外科學(xué)課件-麻醉學(xué)

1、 麻醉學(xué)麻醉的任務(wù)安全無痛舒適減少損害，促使病人早日康復(fù)麻醉發(fā)展史古代較殘忍，放血、敲打至昏迷達(dá)到手術(shù)不痛的目的中國對麻醉的貢獻(xiàn)是華佗的麻沸散近代麻醉指十八十九世紀(jì)出現(xiàn)化學(xué)藥物的應(yīng)用如大麻、鴉片、蔓陀螺現(xiàn)代麻醉起源于美國1846年Morton在麻省總院公開演示乙醚麻醉的成功THIS MONTH IN ANESTHESIA HISTORY: DECEMBER Humphry DavyHumphry Davy is born in Penzance, Cornwall, England. In 1799 in Bristol, England, Davy became the first pers

2、on to breath nitrous oxide. 1844 December 10: Dentist Horace Wells attends a demonstration of nitrous oxide inhalation at Union Hall in Hartford, Connecticut. At this exhibition by Gardner Quincy Colton, Wells conceived the notion of pain relief by gas inhalation, and thus rediscovered an idea Humph

3、ry Davy expressed over four decades earlier. However, Wells quickly put the idea into practice. Later in the century Colton single-handedly revived interest in nitrous oxide for dentistry. 1844 December 11: Colton adminsters nitrous oxide to Wells while another dentist, Dr. John M. Riggs, extracted

4、one of Wells teeth.This event is thus the first dental use of nitrous oxide.In 1842, Dr. Crawford Long of Georgia used ether to perform the first painless surgery. Dr. Horace Wells demonstrated painless dentistry under nitrous oxide in 1844. In 1846, Dr. William Morton astonished doctors at Massachu

5、setts General Hospital when he achieved anesthesia with ether. The new science of anesthesiology began to spread around the world. After World War II ended in 1945, major developments in the field of anesthesiology opened new avenues of medical and surgical care that were previously unthinkable. Thu

6、s began the modern era of anesthesia, which has advanced enormously, especially in the last two decades.News of the discovery spread quickly, and within months it was hailed as the “greatest gift ever made to suffering humanity.” An item in the Peoples Journal of London reflected this excitement: “O

7、h, what delight for every feeling heart to find the new year ushered in with the announcement of this noble discovery of the power to still the sense of pain, and veil the eye and memory from all the horrors of an operation. . WE HAVE CONQUERED PAIN.” 麻醉在現(xiàn)代外科學(xué)中的地位沒有麻醉的外科醫(yī)學(xué)是什么景象？現(xiàn)代外科學(xué)發(fā)展的三個里程碑是： 麻醉 無菌

8、術(shù)和抗生素麻醉的發(fā)展帶動現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展現(xiàn)代麻醉學(xué)的概念和學(xué)科范圍學(xué)科范圍涉及：臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇和重癥監(jiān)測治療學(xué)、疼痛診療學(xué)三個亞學(xué)科概念：參與病人圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和治療，確定最佳手術(shù)時期，監(jiān)測手術(shù)麻醉時重要生理功能的變化，調(diào)控和維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護(hù)病人的生理功能，為手術(shù)提供良好條件，為病人安全度過圍手術(shù)期提供保障，一旦發(fā)生意外，能及時采取有效的緊急措施搶救病人。臨床麻醉方法分類全身麻醉椎管內(nèi)麻醉局部麻醉麻醉前ASA病情分級I 體格健康發(fā)育良好臟器功能正常。II 有輕度系統(tǒng)性疾病，無功能受限 。III并存系統(tǒng)性疾病較嚴(yán)重，功能受限。IV并存重度系統(tǒng)性疾病，喪失日?；顒幽芰Α 無論手術(shù)與否

9、，生命難以維持24小時。麻醉前準(zhǔn)備事項糾正或改善病理生理狀態(tài)精神狀態(tài)的準(zhǔn)備胃腸道的準(zhǔn)備麻醉設(shè)備及藥品的準(zhǔn)備麻醉前用藥的目的消除病人的精神緊張?zhí)岣卟∪说耐撮撘种葡袤w的分泌為手術(shù)麻醉創(chuàng)造良好條件常用麻醉前用藥安定鎮(zhèn)靜藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥全身麻醉吸入麻醉靜脈麻醉靜吸復(fù)合麻醉吸入麻醉藥的理化性質(zhì)表一藥物 分子量 油/氣 血/氣 代謝率% MAC%笑氣 44 1.4 0.47 0.004 105恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7異氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0靜脈麻醉藥硫噴妥鈉氯胺酮乙咪

10、酯丙泊酚肌肉松弛藥去極化肌肉松弛藥非去極化肌肉松弛藥常用肌肉松弛藥司可林潘可羅林維庫溴胺阿曲庫胺應(yīng)用肌肉松弛藥的注意事項應(yīng)氣管內(nèi)插管施行控制呼吸無鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用，不能單獨應(yīng)用血清鉀高眼壓高和顱內(nèi)壓高禁用司可林體溫降低可延長肌松藥的作用重癥肌無力禁用非去極化肌松藥阿曲庫胺有組胺釋放作用，哮喘者慎用麻醉輔助用藥地西泮咪唑安定氟哌利多嗎啡杜冷丁芬太尼全身麻醉的實施全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的維持全身麻醉的蘇醒氣管插管氣道示意圖全身麻醉深度的判斷循環(huán)的穩(wěn)定性仍為判斷麻醉深淺的重要標(biāo)志腦電圖雙頻譜腦電圖聽覺誘發(fā)電位全身麻醉的并發(fā)癥返流與誤吸呼吸道梗阻通氣量不足低氧血癥循環(huán)不穩(wěn)定心律失常惡性高熱常用局麻藥比較

11、普魯卡因 丁卡因 利多卡因 布比卡因 羅哌卡因pKa 8.9 8.5 7.8 8.1 8.1脂溶性 低 高 中等 高 高血漿蛋白結(jié)合率 5.8 76 64 95 94 效能 弱 強 中等 強 強彌散性能 弱 弱 強 中等 中等毒性 弱 強 中等 中等 中等起效時間局部浸潤 快 - 快 快 快神經(jīng)阻滯 慢 慢 快 中等 中等作用時間 0.751 23 12 56 46一次限量 1000 80 400 150 150局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)毒性反應(yīng)原因一次用量超過病人的耐量誤注入血管注藥部位血供豐富，未酌情減量病人體質(zhì)衰弱耐受力下降毒性反應(yīng)表現(xiàn)輕度反應(yīng)重度反應(yīng)毒性反應(yīng)預(yù)防與處理一次用量不應(yīng)

12、超過限量藥液內(nèi)加入適量腎上腺素麻醉前給予鎮(zhèn)靜藥毒性反應(yīng)發(fā)生后應(yīng)立即停止用藥輕度者給予吸氧，靜注安定重度驚厥者靜注硫噴妥鈉1-2mg/kg驚厥反復(fù)發(fā)作者用肌松劑行人工呼吸局部麻醉方法表面麻醉局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)麻醉腰麻硬膜外麻醉腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯腰麻選擇穿刺點 一般選L3-4間隙常用藥物 普魯卡因 丁卡因 布比卡因麻醉平面的調(diào)節(jié)腰麻并發(fā)癥術(shù)中并發(fā)癥：循環(huán)不穩(wěn)定 呼吸抑制 惡心嘔吐術(shù)后并發(fā)癥： 頭痛 尿潴留 化膿性腦脊膜炎 腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥腰麻的適應(yīng)癥適用于23小時的下腹部.盆腔.下肢.肛門會陰部手術(shù)。腰麻的禁忌癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病休克穿刺部位有感染膿毒癥脊柱外傷急性心衰硬膜外麻醉解

13、剖脊柱有四個生理彎曲。穿刺層次 :皮膚.皮下組織.棘上韌帶.棘間韌帶和黃韌帶。成人脊髓下端一般終止于L1椎體下緣，新生兒在L3下緣。脊神經(jīng)共31對(C)8, (T)12, ( L)5 ( S)5脊神經(jīng)在體表的分布脊髓節(jié)段與椎骨的相應(yīng)位置關(guān)系 椎管內(nèi)麻醉穿刺示意圖直入法與側(cè)入法硬膜外阻滯穿刺間隙的選擇手術(shù)部位 手術(shù)名稱 穿刺間隙上腹部 胃.膽囊.肝.脾 等手術(shù) T89中腹部 小腸手術(shù) T910 腰部 腎.腎上腺.輸尿管上段手術(shù) T1011下腹部 闌尾手術(shù) T1112 盆腔 子宮.直腸等手術(shù) T12L1,L45腹股溝區(qū) 腹股溝疝.髖關(guān)節(jié)等手術(shù) L12下肢 大腿.小腿手術(shù) L23,L34會陰 肛門.