產(chǎn)后出血臨床問題討論-1603課件

1、產(chǎn)后出血臨床問題探討同濟醫(yī)院婦產(chǎn)科 陳素華2022/8/291一、幾個數(shù)字2022/8/292來源 出血量（ml） HCT 陰道分娩500 剖宮產(chǎn)1000 總量500 美加 10%中國 09版指南 14版指南 8版教材 失血多少才算產(chǎn)后出血2022/8/293應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):165167中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）謝幸,茍文麗,等.婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）.北京:人

2、們衛(wèi)生出版社，2013:211215大量出血Massive hemorrhage 100%血容量/24h 50%總血容量/3h150ml / min1.5ml / Kg / min20min 2006年歐洲麻醉年會2022/8/295妊娠末期總血容量（L）孕前體質(zhì)量（kg）10孕前體質(zhì)量（kg）7 %(1+40%)孕期血漿容量40% 紅細胞25%中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/296400ml/2h 未

3、止血 預(yù)警線 一級急救處理500ml 處理線 二級急救處理 1500ml 危重線 三級急救處理中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）400ml/2h 預(yù)警線 一級急救處理 500ml/2h 處理線 二級急救處理 1500ml 危重線 三級急救處理2022/8/297500ml 二、為什么反復(fù)談產(chǎn)后出血？產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理指南 加拿大產(chǎn)科臨床操作委員會 2000產(chǎn)后出血處理指南 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會 2006產(chǎn)后出血預(yù)防與

4、處理指南 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組 2009 20142022/8/2982022/8/2910Maternal death in 21st century （USA）2022/8/2912中國孕產(chǎn)婦死亡率（ /10萬）2022/8/29142022/8/2915Maternal death in China（2010）我國孕產(chǎn)婦主要死因構(gòu)成比()全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告 20112022/8/29162010年19個省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2022/8/29172010年19個省級監(jiān)測網(wǎng)孕產(chǎn)婦死因順位（%）2022/8/2918三、目前有什么流行病學(xué)特點？2022/8/29201

5、.剖宮產(chǎn)率居高不下 2007 2008 年平均剖宮產(chǎn)率 亞/非/拉 24 國 25. 7% 亞洲 27. 3% 中國 46. 5%Pisake Lumbiganon Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 2008J，Lancet ，2010，375( 9) : 4904992022/8/2921全國31個省/自治區(qū)/直轄市887家各級醫(yī)療保健機構(gòu)2002年剖宮產(chǎn)術(shù)使用狀況 （信函調(diào)查）100%省級及地市級95%區(qū)

6、縣級綜合醫(yī)院70%中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院41% 普通鄉(xiāng)衛(wèi)生院 70%各級醫(yī)療保健機構(gòu)廖予妹, 耿正惠.中國剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀及其遠期影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):6306322022/8/2923龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對策.實用婦產(chǎn)科雜志,2012 ,28 (3):175177 (中國婦幼保健協(xié)會)Guo，Sufang Delivery settings and caesarean section rate in China J Bulletin of World Health Organization，2007，85 ( 10 ) :12321236鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等小醫(yī)院 大醫(yī)院剖宮產(chǎn)率

7、增加速率2022/8/2924WHO以人群為基礎(chǔ)的剖宮產(chǎn)率 5% 醫(yī)療資源不足或衛(wèi)生服務(wù)不到位 10% 15% 比較合理 20% 30% 發(fā)達國家總體水平龐汝彥.我國剖宮產(chǎn)的現(xiàn)狀和對策.實用婦產(chǎn)科雜志,2012 ,28 (3):1751772022/8/2926美國1998 2003年18339例產(chǎn)后出血高危因素分析Whiteman MK, Kuklina E, Hillis SD, et al. Incidence and determinants of peripartum hysterectomy. Obstet Gynecol 2006;108(6):148614922022/8/29

8、27嚴重產(chǎn)后出血發(fā)生率高低順位引產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)自然臨產(chǎn)后急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn) 應(yīng)豪,段濤.剖宮產(chǎn)與產(chǎn)后出血.實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):1651672022/8/2928胎盤因素胎盤滯留(retained placenta) -膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placenta increta) -根據(jù)絨毛侵入子宮肌層深度：粘連 植入 穿透性植入 -根據(jù)面積：部分性，完全性胎盤部分殘留 -部分胎盤小葉、胎膜、副胎盤殘留302022/8/2930同濟醫(yī)院住院分娩病例中前置胎盤占比（%） 2022/8/29312出血量估計宮縮劑使用止血技術(shù)兇險型前置胎盤143. 臨床問題仍然突出

9、2022/8/293230歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。孕期檢查無特殊。 人流3順產(chǎn)1。體重54kg P87次/分 BP 114/63mmHg 宮高27cm 腹圍92cm ROA 無胎心HB109g/L HCT34.2 PLT及凝血功能正常 BPD8.4cm FL6.5cm 胎心無 胎盤附著后壁達內(nèi)口2022/8/2933 利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)術(shù)。 次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。 胎兒娩出后陰道活動性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。 胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產(chǎn)后120）轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。 醫(yī)生估計

10、整個過程出血共計 700ml。2022/8/29342022/8/2935共輸液8000ml 紅細胞懸液20U 新鮮冰凍血漿2200ml 冷沉淀8U 凝血酶原復(fù)合物900U 纖維蛋白原2g術(shù)畢轉(zhuǎn)ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉(zhuǎn)，術(shù)后13天痊愈出院。2022/8/2936 30歲女性，停經(jīng)34周陰道流血3h入院。入院對不對？2022/8/2937多次宮腔操作史死胎邊緣性前置胎盤利凡諾羊膜腔內(nèi)引產(chǎn)術(shù)對不對？2022/8/2938胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮09版指南 胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎

11、盤術(shù)人工剝離胎盤&清宮術(shù)對不對?14版指南 胎盤未娩出伴活動性出血者立即行人工剝離胎盤術(shù) 并加用強效宮縮劑 2022/8/2939轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室對不對?陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。醫(yī)生估計出血共計 700ml。2022/8/2940 反復(fù)宮腔操作史；邊緣性前置胎盤；死胎。 胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術(shù)及清宮術(shù)。 胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于產(chǎn)后80min轉(zhuǎn)入待產(chǎn)室。 醫(yī)生估計出血共計 700ml。真的對嗎?2022/8/2941真的對嗎?700ml + 150ml = 0/0 mmHg2022/8/2942 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在

12、于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。 問題 1 未早期診斷！中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）700ml + 150ml 0/0 mmHg2022/8/2943稱重法 重量差 / 1.05容積法面積法 單層干紗布 50cm21mlHb 法 Hb10g/L = 400 500mL 注意出血早期血液濃縮休克指數(shù)法 SI=脈率/收縮壓（mmHg）正常150 ml/min 50%總血容量/ 3h 總血容量/

13、 24h2022/8/2946脈率/收縮壓1.0 = 1000ml = 20%1.5 = 1500ml = 30%2.0 = 2500ml = 50% 1000ml嚴重產(chǎn)后出血2022/8/2947 失血量 脈搏 呼吸 收縮壓 脈壓 毛細血管 尿量 中樞 ml % 再充盈 ml/h 神經(jīng)系統(tǒng)1000 100 20 稍 偏低 延遲 20 不安2000 31 120 30 低 延遲 140 40 低 缺少 0 嗜睡/昏迷中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2009（7）:554-557.2022/8/2948 積極處理第三產(chǎn)程 400ml/2h未止血

14、預(yù)警線 一級急救處理 500ml 處理線 二級急救處理 1500ml 危重線 三級急救處理華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）問題 2 未正確處理！中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9） 400ml/2h 未止血預(yù)警線一級急救處理 2022/8/2950*出血量 生命體征 尿量 血氧飽和度 生化指標等 必要時成分輸血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9） 500ml處理線二級急救處理 2022/8/2951中華

15、醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9） 1500ml危重線三級急救處理 2022/8/2952關(guān)于轉(zhuǎn)診分娩前轉(zhuǎn)診 高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤 胎盤植入產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診 生命體征平穩(wěn)能夠耐受轉(zhuǎn)診 轉(zhuǎn)診前與接診單位充分溝通協(xié)調(diào) 接診單位具有相關(guān)搶救條件中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2953關(guān)于早期輸血及止血復(fù)蘇2022/8/2954輸血標準尚未統(tǒng)一中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）劉興會.重視產(chǎn)

16、后出血的識別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):5145171紅細胞懸液 200ml全血2紅細胞懸液 Hb10 g/L剖宮產(chǎn)術(shù)中出血 1500ml可自體血過濾回輸2022/8/2955生存域（丟失）HB 75%血容量丟失 1.5 g/L 不輸 輸注劑量0.1 0.15/ 纖維蛋白原 4 6g / 次或根據(jù)患者情況 1g 纖維蛋白原0.25g/L中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2959產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MT

17、P) 目前無統(tǒng)一方案紅細胞:血漿:血小板 = 1:1:1(10 -1000 ml - 1)無需等待凝血功能檢查結(jié)果中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2960早期輸血及止血復(fù)蘇目標 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2961擴 容2 個“100” 收縮壓 100mm Hg 心 率 30mL/h HCT 30%晶體&膠體&血液劉興會.重視產(chǎn)后出血的識別和處理, 降低孕產(chǎn)婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版), 2008 ,4 (6 ):5

18、145172022/8/2962限制早期輸入過多液體晶體 2 000 ml 膠體 1500 ml過早大量輸液: “稀釋性凝血功能障礙” 第3間隙晶體積聚中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2963產(chǎn)科大量輸血方案(MTP)Round 紅細胞 新鮮冰凍血漿 血小板 冷沉淀1 6u 6u 6u 10u2 6u 6u 20u3 rF VIIa 40ug/kg4 6u 6u 6u 10u5 6u 6u 10u6 rF VIIa 40ug/kgAm J Obstect Gynecol, 2011,205:5265322022/

19、8/2964MTP啟動收縮壓90mmHgHR 120bpmpH 7.24輸注紅細胞4u/1h 或預(yù)計10u/24h輸血科持續(xù)準備直至手術(shù)醫(yī)生叫停MTP奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心2012年指南（證據(jù)水平3）2022/8/2965MTP終止病情好轉(zhuǎn) 出血控制 血流動力學(xué)穩(wěn)定 實驗室指標正常死亡2022/8/2966結(jié)局不良失血量 1500ml補液量 35ml/kg 輸注紅細胞 5u紅細胞/血小板不足嚴重酸中毒嚴重低體溫Pol Przeol Chir ，2011:83（8）:465762022/8/2967血流動力學(xué)監(jiān)測體循環(huán) 心率 血壓（無創(chuàng)/有創(chuàng)） 中心靜脈壓(CVP)肺循環(huán) 肺動脈壓 肺動脈鑲嵌壓氧代

20、謝2022/8/2968CVP決定因素：靜脈毛細血管壓 右心室充盈壓 靜脈收縮壓和張力 靜脈內(nèi)容量正常值： 512cmH2O臨床意義：血容量 右心功能 靜脈張力 15：右心功能不全 血容量超負荷2022/8/2969肺動脈鑲嵌壓（PAWP）（肺小動脈楔壓）臨床意義：左心充盈末壓（左心前負荷）正常值: 1.01.6kPa（812mmHg） 1.8kPa：心臟前負荷過重 左心功能障礙2022/8/2970關(guān)于病因治療-宮縮乏力止血技術(shù)2022/8/2971常用宮縮劑2022/8/2972縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血胎兒娩出后1分鐘內(nèi)注射宮縮劑（尤其高危者）首選縮宮素10+ 500 ml 靜滴100150 m

21、l/h 或肌注 頭位胎兒前肩娩出后 異常胎位胎兒全身娩出后 多胎妊娠最后1個胎兒娩出后剖宮產(chǎn)可卡貝縮宮素 無縮宮素可麥角新堿或米索前列醇 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2973縮宮素治療產(chǎn)后出血10肌注 / 子宮肌注 / 宮頸注射 1020+500ml iv drip 250ml/h（80m/min） 60/24h原液快推血管平滑肌松弛 低血壓 心動過速 心律失常 禁用大劑量高血壓 水中毒 心血管副反應(yīng) 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022

22、/8/2974預(yù)防性催產(chǎn)素 RR 95%CI 產(chǎn)后出血率 0.50 0.430.59 治療性用藥率 0.50 0.390.64 強烈建議胎兒前肩娩出后預(yù)防性用藥Cochrane系統(tǒng)評價結(jié)果Elbourne DR, PrendivilleWJ, Carroli G, et al. Prophylactic use of oxytocin in the third stage of labour J . Coch Datab Syst Rev, 2001, (4) : CD00180812022/8/2975卡貝縮宮素起效快(2 min)半衰期長(4050 min)100g單劑靜脈推注可減少治療性

23、宮縮劑應(yīng)用安全性與縮宮素相似剖宮產(chǎn)可用于預(yù)防產(chǎn)后出血中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2976卡貝縮宮素與縮宮素比較多中心隨機對照研究：100g單次靜注，控制選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后出血同樣有效，安全性相似。Cochrane系統(tǒng)評價： 尚無充分證據(jù)表明其預(yù)防產(chǎn)后出血具有優(yōu)越性 RR 95%CI 減少后續(xù)宮縮劑比例 0.44 0.250.78 減少后續(xù)子宮按摩比例 0.38 0.180.802022/8/2977BoucherM, Nimrod CA, Tawagi GF, et al. Comparison of carb

24、etocin and oxytocin for the p revention of postpartum hemorrhage following vaginal delivery: a double2blind randomized trial J . J Obstet Gynaecol Can, 2004, 26 (5) : 481-488Su LL, Chong YS, SamuelM. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev, 2007, 18(3) : CD005

25、4571卡前列素氨丁三醇250 g臀部肌肉注射后血藥濃度3min起效 30min達高峰 持續(xù)2h2022/8/297815-甲基PGF2全子宮協(xié)調(diào)有力收縮禁用：哮喘 心臟病 青光眼慎用：高血壓 38)風險明顯增加G lmezoglu AM, Forna F, Villar J, et al. Prostaglandins for p reventing postpartum haemorrhage J . Coch Datab Syst Rev,2007, 18 (3) : CD00049412022/8/2983按摩子宮 (massage)8414版指南 子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止

26、 配合應(yīng)用宮縮劑 本案 胎兒娩出后一直靜滴縮宮素 按摩子宮2022/8/2984氨甲環(huán)酸指征 宮縮劑止血失敗 出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)機制 抗纖溶 劑量 1.00g/次 靜滴或靜脈注射 0.752.00g /d中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2985宮腔填塞(uterine packaging)宮腔水囊壓迫：陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中 250500ml / 子宮肌肉變白 聯(lián)合B-lynch宮腔紗條填塞：剖宮產(chǎn)術(shù)中放置2448 h 分次或一次放液注意宮腔積血 預(yù)防感染86中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（

27、2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2986子宮壓迫縫合術(shù)（B-Lynch縫合）宮縮乏力 胎盤因素 凝血異常子宮按摩和宮縮劑無效并有切除子宮可能先試用兩手加壓 術(shù)后并發(fā)癥罕見 （感染壞死可能）知情同意！ 87中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/298788正面觀背面觀正面觀2022/8/2988盆腔血管結(jié)扎術(shù)-子宮動脈結(jié)扎術(shù)89難治性產(chǎn)后出血術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素 宮縮劑和按摩子宮無效子宮切口撕裂局部止血困難中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2

28、014（9）2022/8/2989903步血管結(jié)扎術(shù)法 雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎 雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎 雙側(cè)卵巢子宮血管吻合支結(jié)扎2022/8/29902022/8/2991S1 90%來自子宮動脈上行支 10%來自卵巢動脈S2 主要來自子宮動脈下行支和陰道動脈2022/8/2992盆腔血管結(jié)扎術(shù)-髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師子宮頸或盆底滲血 闊韌帶出血 腹膜后血腫 保守治療無效的產(chǎn)后出血結(jié)扎前后準確辨認髂外動脈和股動脈 勿損傷髂內(nèi)靜脈中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2993經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)( tran

29、scatheter arterial embolization，TAE) 髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定禁忌證：生命體征不穩(wěn)定不宜搬動 DIC合并其他臟器出血 嚴重心肝腎凝血功能障礙 對造影劑過敏者 94中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2994子宮切除術(shù)各種保守治療無效者子宮全切除術(shù)（前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸）最快速度“鉗夾 切斷 下移” 鉗夾至子宮動脈水平以下再縫合打結(jié) 避免損傷輸尿管 子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血 大紗條填塞壓迫止血 積極糾正凝血功能障礙 中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）J.中華婦產(chǎn)科雜志,2014（9）2022/8/2995陰道分娩后產(chǎn)后出血處理程序?qū)m縮劑+氨甲環(huán)酸仍出血麻醉下檢查無裂傷球囊壓迫 裂傷直接縫合 不能暴露者動脈栓塞或壓迫主動脈+開腹2