顱腦損傷病人的護(hù)理1課件

1、顱腦損傷病人的護(hù)理滄州市人民醫(yī)院 李春艷當(dāng)我們碰到這樣的病人？熟悉顱腦損傷的分類及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)比較顱前窩、顱中窩、顱后窩骨折的臨床特點(diǎn)理解并掌握腦脊液漏病人的護(hù)理。掌握顱腦損傷病人的護(hù)理技術(shù)。體會(huì)在顱腦損傷護(hù)理程序中如何對(duì)病人進(jìn)行整體 護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)顱腦損傷概述顱腦損傷占全身創(chuàng)傷發(fā)生率第二位，但死殘率則處于第一位。在中國(guó)，每年大約60萬(wàn)人發(fā)生顱腦損傷，其中死亡10萬(wàn)人左右，造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)100億元以上。在全世界范圍內(nèi)，各類型的交通事故傷是導(dǎo)致顱腦創(chuàng)傷發(fā)生的第一因素。(1)按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦(2)按是否與外界相通分類：閉合性和開(kāi)放性(3)按損傷的先后因果分類：原發(fā)

2、性和繼發(fā)性 (4)按累及范圍分類：局灶性、彌漫性(5)按傷情輕重分類：輕型、中型、重型、特重型(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法顱腦損傷的分類顱腦損傷頭皮損傷顱骨損傷腦損傷頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷顱蓋骨折顱骨骨折腦震蕩腦挫裂傷顱內(nèi)血腫（顱腦損傷約占全身?yè)p傷的15%20%）按解剖部位和層次分類頭皮解剖圖示表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 任務(wù)一 頭皮損傷病人的護(hù)理 頭皮解剖和特點(diǎn) 表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。 皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層： 張力較大，覆蓋全頭。 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有血管與顱內(nèi)交通。

3、 骨膜層：較致密，可與顱骨分離，但在骨縫處緊密連接。頭皮血腫 一、皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯 。二、帽狀腱膜下血腫 多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，部分病人呈 “牛頭征”。三、骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。皮下血腫帽狀腱膜下血腫頭皮血腫的臨床特點(diǎn)血腫類型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周圍軟，無(wú)波動(dòng)感 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓

4、延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯 骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，大者可有波動(dòng)感，常伴有顱骨骨折 頭皮血腫類型 皮下血腫 體積較 小，張力高,壓痛明顯. 帽狀腱膜下血腫 可蔓延至全頭部, 廣泛而有波動(dòng)感, 小兒和體弱者可導(dǎo)致休克 骨膜下血腫 局限在某一顱骨范圍之內(nèi)，以骨縫為界頭皮解剖頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理；較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎（骨膜下血腫禁忌加壓包扎），24-48h后熱敷，待自行吸收。后期可穿刺,抽出積血；頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿；兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。 頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口；爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)

5、縫合；對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合；抗感染和注射TAT。頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。頭皮撕脫傷的處理多因發(fā)辮卷入轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器中，使頭皮部分或整塊自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生休克。 急救:無(wú)菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血、止痛、抗休克、保留撕脫頭皮。 處理:爭(zhēng)取6-8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。整塊撕脫可行頭皮再植。小塊撕脫可轉(zhuǎn)移皮瓣或自體植皮。 骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達(dá)板障，待肉芽生長(zhǎng)后再植皮。 抗感染、TAT。凡作皮瓣轉(zhuǎn)移或撕脫頭皮再植手術(shù)后，敷料要固

6、定確實(shí)，防止滑脫，否則皮片移動(dòng)，影響愈合，并加強(qiáng)抗感染治療，細(xì)心護(hù)理、觀察，以防皮片壞死 骨折機(jī)制顱骨骨折的性質(zhì)和范圍主要取決于致傷物的大小、速度與外力作用于頭部的方向致傷物體積大，速度慢，多引起線性骨折體積大，速度快，易造成凹陷骨折體積小，速度快，可導(dǎo)致圓錐樣凹陷骨折或穿入性骨折垂直打擊的外力常引起著力點(diǎn)處的凹陷或粉碎骨折斜向外力打擊于顱蓋部，常引起線形骨折。 解剖概要 顱骨分為顱蓋和顱底兩部分一.顱蓋骨折(Fracture of skull vault)線形骨折Linear fracture凹陷性骨折Depressed fracture按骨折形態(tài)一.顱蓋骨折分類：（包括粉碎性骨折）* 發(fā)生

7、率高* 癥狀輕* 顱骨X線攝片或CT骨窗相可以確診* 處理：（一）顱蓋骨線形骨折臨床特點(diǎn)：?jiǎn)渭兙€形骨折無(wú)需特殊處理警惕合并腦損傷 骨折線通過(guò)腦膜血管溝或靜 脈竇,警惕硬膜外血腫 骨折線通過(guò)氣竇者可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣.注意預(yù)防感染骨折線 顱蓋部線形骨折頭顱X片一.顱蓋骨折（二）顱蓋骨凹陷性骨折臨床特點(diǎn)：* 癥狀較重* 骨片陷入顱內(nèi)，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)癥 狀和體征* 顱骨X線攝片或CT骨窗相可以確診一.顱蓋骨折（二）顱蓋骨凹陷性骨折 腦受壓、腦挫裂傷 偏癱、失語(yǔ)、癲癇等 血管損傷 顱內(nèi)血腫 靜脈竇被刺破 致命性大出血一.顱蓋骨折（二）顱蓋骨凹陷性骨折頭顱CT: 了解骨折情況 有無(wú)合并腦傷和顱內(nèi)血腫一.顱蓋骨折

8、（二）顱蓋骨凹陷性骨折手術(shù)適應(yīng)證：合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱 腔，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，有腦疝可能者。位于重要部位,引起神經(jīng)功能障礙如偏癱、癲癇等開(kāi)放性骨折凹陷深度1cm注意: 位于大靜脈竇處的凹陷性骨折顱骨損傷二.顱底骨折(Skull base fracture)二 顱底骨折（一）概述： 顱底骨折多由顱蓋骨折延伸所致 顱底骨折大多為線形骨折二 顱底骨折 （二）顱底骨折分類按部位分類： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn) (重點(diǎn)掌握）二 顱底骨折1 非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2 耳、鼻出血或腦脊液漏3 顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4 顱內(nèi)積氣5 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)

9、脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血） 二 顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)Battle征（乳突部皮下淤血斑）顱中、后窩骨折“熊貓眼”征（眶周淤血斑）顱前窩骨折1 非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2 耳、鼻出血或腦脊液漏3 顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4 顱內(nèi)積氣5 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血） 二 顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折腦脊液經(jīng)額竇/篩竇流出累及眶頂、篩骨腦膜破裂+腦脊液鼻漏顱中窩骨折CSF經(jīng)蝶竇 中耳 累及蝶骨、 顳骨巖部腦膜破裂+CSF鼻漏 CSF耳漏1 非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2 耳、鼻出血或腦脊液漏3 顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4 顱內(nèi)積氣

10、5 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血） 二 顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)顱前窩骨折： 、顱中窩骨折： 、顱后窩骨折： 、(4)顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣顱內(nèi)積氣1 非暴力直接作用部位的遲發(fā)性瘀血斑2 耳、鼻出血或腦脊液漏3 顱神經(jīng)損傷（周圍性損傷）4 顱內(nèi)積氣5 頸內(nèi)動(dòng)脈損傷（導(dǎo)致頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺或致命性的鼻/耳出血） 二 顱底骨折（三）顱底骨折的臨床表現(xiàn)二 顱底骨折（四）顱底骨折的診斷1 . 主要依靠臨床表現(xiàn) 淤血癍： 遲發(fā)性 特定部位 非暴力的直接作用點(diǎn) 明確是否存在腦脊液漏： 收集流出液作葡萄糖定量檢測(cè) 顱神經(jīng)損傷的相應(yīng)癥狀2 影像學(xué)檢查 1）頭顱X片（顱底位）-

11、 價(jià)值有限 * 30-50%可顯示骨折線 * 可顯示顱內(nèi)積氣 2）頭顱CT * 了解骨折情況：眼眶和視神經(jīng)管骨折 * 了解有無(wú)合并腦損傷 * 了解有無(wú)顱內(nèi)積氣 二 顱底骨折(五).顱底骨折的治療： 顱底骨折本身無(wú)需特別治療，著重于觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥。 二 顱底骨折原則:顱底骨折合并腦脊液漏的治療： * 頭高腳低位，患側(cè)臥位* 嚴(yán)禁堵塞及沖洗* 避免用力咳嗽、打噴嚏、擤涕* 不做腰穿* 抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染* 超過(guò)1個(gè)月CSF漏未停止,可做修補(bǔ)術(shù)。多數(shù)可自愈；少數(shù)長(zhǎng)時(shí)間不愈者手術(shù)治療 二 顱底骨折“熊貓眼”-顱前窩骨折Battle氏征-多見(jiàn)于顱中、后窩骨折（一 ）顱蓋

12、骨折：1.線性骨折： 無(wú)需特殊處理，僅需休息、對(duì)癥治療。2.凹陷性骨折： 如位于腦功能區(qū)或大片凹陷骨折需手術(shù)治療。（二 ）顱底骨折： 顱底骨折本身無(wú)需特別治療，著重于觀察有無(wú)腦損傷及處理腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并癥,顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開(kāi)放性顱腦損傷。1）防止感染，抗生素。2）促進(jìn)硬腦膜愈合。3）1月以上仍未閉合漏可考慮修補(bǔ)硬膜。治療原則 護(hù)理評(píng)估1.健康史 2.身體狀況 ：了解病人目前的癥狀、體征，判斷受傷嚴(yán)重程度。 明確有無(wú)腦脊液漏。了解“CT”檢查結(jié)果，確定骨折部位和性質(zhì),注意有無(wú)骨折引起的繼發(fā)性損傷。 3.心理社會(huì)狀況 護(hù)理診斷1、有感染的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)感染 與腦脊液外漏有關(guān)

13、。2、知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)腦脊液外漏后的體位要求 及預(yù)防感染方面的相關(guān)保健知識(shí)。3、潛在并發(fā)癥： 顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)低壓綜合征。、軀體移動(dòng)障礙、意識(shí)障礙 、自理缺陷護(hù)理措施防止顱內(nèi)感染做好腦脊液外漏病人的護(hù)理促進(jìn)顱內(nèi)外漏通道盡早閉合做好病情觀察：有無(wú)繼發(fā)性損傷、顱低壓、顱高壓綜合征做好術(shù)前配合工作護(hù)理顱骨損傷腦脊液漏病人的護(hù)理一抗：使用TAT和抗生素，預(yù)防感染二要：1.要取頭高位，床頭抬高15-30，頭偏向患側(cè) 將此體位維持到腦脊液漏停止后3-5天。 2.要保持外耳道、鼻腔、口腔清潔 三避免：1.避免大聲咳嗽、打噴嚏、擤鼻涕 2.避免從鼻腔插管 （吸痰管、胃管） 3.避免用力摒氣排便 四禁止（耳、鼻）：1.禁堵塞