新生兒科護(hù)理記錄單及填寫說明課件

1、新生兒科護(hù)理文書書寫規(guī)范 湖北省中醫(yī)院 劉繼芬學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握新生兒科住院患兒護(hù)理記錄單填寫要求和應(yīng)注意的問題;附表: 1、兒科住院患兒護(hù)理記錄單（同成人） 2、新生兒科住院患兒護(hù)理記錄單新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明一、使用對象： 出生日齡在28日以內(nèi)的患兒住院時(shí)，應(yīng)選擇新生兒科護(hù)理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應(yīng)選擇護(hù)理記錄單。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明二、楣欄： 1、 科別：如果新生兒科有2個(gè)以上病區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒”或“新生兒”。 2、姓名：指患兒的合法名字。對尚未取名之患兒應(yīng)填寫“XXX之子”或“XXX之女”。 3、其它內(nèi)容同護(hù)理記錄單新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明三、內(nèi)容 1

2、、日期/時(shí)間：同護(hù)理記錄單。 2、體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)。 3、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的記錄方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目內(nèi)書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不需在其數(shù)字后面書寫計(jì)量單位，如：T36.7 HR120 R40 BP60/45 SpO2 98。新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明4、體重：準(zhǔn)確填寫體重非常重要。體重是小兒體格發(fā)育最重要的指標(biāo)；是計(jì)算小兒用藥量的依據(jù)。5、箱溫：指溫箱的實(shí)際溫度，用攝氏度“”表示。6、靜脈置管：記錄PICC、CVC、留置針等置管類型、穿刺時(shí)間；PICC、CVC導(dǎo)管置入長度、外露長度

3、；觀察記錄是否通暢，穿刺部位情況，如有滲出、紅腫、堵塞等異常情況及時(shí)處理，并記錄在“病情觀察及護(hù)理”欄目。 7、其他欄：填寫因病情需要觀察的管道或?qū)？撇∏橛^察的內(nèi)容。如：胃管、尿管、胸腔引流管等 新生兒科護(hù)理記錄單填寫說明9、入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注射泵用藥量；飲食包括奶量、飲水量。10、出量：記錄患兒小便、大便次數(shù)；出量中的“其他”欄目指患兒嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、腹腔抽出液量及各種引流量等。出入液量的記錄應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單上前1日相應(yīng)的欄目中。12、新生兒科護(hù)理記錄單書寫應(yīng)當(dāng)及時(shí)、準(zhǔn)確。因搶救急?；純何茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的