體前中部最多，隨眼球輕輕移動(dòng)但不下沉，玻璃體無明顯液化，其小體實(shí)為脂肪酸或磷酸鈣鹽?！驹\斷與鑒別診斷】玻璃體內(nèi)漂浮霧狀白色小體，似繁星布滿天空，隨眼球輕微運(yùn)動(dòng)但不下降，即可診斷。應(yīng)與閃輝性玻璃體液化癥相鑒別?！局委煛恳话悴挥绊懸暳Γ瑹o需治

11、療；混濁濃密，伴視力下降，可行玻璃體切除術(shù)。玻璃體混濁(裂隙燈下影像)（四）閃輝性玻璃體液化癥玻璃體液化，含有膽固醇結(jié)晶，與全身膽固醇含量無關(guān)；大多原因不明，部分與眼外傷或其他眼病有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】多見于50歲以下的年輕人，雙眼發(fā)病。臨床檢查玻璃體中出現(xiàn)多數(shù)扁平的多角形的結(jié)晶體，大小不等，彩色反光，隨眼球移動(dòng)而飄動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)停止后，結(jié)晶小體下沉。在無晶狀體踉，膽固醇結(jié)晶可進(jìn)入前房，可引起繼發(fā)性青光眼?！驹\斷】玻璃體內(nèi)見大小不等、彩色反光的結(jié)晶小體飄動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)停止，結(jié)晶小體下沉即可診斷，應(yīng)與玻璃體白星閃輝鑒別?！局委煛坎挥绊懸暳Γ瑹o需治療；伴繼發(fā)性青光眼者，可試行前房沖洗。第六節(jié) 玻璃體脫離包

12、括玻璃體前脫離、玻璃體后脫離等，后者才有臨床意義?！九R床表現(xiàn)】多見于中老年，年輕者多為近視。此外，葡萄膜炎、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、外傷等也可產(chǎn)生，并不受年齡限制。起病較突然，多有眼前閃光感及眼前黑影飄動(dòng)，合并黃斑水腫、出血、玻璃體混濁時(shí)可有視物變形及視力減退等癥狀。直接檢眼鏡下表現(xiàn)為視盤前方環(huán)形混濁物；三面鏡檢查：視網(wǎng)膜前界與玻璃體后界之間的光帶為黑色光學(xué)間，在后界上有時(shí)可有環(huán)形混濁，為玻璃體后極裂孔。 玻璃體液化 玻璃體前脫離【診斷與鑒別診斷】老年人或近視患者，突然出現(xiàn)飛蚊或閃光癥狀，直接檢影鏡下見視盤前方有一環(huán)狀混濁物，三面鏡下可見脫離的玻璃體后皮質(zhì)，即可診斷。本病應(yīng)與有較大液腔的玻璃體液化相鑒

13、別。【治療】目前無有效治療；如合并視網(wǎng)膜裂孔、黃斑水腫、出血及視網(wǎng)膜前膜，應(yīng)分別給予對(duì)癥治療。第七節(jié) 增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變?cè)錾圆Ａw視網(wǎng)膜病變是指裂孔源性視網(wǎng)膜脫離長期未復(fù)位或視網(wǎng)膜復(fù)位術(shù)后，細(xì)胞性膜在玻璃體腔及視網(wǎng)膜內(nèi)外表面形成和收縮所致的一類病變?？勺鳛榱芽仔砸暰W(wǎng)膜脫離的并發(fā)癥出現(xiàn)，也是視網(wǎng)膜脫離手術(shù)失敗的主要原因。【臨床表現(xiàn)】視網(wǎng)膜脫離病史或視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)史。臨床檢查!玻璃體改變：玻璃體混濁增加或出現(xiàn)閃輝，可出現(xiàn)棕色顆?；蚧疑?xì)胞團(tuán)甚至條索形成；視網(wǎng)膜前膜表現(xiàn)：表現(xiàn)為血管扭曲、視網(wǎng)膜僵硬或表層皺縮、裂孔卷邊，明顯的視網(wǎng)膜前膜可以引起星形皺褶，廣泛的前膜則導(dǎo)致視網(wǎng)膜彌漫性皺褶、漏斗狀脫禽，赤道前的視網(wǎng)膜前膜環(huán)行收縮可引起后極部視網(wǎng)膜放射狀皺褶；視網(wǎng)膜下膜表現(xiàn)：在視網(wǎng)膜內(nèi)表面呈現(xiàn)出多種外觀，如線條狀、樹枝狀、網(wǎng)狀、環(huán)狀皺褶，最常見的是在視盤周圍形成的環(huán)形收縮（即餐巾環(huán)）及線形收縮（即晾衣繩）。分成四級(jí):A級(jí)：玻璃體混濁，有色素顆粒；B級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)表面有皺紋,裂孔卷變邊，視網(wǎng)膜活動(dòng)性差，血管變形，彎曲；C