蓬安縣醫(yī)院-2014休克課件

1、蓬安縣人民醫(yī)院繼續(xù)醫(yī)學教育蓬安縣人民醫(yī)院 郭 鋒1休 克 Shock2 概 念休克(shock)是由于失血、失液、創(chuàng)傷、感染、心力衰竭、過敏及藥物中毒等所致的全身微循環(huán)障礙、組織和器官氧合及血液灌注不足，進而導致細胞代謝障礙，器官功能障礙等一系列全身反應的病理綜合征。 3休克的病因休克的病因1. 失血與失液2. 燒傷：早、晚期3. 創(chuàng)傷4. 感染5. 過敏6. 神經刺激7. 心臟和大血管病變 5 心源性休克 原發(fā)性心輸出量急劇下降 過敏性休克 血管床容積擴張及毛細血管通透性增加 神經源性休克 血管床容積擴張 燒傷性休克 血漿丟失 早期與疼痛及低血容量有 關，晚期可繼發(fā)感染7二、按休克的始動發(fā)病

2、學環(huán)節(jié)分類共同基礎是：血容量減少、血管床容積增大和心排出量急劇降低 有效循環(huán)血量銳減 組織灌注量1. 低血容量性休克：“三低一高”2. 心源性休克3. 分布異常性休克 （血管源性休克）、8三、按血液動力學特點分類 低排高阻型休克 （低動力型休克、冷性休克） 高排低阻型休克 （高動力型休克、暖性休克） 低排低阻型休克 失代償 10休克的發(fā)展過程休克的始動環(huán)節(jié)休克時微循環(huán)的變化休克發(fā)生的機制12血容量 心泵功能障礙血管容量 休克休克的始動環(huán)節(jié)休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)休克I期早期(缺血缺氧期)休克II期中期(瘀血缺氧期)休克III期晚期(微循環(huán)衰竭期)(一) 缺血缺氧期(Ischemic hypoxic

3、stage)1.缺血缺氧期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation) 毛細血管前阻力后阻力 灌流特點：少灌少流、灌少于流 血液經動靜脈短路和直捷通路迅速流 入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關閉的毛細血管增多 特征：缺血2. 微循環(huán)缺血缺氧的機制(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia) 3. 微循環(huán)缺血缺氧對機體的影響(the effect of microcirculatory ischemic hypoxia)回心血量自身輸血:肝脾儲血、血管床容量自身輸液: 組織間液進入毛細血管 心輸出量

4、(心源性休克除外) 心率，收縮力，回心血量 外周阻力小血管持續(xù)收縮(1) 有利于維持動脈BP醛固酮和ADH : 腎小管重吸收鈉水4.微循環(huán)缺血期的主要表現(xiàn)(manifestations of microcirculatory ischemia stage)交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮兒茶酚胺 出冷汗腹腔內臟、皮膚小血管收縮皮膚缺血汗腺分泌中樞神經系統(tǒng)興奮外周阻力BP ()脈搏細速脈壓差腎缺血少尿面色蒼白四肢冰冷煩躁不安心率心肌收縮力1.瘀血期微循環(huán)變化(microcirculatory alteration on stagnant hypoxic stage) 前阻力血管擴張，微靜脈持續(xù)收縮 前阻

5、力小于后阻力 毛細血管開放數目增多 灌流特點: 灌而少流，灌大于流特征：瘀血 2. 微循環(huán)瘀血的機制(mechanism of microcirculatory stasis) 酸中毒 CO2、乳酸 局部擴血管物質堆積 組胺、腺苷 、激肽 ；血管平滑肌細胞膜CaV抑制。 內毒素的作用 NO 血細胞黏附、聚集加重，血黏度 3.微循環(huán)瘀血對機體的影響(the effect of microcirculatory stasis) 血液瘀滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙 血細胞黏附、聚集、血液濃縮(1) 有效循環(huán)血量進行性(2) 血流阻力進行性增大 有效循環(huán)血量 外周阻力(3) BP進行性(4) 重要器

6、官供血、功能障礙 心肌舒縮功能障礙，心輸出量4.微循環(huán)瘀血期的主要表現(xiàn)(the symptom of microcirculatory stagnant stage)微循環(huán)瘀血腎血流量心輸出量回心血量BP腦缺血神志淡漠腎瘀血發(fā)紺、花斑皮膚瘀血少尿、無尿(Microcirculation failure stage)(三) 微循環(huán)衰竭期1.衰竭期微循環(huán)變化(the alteration of microcirculation failure of shock) 微循環(huán)血管麻痹擴張 血細胞黏附聚集加重，微血栓形成 灌流特點: 不灌不流，灌流停止 特征：嚴重瘀血血漿外滲后阻力前阻力血液粘滯度 紅細胞

7、聚集有效循環(huán)血量回心血量心輸出量血壓交感-腎上腺髓質系統(tǒng)興奮組織灌流量 重要器官功能衰竭DIC 2. 微循環(huán)衰竭期的臨床表現(xiàn)(manifestations of microcirculation failure) 循環(huán)衰竭 升壓藥無效 脈搏細速、中心靜脈壓、靜脈塌陷 毛細血管無復流 補液無效 重要器官和功能障礙、衰竭 40 休克衰竭期臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿、無尿腎淤血皮膚淤血皮膚紫紺，出現(xiàn)花紋休克綜合征（Shock syndrome) 臉色蒼白或紫紺 四肢濕冷 脈搏細速 少尿、甚至無尿 神志淡漠、昏迷 Bp1為休克1.5為嚴重休克，失血30502為

8、重度休克，失血50%休克的診斷誘發(fā)休克病因；意識異常；脈細速100bpm或不能觸知；四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓征陽性、皮膚花紋、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量30ml/h或尿閉；收縮壓80mmHg；脈壓差20mmHg；原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上符合上述第條以及、條中的2項，和、條中的1項即可診斷分期診斷標準早期：表現(xiàn)為交感神經功能亢進及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。蒼白微紺，手足濕冷，脈速有力，煩躁激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量減少，血壓正?；蛏缘停湛s壓80mmHg，原有高血壓收縮壓降低4080mmHg以上，脈壓差20mmHg 中期：意識雖清楚，但表情淡漠，反應遲鈍，口干渴，脈細速

9、，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量20ml/h，收縮壓6080mmHg晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細弱不清，收縮壓60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，酸中毒表現(xiàn)早期識別在發(fā)現(xiàn)休克同時應對引起休克的病因盡早作出診斷，這是能否及時處理原發(fā)病及搶救成敗的關鍵要防止只重視體表外傷而忽略潛在的內出血，消化道穿孔或由于脊髓神經損傷及劇烈疼痛導致的血流分布障礙應重視休克的早期體征和提高重要臟器功能衰竭的早期認識 病情線索1.四肢濕冷是周圍阻力的線索。2.中心靜脈壓血容量線索。3.脈壓心排血量線索。4.尿量內臟灌注線索。休克的治療治療原則：盡早去除病因迅

10、速恢復有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強心肌功能恢復人體正常代謝治療一般緊急措施補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡應用血管活性藥物改善微循環(huán)皮質激素和其他藥物的應用休克搶救流程臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管建立大靜脈通道、緊急配血備血大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸留置導尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（CVP），記每小時出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主初步容量復蘇（血流動力學不穩(wěn)定者），雙通路輸液：快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽

11、水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min經適當容量復蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70100mmHg 多巴胺2.520g/（kgmin）收縮壓70mmHg 去甲腎上腺素0.530g/min糾正酸中毒：機械通氣和液體復蘇無效的嚴重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注評估休克情況：血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史血常規(guī)、電解質異

12、常 電圖、心肌標志物異常病因診斷及治療心源性休克糾正心律失常、電解質紊亂、心衰、心肌梗死若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺）嗎啡：2.5mg靜脈注射重度心衰：考慮氣管插管機械通氣（見“急性左心衰搶救流程”）必要時動脈血管球囊反搏，低血容量性休克同前搶救的第1至2步驟補充循環(huán)血量 補液原則是“需多少，補多少”一般緊急措施控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位其他：保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應用鎮(zhèn)痛劑補充血容量根據中心靜脈壓監(jiān)測結果來決定輸液量

13、。中心靜脈壓正常為0412kPa（412cmH2O），如低于05kPa（5cmH2O），提示有低血容量存在；低于10kpa（10cmH2O）即可輸液輸液的內容宜根據具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應用羥乙基淀粉補充血容量補充血容量的方法：可先在1020分鐘內輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過02kPa（2cmH2O），可每20分鐘重復輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12133kPa（90100mmHg）左右、或中心靜脈壓升至15kPa（15cmH2O）以上、或輸入總量達7501000ml為止補充血容量輸液過程中還需密切觀察呼吸情況，并經常聽肺部有無羅音，以防發(fā)生

14、肺水腫補液標準：如中心靜脈壓已高于12kPa（12cmH2O），或原先中心靜脈壓雖不甚高，但稍補充血容量后中心靜脈壓迅速升高，而動脈血壓仍未改善，提示心排血功能差而靜脈又淤血.感染性休克積極復蘇，加強氣道管理穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46L（兒童60ml/kg），如血紅蛋白70mmHg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺）嚴重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器激素：脊髓損傷8小時內甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注23小時請相關專

15、科會診過敏性休克1立即皮下或肌肉注射01腎上腺素0205ml，此劑量可每1520分鐘重復注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是12ml。2脫離過敏原，結扎注射部位近端肢體或對發(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(000596腎上腺素25ml封閉注射)。3苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。4地塞米松510mg靜注，繼之以氫化可的松200400mg靜滴。5氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。6抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強心等。7注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。以上幾點是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應強調兩點：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護呼吸道通暢。休克

16、監(jiān)護 護理體位：休克時應采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20-30，下肢抬高1520使用抗休克褲保暖 保持呼吸道通暢 ：呼吸機輔助呼吸或鼻導管吸氧，流量46L/min，嚴重缺氧或紫紺時應增加至68L/min，或根據病情采用面罩。 盡快建立靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛 護理監(jiān)護呼吸系統(tǒng)監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護 神經系統(tǒng)監(jiān)護腎功能監(jiān)護其他常規(guī)護理呼吸系統(tǒng)監(jiān)護 應保持呼吸道通暢，及時吸取分泌物，行高流量給氧 配合醫(yī)生行氣管插管或氣管切開呼吸機輔助呼吸 持續(xù)血氧監(jiān)測,定時抽取動脈血查血氧血氣分析是判斷肺功能的基本指標，PaO2正常值為80-100 mmHg，PCO2正常值為35-45 mmHg,評價PaO2時必須參考氧合指

17、數（動脈氧分壓與吸入氧濃度比值 ）循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護1、監(jiān)測心臟功能 持續(xù)心電監(jiān)測患者心率、脈搏、心律，無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度。 血流動力學監(jiān)測：中心靜脈壓測定（CVP） S-G漂浮導管測定肺動脈楔壓（PAWP）和肺毛細血管楔壓（PCWP） 休克指數(脈率/SBP) 正常0.5， 1.0-1.5提示休克，2提示嚴重休克 中心靜脈壓CVP即接近心臟的大靜脈壓力CVP正常值為5-12cmH2O CVP5 cmH2O表示血容量不足 CVP15 cmH2O表示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增加 CVP20cmH2O提示有充血性心力衰竭中心靜脈壓與補液的關系補液試驗 100-200等滲鹽水在5-1

18、0分鐘內快速滴入，如血壓升高,CVP不升高，提示血容量不足,可再增加輸入量；如CVP立即上升35cmH2O，而血壓不變，說明血容量已足，心功能不全，應予強心治療。CVP監(jiān)測要點1.患者體位改變時，測壓前應重新調整零點2.測壓時，應先排盡測壓管中的氣泡，防止空氣栓塞3.保持測壓管道的通暢。4.不宜在測壓的靜脈通路輸液瓶內加入血管活性藥物及其他急救藥物或鉀溶液CVP監(jiān)測要點5.在患者平靜的狀態(tài)下進行6.預防感染。7.注意觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生8.測量的時間應視病情而定循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護2、根據以上監(jiān)測指標合理安排輸液（血）。 迅速建立兩條靜脈輸液通路 一條通路為置入雙腔中心靜脈留置管 一條選表淺靜脈穿刺（

19、用套管針）合理安排輸液速度 低血容量休克大量快速補液 量與質的合理安排 膠體與晶體 血制品的使用 輸液方法原則：先快后慢，先晶后膠，按需補液速度：CVP5cmH2O 10分鐘內補充200ml液體 CVP5-10cmH2O開始宜10分鐘內給予100ml液體，特大出血病人收縮壓為90mmHg時，1小時內可輸血500ml、80mmHg時1000ml、60 mmHg時可達1500ml、需加壓輸血時可達100ml/分。 晶膠體液比例約：31循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護3、血管活性藥物的應用護理(1)嚴格查對血管活性藥物的名稱、用法及用量，以保證用藥的準確無誤。(2)專用通道，避免推注其他藥物 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(3）均勻滴注

20、血管活性藥物，以維持血壓穩(wěn)定，禁忌滴速時快時慢，以致血壓驟升驟降。(4)升壓藥切忌藥物外滲(5)監(jiān)測血壓的變化，注意病人的主訴 多巴胺配置方案： 按病人kg體重3加入藥物（mg），配制成溶液總量50ml，每小時輸入1 ml，濃度相當于1ug/ min/kg；循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護4、加強各種動、靜脈留置管道的護理。 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受壓與打折;記錄導管置入的長度，防止導管位置移動、脫出;定時沖洗。 嚴格無菌操作，保持穿刺部位的清潔干燥，避免污染穿刺點。如發(fā)現(xiàn)污染和潮濕，應及時更換敷料。神經系統(tǒng)監(jiān)護意識瞳孔的觀察體溫的監(jiān)測護理 用恒溫器輸血、輸液，給病人加蓋棉被、毛毯保暖，必要時可于足部放置熱

21、水袋保溫（水溫以低于50為宜）。 高熱病人可用物理降溫法降溫，如溫水浴，頭部置冰帽，大血管處置冰袋，4冰鹽水灌腸，保持室內通氣等，也可用藥物降溫法。 腎功能監(jiān)護動態(tài)監(jiān)測尿量、尿比重、血肌酐、血尿素氮、血電解質等。準確記錄24小時出入水量，休克時留置導尿管，動態(tài)觀察每小時尿量，抗休克時尿量應大于20ml/h。尿量穩(wěn)定在30 ml/h以上時，表示休克已糾正。 預見性觀察仔細觀察皮膚、甲床顏色，注意皮膚粘膜有無出血點或淤斑形成，如有提示進入了DIC階段。觀察有無嘔血、便血或柏油樣大便等消化道出血癥狀?；A護理體位皮膚褥瘡預防預防肺部感染營養(yǎng)支持心理護理恐懼 焦慮 緊張 煩躁不安 使用各種特別治療時,應給予說明,減少恐 懼不安 適當的鎮(zhèn)靜劑可使患者得到休息 告訴患者和家屬有關病情變化和計劃,使其有心理準備 鼓勵家屬對患者加以安慰 亦需留意家屬情緒,加以支持溝通是