抗菌藥物合理使用 講稿課件

1、抗菌藥物的合理應(yīng)用周 金 榮 20011 。10第一部分 抗生素使用的基礎(chǔ)理論一、合理應(yīng)用抗菌藥物的意義 抗菌藥物的出現(xiàn)具有劃時(shí)代的意義 。在抗菌藥物治愈并挽救了許多患者生命的同時(shí)，也出現(xiàn)了由于抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致的不良后果如細(xì)菌耐藥性的增加，以及由此導(dǎo)致治療的失敗、超級(jí)病菌（MRSA）的出現(xiàn)等，（MRSA是對(duì)所有抗生素有抗藥性的細(xì)菌的統(tǒng)稱。為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。給患者健康乃至生命造成重大影響正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、減少或減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生的關(guān)鍵 三、選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)相應(yīng)學(xué)科制定的指南指南是根據(jù)大量的循證醫(yī)學(xué)（臨床證據(jù)）研究結(jié)果提出的治療建議參照細(xì)菌流行病學(xué)特點(diǎn)不同地區(qū)

2、、城市及醫(yī)院，甚至科室間的流行病學(xué)特點(diǎn)及耐藥情況存在差異，應(yīng)參照當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)特點(diǎn)選擇抗菌藥物選擇合理的治療方案藥物的抗菌譜，抗菌活性，藥代動(dòng)力學(xué)，適應(yīng)癥及安全性等特點(diǎn)相應(yīng)學(xué)科制定的指南（包括）選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之一遵循指南推薦用藥原則國(guó)外相應(yīng)學(xué)科的指南國(guó)內(nèi)相應(yīng)學(xué)科的指南遵循指南推薦用藥原則各學(xué)科專家在大量的循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合疾病特點(diǎn)制訂出的治療建議，旨在幫助臨床醫(yī)生制定更為合理的治療策略及治療方案根據(jù)致病菌流行病學(xué)及大型耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)定期更新，保持指南推薦藥物的合理性及有效性國(guó)外最新指南推薦意見(jiàn)*既往3月使用過(guò)抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物品種選擇 . 1.對(duì)于心1臟、血管外科、乳

3、房 、頭頸外科、腹外疝、矯形外科、神經(jīng)外科、胸外科手術(shù)（食管、肺）及經(jīng)口咽部大手術(shù)、應(yīng)用植入物或假體手術(shù)，發(fā)生SSI最主要的病原菌為金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，應(yīng)使用第一、第二代頭孢菌素。神經(jīng)外科及胸外科兩類手術(shù)可酌情選擇頭孢曲松，經(jīng)口咽部大手術(shù)和胸外科手術(shù)（食管、肺）可以聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑。2.對(duì)于胃十二指腸、膽道（不包括經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行）、闌尾、結(jié)直腸、泌尿外科以及婦產(chǎn)科手術(shù)，發(fā)生SSI的病原菌包括腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌，應(yīng)使用第二代頭孢菌素，必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑或者選用具有抗厭氧菌活性的頭霉素類藥物。圍手術(shù)期預(yù)防性用藥的時(shí)機(jī)與途徑抗菌藥物應(yīng)該在手術(shù)前2h內(nèi)，最好在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)

4、開(kāi)始時(shí)，靜脈給藥。國(guó)內(nèi)內(nèi)科及兒科領(lǐng)域抗菌藥預(yù)防性應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程1.基本原則：用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防治任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效；原發(fā)疾病不能治愈或緩解者，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。 2.對(duì)普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有發(fā)熱的患者，腦血栓形成、腦出血、昏迷、休克、心力衰竭、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑者等不應(yīng)常規(guī)預(yù)防用藥。 3、部分新軍和病毒感染預(yù)防參見(jiàn)表抗感染藥在預(yù)防某些細(xì)菌和病毒感染時(shí)的應(yīng)用（一）關(guān)注流行病學(xué)變遷趨

5、勢(shì)我國(guó)地域?qū)拸V，各地致病菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)并不相同，同時(shí)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不盡相同選擇抗菌藥物應(yīng)綜合考慮當(dāng)前流行病學(xué)資料，選擇耐藥性低的抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療時(shí)顯得尤為重要（二）經(jīng)驗(yàn)性治療/目標(biāo)性治療時(shí)抗菌藥物的選擇經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及其他證據(jù)，參考既往經(jīng)驗(yàn)及本區(qū)域細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，推斷可能的致病菌，選用合適的抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療目標(biāo)性治療：獲取病原學(xué)證據(jù)后，根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療經(jīng)驗(yàn)性治療 目標(biāo)性治療 患者入院后根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)及其他輔助檢查等結(jié)果作出判斷收集標(biāo)本送檢培養(yǎng)或藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物根據(jù)培養(yǎng)或藥敏結(jié)果判斷，考慮繼續(xù)現(xiàn)有方案或換用抗菌藥物（四）

6、轉(zhuǎn)化為目標(biāo)性治療的時(shí)機(jī)一旦獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案抗菌藥物的特點(diǎn)選擇抗菌藥物需參照的依據(jù)之三抗菌譜抗菌活性藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)適應(yīng)癥安全性抗菌素分類（一）-內(nèi)酰胺類青霉素類和頭孢菌素類的分子結(jié)構(gòu)中含有-內(nèi)酰胺環(huán)。（二）氨基糖甙類：包括鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、丁胺卡那 素、新霉素、核糖霉素、小諾霉素、阿斯霉素等。（三）四環(huán)素類：包括四環(huán)素、土霉素、金霉素及強(qiáng)力霉素等。 （四）氯霉素類：包括氯霉素、甲砜霉素等。 （五）大環(huán)內(nèi)脂類：臨床常用的有紅霉素、白霉素、無(wú)味紅霉素、乙酰螺旋霉素、麥迪霉素、交沙霉素等。 （六）作用于G+細(xì)菌的其它抗生素，如林可霉素、氯林可霉

7、素、萬(wàn)古霉素、桿菌肽等。 （七）作用于G菌的其它抗生素，如多粘菌素、磷霉素、卷霉素、環(huán)絲氨酸、利福平等。 （八）抗真菌抗生素：如灰黃霉素。 （九）抗腫瘤抗生素：如絲裂霉素、放線菌素D、博萊霉素、阿霉素等。（十）具有免疫抑制作用的抗生素如環(huán)孢霉素?？咕幬锓旨?jí)使用原則1.一般對(duì)輕度感染與局部感染患者應(yīng)首選非限制類抗菌藥物進(jìn)行治療。2.對(duì)嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或已明確病原菌只對(duì)限制類抗菌藥物敏感時(shí)可選用限制類抗菌藥物治療。若無(wú)藥敏依據(jù)，應(yīng)有具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師在相關(guān)醫(yī)療文書(shū)記錄中簽名，或由感染科醫(yī)師、臨床藥師會(huì)診記錄。3.特殊抗菌藥物應(yīng)嚴(yán)格控制使用。選用時(shí)除了應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥

8、指征或確鑿依據(jù)（如細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)報(bào)告等），還應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗感染或或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師開(kāi)具處方。4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1日用量。門(mén)診抗菌藥物使用原則1.門(mén)診只應(yīng)選擇非限制類抗菌藥物。確因病情需要使用限制類抗菌藥物的，住院醫(yī)師應(yīng)具有中級(jí)及以上任職資格的醫(yī)師同意，并在處方上簽名。禁止在門(mén)診使用特殊抗菌藥物。2.門(mén)診應(yīng)使用單一抗菌藥物治療。需要聯(lián)合應(yīng)用的，原則上只能選擇兩種非限制類抗菌藥物。嚴(yán)禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。3.門(mén)診抗菌藥物使用時(shí)間不得超過(guò)1周（特殊感染、慢性阻塞性肺疾病等慢性感染疾病除外）。

9、使用時(shí)間超過(guò)1周，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或門(mén)診觀察室治療，并應(yīng)進(jìn)行病原學(xué)監(jiān)測(cè)和藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。4.門(mén)診抗菌藥物應(yīng)以口服或肌內(nèi)注射為主，嚴(yán)格控制靜脈輸液或靜脈推注使用抗菌藥物。因病情需要通過(guò)靜脈輸液或靜脈推注進(jìn)行治療的，應(yīng)執(zhí)行序貫治療策略，盡快采取靜脈轉(zhuǎn)口服治療。第三代，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌和陰性菌均有顯著的抗菌活性。與第一、二代相比，其抗菌譜更廣，抗菌活性更強(qiáng)。包括;頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢甲肟、頭孢匹胺、頭孢替坦、頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢他美酯、頭孢地秦、頭孢噻騰、孢地尼、頭孢特侖、頭孢拉奈、

10、拉氧頭孢、頭孢布烯、頭孢米諾、頭孢羅齊 20種。特別對(duì)革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜廣、抗菌作用強(qiáng)。有些品種對(duì)綠膿桿菌或脆弱擬桿菌亦有很好的抗菌作用。 它們除對(duì)痢疾桿菌、沙門(mén)氏桿菌有高度抗菌活性外，對(duì)大腸桿菌、肺炎桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌等均有顯著的抗菌作用。其抗菌活性均優(yōu)于第一、二代頭孢菌素。對(duì)糞鏈球菌抗菌活性亦差。對(duì)腦膜炎球菌顯示了極為突出的抗菌活性。但對(duì)金葡菌的抗菌活性不及第一、二代頭孢菌素為強(qiáng)。第四代，包括；頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢唑南。 對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性很好。與第三代頭孢菌素相比，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌的抗菌作用有了相當(dāng)大的提高（但仍未有第一、第二代頭孢菌素強(qiáng)），對(duì)革蘭氏陰性菌的作用也不比第

11、三代頭孢菌素差。特點(diǎn)是，抗菌譜極廣，對(duì)多種革蘭氏陽(yáng)性菌（包括厭氧菌）陰性菌（包括厭氧菌）都有很強(qiáng)的抗菌作用。未來(lái)的新型頭孢菌素；頭孢吡普，它與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白有極高的親和力，對(duì)各種革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌均有相當(dāng)驚人的抗菌作用。甚至對(duì)幾乎所有-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），也對(duì)頭孢吡普高度敏感。其對(duì)MRSA的MIC（最小抑菌濃度）不受該菌對(duì)苯唑西林、頭孢西丁或萬(wàn)古霉素敏感或耐藥的影響，也不受細(xì)菌SCCmec型別（攜帶的葡萄球菌染色體mec盒）的影響。頭孢類抗生素優(yōu)點(diǎn)抗菌廣，對(duì)厭氧菌有高效對(duì)酸及各種細(xì)菌產(chǎn)生的B-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定引起的過(guò)敏反應(yīng)較青霉素偏低不

12、良反應(yīng)和毒副作用較低，可用于妊辰期的感染頭孢類的不良反應(yīng)腎毒性過(guò)敏反應(yīng)神經(jīng)毒性血液系統(tǒng)損害胃腸道反應(yīng)二重感染雙流侖養(yǎng)反應(yīng)（戒酒流樣反應(yīng)，甚至休克）陜西省對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的控制指標(biāo) 1、醫(yī)院抗菌藥物品種不超過(guò)35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過(guò)3個(gè)品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò)4個(gè)品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品規(guī)。 2、醫(yī)院住院和門(mén)診患者抗菌藥物使用率不得超過(guò)60%和20%。 3、抗菌藥物使用強(qiáng)度力

13、爭(zhēng)控制在40DDD以下。（ 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)每種藥日劑量的規(guī)定，按規(guī)定服用一次藥就是1個(gè)DDD，DDD越高，說(shuō)明用藥的合理性就越差。我國(guó)40DDD的要求是指每百人每天的抗菌藥物使用頻度，這也是WHO的標(biāo)準(zhǔn)。據(jù)了解，現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)院抗菌藥物平均使用頻度達(dá)到81DDD，要達(dá)到目標(biāo)尚有很大的差距。）4、住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。 5、醫(yī)院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于30%。 6、醫(yī)院每個(gè)月對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開(kāi)具的處方

14、、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，不足的50份的全部點(diǎn)評(píng)。對(duì)合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以公示，對(duì)不合理使用抗菌藥物的前10名醫(yī)師予以全院通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核的重要依據(jù)。 耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟院內(nèi)獲得性感染常見(jiàn)致病菌藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果（1）環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌耐藥率較低2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)報(bào)告。2007年8月耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉N=10533株院內(nèi)獲得性感

15、染及常見(jiàn)致病菌藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果（2)頭孢菌素對(duì)肺炎克雷伯菌耐藥率均較高2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)報(bào)告。2007年8月耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉N=20987株院內(nèi)獲得性感染常見(jiàn)致病菌藥敏監(jiān)測(cè)結(jié)果(3)氟喹喏酮類及頭孢菌素對(duì)大腸埃希桿菌耐藥率均較高2006-2007年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)(Mohnarin)報(bào)告。2007年8月院內(nèi)常見(jiàn)致病菌對(duì)頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率大腸埃希菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥率(%) 頭孢曲松頭孢呋辛 頭孢唑啉 頭孢吡

16、肟頭孢他啶院內(nèi)常見(jiàn)致病菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率大腸埃希菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥率(%) 院內(nèi)常見(jiàn)致病菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率大腸埃希菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 耐藥率(%) 年度報(bào)告無(wú)莫西沙星耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：2007年發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示：莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌(包括PRSP)的敏感率為100%加拿大連續(xù)9年監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，莫西沙星對(duì)呼吸道致病菌耐藥率低莫西沙星對(duì)呼吸道致病菌耐藥率低 Canadian Bacterial Surveillance Network， March 2006% Resistant% 耐藥率莫西沙星左氧氟沙星* 所有藥物對(duì)細(xì)菌的耐藥率均不

17、超過(guò)75%環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌的敏感性保持領(lǐng)先 Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials 2002, 1:2藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)的幾個(gè)參數(shù)半衰期（t1/2）：藥物在體內(nèi)消除一半所需的時(shí)間。是決定給藥間隔的重要參數(shù)之一。曲線下面積（AUC)：以時(shí)間為橫坐標(biāo)，以藥物的血液濃度等為縱坐標(biāo)作出的曲線下的面積。AUC大小反應(yīng)藥物進(jìn)入血液循環(huán)的總量。最低抑菌濃度（MIC）：待檢細(xì)菌被抗菌藥物完全抑制不生長(zhǎng)時(shí)的最低抗菌藥物的濃度?？咕幬锖笮?yīng)（PAE)：細(xì)菌與抗菌藥物短暫接觸，當(dāng)ba藥物清除后或濃度大大低于MIC時(shí)，細(xì)菌生長(zhǎng)仍然受到抑制的效應(yīng)。結(jié)合藥

18、代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)20 世紀(jì)70 年代以來(lái)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的發(fā)展使這門(mén)學(xué)科更趨完善，對(duì)臨床合理應(yīng)用抗菌藥起了重要指導(dǎo)作用抗菌藥的臨床藥理學(xué)已用于給藥方案的制訂、新藥臨床評(píng)價(jià)以及篩選制劑時(shí)生物利用度的測(cè)定；也用于治療藥物濃度監(jiān)測(cè)，制訂個(gè)體化的給藥方案等近年來(lái)，藥代動(dòng)力學(xué)(PK)和藥效學(xué)(PD)兩者相結(jié)合(PK/PD)參數(shù)的應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)臨床合理用藥也具重藥代動(dòng)力學(xué)PK 藥效學(xué) PD藥動(dòng)/藥效PK/PDAUC、 Cmax、T1/2MIC AUC/MIC TMIC（最小抑菌濃度） 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在抗感染治療中,抗菌素的作用功不可沒(méi).如何制定合理的給藥方案就很重要;既能提高藥物的療效、減少抗菌素毒副作用,又能有效防止

19、耐藥菌株的產(chǎn)生,從而達(dá)到優(yōu)化抗感染治療的目的.藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)參數(shù)就是臨床制定抗菌素給藥方案的重要依據(jù).主要體現(xiàn)在：通過(guò)藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)理論指導(dǎo)臨床優(yōu)化抗菌素給藥方法（1.提高初始治療的成功率2。在合適條件下縮短療程3。減少耐藥）從而達(dá)到提高臨床療效；防止耐藥菌株產(chǎn)生并合理使用抗菌素。時(shí)間與濃度依賴性抗菌藥物的區(qū)分 投藥方法 代表藥物特點(diǎn)與分類時(shí)間依賴 殺菌作用非濃度依賴 無(wú)PAE青霉素類，四環(huán)素第一、二、三代頭孢氨曲南,阿齊霉素， 縮短投藥間隔， 盡量延長(zhǎng)超藥效學(xué)時(shí)間濃度依賴 殺菌作用濃度依賴 有較好PAE氨基甙類，甲硝唑喹諾酮類提高血藥濃度，（量）延長(zhǎng)投藥間隔時(shí)間，可每日一次（介于二者

20、之間殺菌作用非濃度依賴 有一定PAE第四代頭孢碳青霉烯類，萬(wàn)古霉素大環(huán)內(nèi)酯，林可霉素介于二者之間 時(shí)間依賴性抗生素的定義是：殺菌作用有時(shí)間依賴性，在給抗生素4倍的MIC（最小抑菌濃度）條件下時(shí)，MIC和PAE（抗生素后效應(yīng)。指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)）就能達(dá)到最大值，再繼續(xù)增加血液濃度，其抗菌效果也不會(huì)再加強(qiáng)的抗生素。濃度依賴性抗生素定義是：殺菌作用有濃度依賴性，有較好的PAE，對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，即藥物的殺菌活力在很大范圍內(nèi)隨藥物濃度的增高而增加。對(duì)于這類抗菌素來(lái)說(shuō)，最好的PK/PD評(píng)價(jià)參數(shù)就是A

21、UIC和Cmax/MIC。代表藥物有氨基糖苷類和喹諾酮類。給藥應(yīng)注重提高血藥濃度，適當(dāng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。 對(duì)于時(shí)間依賴型抗生素,殺菌率在血藥濃度等于MIC或稍高于MIC(抗菌素血中最小抑菌濃度）值時(shí)達(dá)到最大效應(yīng)點(diǎn)。在此水平上提高藥物濃度并不能增強(qiáng)殺菌性,但將抗生素濃度在MIC之上維持更長(zhǎng)的時(shí)間會(huì)獲得最大效力,在臨床上,加大青霉素、頭孢菌素及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的劑量是毫無(wú)意義,為了提高效力則必須維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間,因此藥物濃度高于MIC所維持的時(shí)間是其效力的主要因素。選擇安全性好的抗菌藥物抗菌藥物在治療中可引起許多不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)致殘或致死，使病人承受極大的痛苦了解和掌握抗感染藥物的特性，避免或減少

22、不良反應(yīng)的發(fā)生極為重要藥物的不良反應(yīng)包括毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、后遺反應(yīng)和致畸作用，以及抗感染藥物引起的二重感染等不良反應(yīng)的發(fā)生與所用藥物的劑量及時(shí)間均密切相關(guān)不良反應(yīng)的程度可分為輕、中或重度汪復(fù)等。抗菌藥物臨床應(yīng)用原則。2004年人體常見(jiàn)正常菌群部位主要菌類皮膚葡萄球菌、鏈球菌、銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌、丙酸桿菌、非致病 性分支桿菌、不動(dòng)桿菌、克雷伯菌口腔葡萄球菌、肺炎鏈球菌、白假絲酵母菌、甲丙型鏈球菌、乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、放線菌、螺旋體、梭桿菌、類白喉棒狀桿菌鼻咽腔葡萄球菌、肺炎鏈球菌、甲丙型鏈球菌、非致病奈瑟菌、類桿菌外耳道葡萄球菌、銅綠假單胞菌、類白喉棒狀桿菌、非致病性分支桿菌眼結(jié)膜

23、葡萄球菌、干燥棒狀桿菌、非致病奈瑟菌腸道大腸埃希菌、葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸球菌、白假絲酵母菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、破傷風(fēng)梭菌、真桿菌、乳桿菌、雙歧桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、類桿菌、尿道葡萄球菌、類白喉棒狀桿菌、非致病性分支桿菌陰道乳桿菌、類白喉棒狀桿菌、非致病奈瑟菌、白假絲酵母菌醫(yī)院感染常見(jiàn)微生物常用抗菌藥的半衰期臨床抗菌治療現(xiàn)狀目前抗菌治療是否合理？ 第二部分抗菌藥物在我國(guó)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)口服抗菌藥物針劑抗菌藥物Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)抗菌藥物處方主要以針劑為主 頭孢菌素是我國(guó)處方量最大的抗菌藥物Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)頭孢菌

24、素針劑 氟喹喏酮針劑 廣譜青霉素類 大環(huán)內(nèi)酯類及相似產(chǎn)物 左氧氟沙星在氟喹喏酮類藥物中使用量最大Source: IMS CHPA AUDIT (1Q07)人民幣(百萬(wàn))左氧氟沙星的總體使用量達(dá)1188.4百萬(wàn)人民幣，占所有氟喹喏酮的第一位 我國(guó)抗菌藥物銷(xiāo)售量占藥品總量的3540(西方國(guó)家221)。用藥排序前15位中抗菌藥物占1011種（西方國(guó)家為02種） 全國(guó)40家綜合性大型醫(yī)院抗菌藥物金額占全部藥品金額的1/3以上 上海市2001年前20位藥品總金額為8.0783億元，抗生素占11種，金額為4.6506億元，占57.57。2003年這種狀況沒(méi)有改變 抗菌藥物的總體使用情況 中國(guó)處方藥 200

25、3;12:21-25住院病人抗菌藥物使用率（中國(guó)/世界）不適當(dāng)?shù)穆?lián)合應(yīng)用和療程過(guò)長(zhǎng)(醫(yī)院感染管理學(xué) 2000) 大量抗菌藥物的使用 導(dǎo)致耐藥菌株不斷產(chǎn)生抗菌藥物與耐藥菌株的關(guān)系耐藥率(%)青霉素使用量頭孢噻肟使用量紅霉素使用量1996 1997 1998 1999 2000 20011996 1997 1998 1999 2000 2001 1996 1997 1998 1999 2000 2001(年)一項(xiàng)自1996年-2001年關(guān)于肺炎鏈球菌抗菌藥物敏感性的回顧性隊(duì)列研究，目的在于分析應(yīng)用抗菌藥物與肺炎鏈球菌耐藥的相關(guān)性 Waterer G et al. CHEST. 2003； 124：

26、519525 三類抗菌素導(dǎo)致肺炎鏈球菌耐藥菌株產(chǎn)生Pena et al. Antimocrob Agents Chemother.1998;42:53-8頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)EBSL菌株產(chǎn)生93年18月ESBLs日益嚴(yán)重93年9月減少三代頭孢菌素使用增加亞胺培南的使用94年5月減少亞胺培南和三代頭孢使用后，ESBLs發(fā)生率開(kāi)始明顯下降每1000例患者中的分離出的病原體數(shù)三代頭孢菌素抗菌藥物的用量三代頭孢菌素的使用量產(chǎn)EBSL菌株 不產(chǎn)EBSL菌株 三代頭孢使用量與MRSA（耐甲氧西林金黃色球菌）發(fā)生率的關(guān)系1979年4550025022.51985年1991年1997年三代頭孢菌素的使用量(g)M

27、RSA檢出率(%)耐藥率(%) 使用量（g）本圖是美國(guó)紐約州Buffalo地區(qū)Millard Fillmore醫(yī)療系統(tǒng)1980-1995年間頭孢菌素用量與MRSA分離率的關(guān)系統(tǒng)計(jì)結(jié)果。亞胺培南的使用量與銅綠假單胞菌耐藥的相關(guān)性 Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.1997年7月80040020020040060030101998年7月1999年7月2000年7月亞胺培南的使用量銅綠假單胞菌耐藥率耐藥率(%) 使用量對(duì)臨床抗菌治療的研究不斷深入耐藥機(jī)制減少抗菌藥物選擇性壓力防止耐藥藥理學(xué)特別是藥動(dòng)/藥效

28、（PK/PD）原理、 藥效學(xué) 假設(shè)臨床、流行病學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：證據(jù)第三部分 優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療：概念和意義Optimizing Antibacterial Therapy Concept and Role優(yōu)化抗菌治療的一般表述在有指征的患者，根據(jù)不同病情(分層)，結(jié)合當(dāng)?shù)厮幟糍Y料，優(yōu)選抗菌藥物并設(shè)計(jì)治療方案(劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)和給藥時(shí)間、療程)，以最大限度地殺滅致病菌，獲取最佳療效，并且避免和防止耐藥，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用優(yōu)化抗菌治療的核心思想提高初始治療的成功率在合適條件下縮短療程減少耐藥優(yōu)化抗菌治療概念的優(yōu)越性 與“合理應(yīng)用抗菌藥物”的比較更高：不僅療效好，而且要求能夠防止耐藥和 更好

29、的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。更全面:將抗菌藥物應(yīng)用得更好，更全面，更 平衡。 優(yōu)化抗菌治療核心 提高初始治療成功率提高初始治療成功率，需要從下述幾個(gè)方面著手：診斷正確是治療的前提 貫穿始終的問(wèn)題，并不斷修正充分評(píng)估宿主因素 矯正不利感染控制的因素選擇正確的抗感染治療方案 病原體與抗菌藥物恰當(dāng)應(yīng)用非抗菌藥物治療手段選擇正確的抗感染治療方案把握下述因素充分估計(jì)致病病原體，并掌握其耐藥性充分掌握抗菌藥物特性、用法和劑量， 并評(píng)估抗菌藥物安全性其它因素（生物利用度、患者依從性） 一旦懷疑存在嚴(yán)重感染， 立即開(kāi)始應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療 （抗生素要確保覆蓋所有可能的致病菌?。㎏ollef MH et al.

30、Chest 1999;115:462-474. 隨后(48-72小時(shí) )根據(jù)微生物學(xué)檢查等結(jié)果 調(diào)整使用更有針對(duì)性的抗生素 (改變藥物名稱、藥、減劑量等） 降階梯治療策略經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者發(fā)生感染時(shí)，或感染后炎癥或凝血反應(yīng)被激活時(shí)，可以通過(guò)采用適當(dāng)?shù)目股刂委熃档筒∷缆?。在這些情況下，采用適當(dāng)?shù)目股刂委煼桨改軌蚴?0%的患者免于進(jìn)展到全身性感染的階段。其中的要點(diǎn)在于通過(guò)適當(dāng)?shù)目股刂委熥钄嗉膊∠驀?yán)重全身性感染的進(jìn)展，而不是等到已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重全身性感染后再考慮適當(dāng)?shù)目股刂委?。早期認(rèn)識(shí)全身性感染綜合征，必要時(shí)及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素或采用手術(shù)治療，是治療全身性感染患者的重要組成部分。哪些患者應(yīng)接受早期

31、積極的抗生素治療？降階梯策略適用的對(duì)象嚴(yán)重感染的危重病患者醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)嚴(yán)重全身性感染菌血癥腦膜炎降階梯治療的步驟第一階段 應(yīng)用最廣譜的抗生素治療以改善預(yù)后 第二階段 注重降階梯以減少耐藥性， 并優(yōu)化成本效益比 降階梯治療的過(guò)程包括兩個(gè)階段。第一個(gè)階段需要使用最廣譜的抗生素，目的在于降低病死率，防止器官功能障礙，并縮短住院日。第二個(gè)階段注重對(duì)抗生素治療的降階梯，以減少耐藥菌發(fā)生的可能，并改進(jìn)治療的成本效益比。 降階梯治療;是基于以下的原理，就是對(duì)于危重病患者最好的治療方案是應(yīng)用廣譜抗生素全面覆蓋所有發(fā)現(xiàn)的致病菌。因此，一旦懷疑存在感染，就應(yīng)

32、當(dāng)盡快使用對(duì)革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌有效的廣譜抗生素。這樣做的目的在于避免不充分抗生素治療所導(dǎo)致的高病死率。當(dāng)然，對(duì)于每個(gè)醫(yī)院而言，擁有當(dāng)?shù)刈钚碌奈⑸飳W(xué)資料以評(píng)價(jià)可能的致病菌及其敏感性非常重要。 短時(shí)間內(nèi)（即24至72小時(shí)）一旦獲得最初的培養(yǎng)結(jié)果及細(xì)菌敏感性，就可能對(duì)治療方案進(jìn)行降階梯（選用窄譜抗生素），必要時(shí)甚至可以停用抗生素。同時(shí)，也可以避免不充分的抗生素治療所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，抗生素療程不必要的延長(zhǎng)，引起抗生素耐藥性的選擇性壓力，以及罹患率及病死率的增加?？股馗深A(yù)策略抗生素干預(yù)：針對(duì)細(xì)菌耐藥，以治療耐藥菌感染、控制耐藥菌流行為目的，策略性選擇應(yīng)用抗生素的臨床用藥方案?？股馗深A(yù)藥物選擇：

33、廣譜抗菌活性，能覆蓋院內(nèi)感染常見(jiàn)細(xì)菌對(duì)主要（被干預(yù)）耐藥細(xì)菌有效：如產(chǎn)ESBLs菌、等不應(yīng)誘導(dǎo)出其他耐藥菌（結(jié)構(gòu)、抗菌機(jī)制、耐藥誘導(dǎo)性等差異）已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性的有臨床干預(yù)有效的依據(jù)可選擇藥物：不同目的藥物選用不同目前對(duì)抗-內(nèi)酰胺酶的主要策略有： 1）研發(fā)新的對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的-內(nèi)酰胺類抗生素。如碳青霉烯類（包括亞胺培南）和四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）。其中碳青霉烯類由于臨床應(yīng)用十分廣泛，目前已發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥；而四代頭孢菌素雖然對(duì)抗I型-內(nèi)酰胺酶-AmpC酶效果良好，但對(duì)抗危害最嚴(yán)重的ESBLs無(wú)效，仍未真正解決臨床耐藥問(wèn)題。 2）發(fā)展特異的-內(nèi)酰胺酶抑制劑?，F(xiàn)

34、在已開(kāi)發(fā)的-內(nèi)酰胺酶抑制劑主要有三種他佐巴坦、舒巴坦和克拉維酸，它們因具有-內(nèi)酰胺環(huán)，可以和-內(nèi)酰胺酶結(jié)合，而使其失去耐藥作用；而且，這一類藥能有效地抑制ESBLs，臨床獲益很大。前面我們已對(duì)這三種抑制劑的活性做了比較，他佐巴坦是它們中抗耐藥活性最強(qiáng)的-內(nèi)酰胺酶抑制劑。 3）抗生素干預(yù)策略。主要包括減少三代頭孢菌素的使用等措施，它能有效地預(yù)防并減少ESBLs的發(fā)生和耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE)的發(fā)生。而只有這一點(diǎn)是每一個(gè)臨床醫(yī)生在抗感染治療中所能涉及并且能夠控制的，因而抗生素干預(yù)策略顯得尤為重要。抗生素干預(yù)策略的目的： 有效降低超廣譜-內(nèi)酰胺酶的發(fā)生率與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜對(duì)產(chǎn)ESBL細(xì)菌有效藥物化學(xué)結(jié)構(gòu)與三代頭孢菌素的差異已證實(shí)的治療各種感染臨床療效和安全性已證實(shí)的臨床干預(yù)有效數(shù)據(jù)可選擇的藥物：哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南頭孢吡肟?用于干預(yù)策略的抗生素：抗生素干預(yù)(替代三代頭孢)用藥的選擇22(1):81-87, 2002 短程治療策略：減少耐藥795例659個(gè)月齡的門(mén)診兒童隨機(jī)試驗(yàn)阿莫西林：90mg/kgd5d（N398） 40mg/kgd10d