如何合理使用抗生素課件

1、如何合理使用抗生素 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院呼吸內(nèi)科江 山 平 抗菌藥物應(yīng)用涉及臨床各科，正確合理應(yīng)用抗菌藥是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵。抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理、正確，基于二個(gè)方面：（1）有無指征（2）選用的品種及給藥方案是否合理、正確 抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則診斷為細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部份原蟲等病原性微生物感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選藥抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類、藥物特點(diǎn)制定 宿主 病原體 抗生素 人年齡：兒童、老年人特殊生理狀

2、態(tài)：孕婦、哺乳、月經(jīng)期 特殊病理狀態(tài)：過敏體質(zhì)、G-6PD缺乏、心臟傳導(dǎo)異常、癲癇、腸道激惹綜合征重要臟器功能狀態(tài)：心、肺、腦、肝、腎被感染系統(tǒng)和部位：呼吸、循環(huán)、消化、 泌尿、血液、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)、生殖病原體普通致病菌：G-、G+特殊致病菌：抗酸菌、真菌非典型病原體：支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、立克次體 病毒院內(nèi)： G-桿菌、MRSA、真菌、MDR 院外藥物類別、抗菌譜殺菌機(jī)制時(shí)間依賴性、濃度依賴性藥物體內(nèi)代謝情況、病變組織中濃度可能的不良反應(yīng)（中毒、過敏） 患者耐受性 抗生素的藥效動(dòng)力學(xué)分類時(shí)間依賴性青霉素 半合成青霉素 一、二、三代頭孢菌素 氨曲南濃度依賴性氨基甙類 喹諾酮類介于二者之間 萬古霉

3、素、克林霉素 第四代頭孢、碳青酶 烯類、大環(huán)內(nèi)酯類 藥物濃度時(shí)間曲線圖CAP經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素治療時(shí)需考慮的感染危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素病原體COPD和（或）支氣管擴(kuò)張流感嗜血桿菌；革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期住院革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌近期內(nèi)抗感染治療革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌隱性吸入混和感染；厭氧菌感染大量吸入革蘭陰性腸桿菌；銅綠假單胞菌；厭氧菌感染流感金黃色葡萄球菌；肺炎鏈球菌；流感嗜血桿菌家禽接觸史柯克斯體屬鳥類接觸史鸚鵡熱衣原體靜脈吸毒史金黃色葡萄球菌（MSSA或MRSA）近期去地中海旅游軍團(tuán)菌肺炎近期去美國中西部或南部組織胞漿菌病長期使用皮質(zhì)激素曲菌感染 WINTHROP-UNIV

4、ERSITY HOSPITAL INFECTIOUS DISEASE DIVISION POINT SYSTEM FOR DIAGNOSING LEGIONNAIRES DISEASEFindingsQualifying ConditionsPoint ScoreClinical Headache Acute onset+1 Mental confusion, encephalopathic Acute onset+2 Lethargy Acute onset+3 Ear pain Acute onset-3 Nonproductive cough, sore throat Acute ons

5、et-3 Hoarseness Acute onset-3 Sputum Purulent-2 Hemoptysis Mild/moderate-1 Chest pain Pleuritic-2 Loose stools, watery diarrhea Not secondary to diarrhea-causing drugs+3 Abdominal pain With or Without diarrhea+5 Relative bradycardia Adults with temperature 102 , no -blockers, pacemaker, or arrhythmi

6、as+5 Lack of response to -lactam therapy After 72 hours+5 Acute renal failure Excluding other causes of renal insufficiency+5Laboratory Na+1 PO4 Excluding other causes of hypophosphatemia+4 SGOT/SGPT Excluding pre-existing elevations or other cause of serum transaminases+4 Total bilirubin+2 Cold agg

7、lutinin titer 1:64-3 Creatinine Excluding pre-existing or other cause of renal insufficiency+1 Microscopic hematuria Otherwise unexplained+2Diagnostic Point ScoreLegionella highly probable:Legionella probable:Legionella unlikely:105105Na=sodium; PO4=phosphate; SGOT/SGPT=serum glutamic-oxaloacetic tr

8、ansaminase / serum glutamic-pyruvic transaminase.Data from Cunha BA: Clinical features of Legionnaires Disease. Semin Respir Infect 13:116, 1998.El-Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;39:474 El Sohl等為建立一個(gè)能夠確定哪些療養(yǎng)院患者更可能罹患耐藥菌引起的重癥肺炎的預(yù)測(cè)模型，對(duì)183例因重癥肺炎入住ICU的療養(yǎng)院患者進(jìn)行了研究，排除37例之前6個(gè)月曾住過院及11例拒絕參與試驗(yàn)的患者后，135例患者中的

9、前88例進(jìn)入試驗(yàn)的為模型組,后47例為驗(yàn)證組。 利用這些數(shù)據(jù)，他們建立了一個(gè)預(yù)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)于這一患者群體其敏感性100%，特異性58.9%69.4%。 使用2個(gè)變量： 先前使用抗生素 ADL評(píng)分先前未使用抗生素和ADL評(píng)分較高的患者無耐藥菌感染。 先前使用抗生素且ADL狀況不良的患者，有90%的可能性感染耐藥菌 有上述兩種危險(xiǎn)因素之一的患者感染耐藥菌的可能性居中，曾使用抗生素的危險(xiǎn)性高于ADL評(píng)分 此研究認(rèn)為： 對(duì)NHAP中未使用過抗生素和機(jī)體功能狀況良好的患者，針對(duì)典型的CAP病原菌選擇抗生素作為經(jīng)驗(yàn)性治療是安全的 El-Solh AA et al. Clin Infect Dis 2004;

10、39:474日常生活能力量表（Activity of Daily Living Score，ADL） 評(píng)分項(xiàng)目：transfer, feeding, bathing,dressing, toileting, and continence行走，進(jìn)食， 洗澡，穿衣，上廁所 和大小便控制評(píng)分說明：1 fully independent 功能獨(dú)立2 partially dependent 部分依賴3 completely dependent 完全依賴Katz S et al. JAMA 1963; 185:914 PhagocytesFungiS. aureusPseudomonasGNEBB-cel

11、lsGram-positivecocciHaemophilusNeisseria sppT-cellsMycobacteriaListeria sppP. jiroveciCMVNeutropeniaAspleniaCytotoxic therapyTransplantHIV infectionFig . Defined immunodeficiencies and predispositon for opportunistic infections.S.aureus: Staphylococcus aureus; GNEB: Gram-negative enterobacteria; P.

12、jiroveci: Pneumocystis jiroveci; CMV: cytomegalovirus.Fig . Incidence of invasive fungal infection during neutropenia0Risk of infection %20406080100010203040YeastAspergillus spp.Duration of neutropenia days抗 菌 藥 物腎功能減退時(shí)應(yīng)用紅霉素阿奇等大環(huán)內(nèi)酯類利福平克林霉素多西環(huán)素氨芐西林阿莫西林哌拉西林美洛西林苯唑西林頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟頭孢哌酮/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦阿莫西林/克拉維酸

13、替卡西林/克拉維酸哌拉西林/三唑巴坦氯霉素兩性霉素B異煙肼甲硝唑伊曲康唑口服液可應(yīng)用,按原治療量或略減量青霉素羧芐西林阿洛西林頭孢唑啉頭孢噻吩頭孢氨芐頭孢拉定頭孢呋新頭孢西丁頭孢他啶頭孢唑肟頭孢吡肟氨曲南亞胺培南/西司他丁美羅培南氧氟沙星左氧氟沙星加替沙星環(huán)丙沙星磺胺甲噁唑甲氧芐啶氟康唑吡秦酰胺可應(yīng)用,治療量需減少慶大霉素妥布霉素奈替米星阿米卡星卡那霉素鏈霉素萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧氟胞嘧啶伊曲康唑靜脈 注射液避免使用,確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案四環(huán)素土霉素呋喃妥因萘啶酸特比萘芬不宜選用腎功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物肝功能減退時(shí)的應(yīng)用青霉素頭孢唑啉頭孢他啶慶大霉素妥布霉素阿米卡星

14、等氨基糖苷類萬古霉素去甲萬古霉素多黏菌素氧氟沙星左氧氟沙星環(huán)丙沙星諾氟沙星按原治療量應(yīng)用哌拉西林阿洛西林美洛西林羧芐西林頭孢噻吩頭孢噻肟頭孢曲松頭孢哌酮紅霉素克林霉素甲硝唑氟羅沙星氟胞嘧啶伊曲康唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物四環(huán)素類氯霉素利福平兩性霉素B酮康唑咪康唑特比萘芬磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用注: 活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用肝功能減退感染患者抗菌藥物的應(yīng)用 4臨床上無明顯黃疸，僅有肝功能化驗(yàn)異常 時(shí)試行如下方案： 具備轉(zhuǎn)氨酶為正常上限值3倍、堿性磷酸酶為正常值l.25倍及總膽紅素為正常上限值1.5倍之一者，應(yīng)在72小時(shí)至1周內(nèi)復(fù)查，仍超過上述值時(shí)應(yīng)停藥。 具備

15、轉(zhuǎn)氨酶為正常上限值5倍。堿性磷酸酶為正常上限值1.5倍及總膽紅素為正常值上限2倍之一者，應(yīng)立即停藥?？咕幬锊涣挤磻?yīng)發(fā)生機(jī)制氯霉素磺胺藥喹諾酮類四環(huán)素類氨基糖苷類萬古霉素磺胺藥及呋喃類灰嬰綜合征腦性核黃疸軟骨損害(動(dòng)物)齒及骨骼發(fā)育不良,牙齒黃染腎、耳毒性腎、耳毒性溶血性貧血肝酶不足，氯霉素與其結(jié)合減少，腎排泄功能差，使血游離氯霉素濃度升高磺胺藥替代膽紅素與蛋白的結(jié)合位置不明藥物與鈣絡(luò)合沉積在牙齒和骨骼中腎清除能力差，藥物濃度個(gè)體差異大，致血藥濃度升高同氨基糖苷類新生兒紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶新生兒應(yīng)用抗菌藥物后可能發(fā)生的不良反應(yīng)Drug Fever (Clinical Featur

16、es)History Many individuals are atopic May have been on sensitizing medication for days or yearsSigns Low-grade to high-grade fevers (102F106 F,but usually102 F-104 F) Relative bradycardia with temperatures 102 F Appear inappropriately well for degree of feverDetermination of relative bradycardia In

17、clusive criteria Adult with temperature 102 F Pulse must be taken simultaneously with the temperature Exclusive criteria Patient must not be on -blocker medications Patient has no arrhythmia,second-degree or third-degree heart block, or pacemaker rhythm Exclude other disorders associated with relati

18、ve bradycardia (e.g. Legionella, psittacosis, Q fever, typhoid fever, typhus, malaria, babesiosis, leptospirosis, yellow fever, dengue fever, Rodky Mountain spotted fever, central nervous system lesions, lymphomas, and factitious fever)Normal temperature-pulse relationships 102 F (38.9C) 110 Tempera

19、ture and appropriate pulse response (beats/min) 103 F (39.5 C) 120 104 F (40.0 C) 130 105 F (40.6 C) 140Laboratory tests 106 F (41.1 C) 150 Elevated white blood cell count (usually with left shift) Eosinophils almost always present in peripheral blood, but eosinophilia (low grade ) is uncommon (20%)

20、 Elevated erythrocyte sedimentation rate is present in most cases (may be100mm/h) but usually in the range of 40-60mm/h) Transient, mild elevations of serum transaminases (approximately 90%) usually 2 normal occur earlycommoncommon uncommonAsparaginaseBarbituratesMethyldopaPenicillinsCephalosporinsP

21、henytoinProcainamideQuinidineSulfonamides (including sulfacontaining laxatives)DiureticsNarcoticsSleep medicationsAllopurinolAzathioprine HydralazineIodidesIsoniazidNonsteroidal anti-inflammatory drugs-BlockersCalcium channel blockersAngiotensin-converting enzyme inhibitorsAminoglycosidesMacrolidesT

22、etracyclinesClindamycinChloramphenicolQuinolonesVancomycinLinezolidDrugs Implicated in Drug Fever 頭孢菌素 一代 二代 三代 四代 頭孢噻吩 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢匹羅頭孢噻啶 頭孢孟多 頭孢唑肟 頭孢吡肟頭孢來星 頭孢替安 頭孢曲松頭孢氨芐 頭孢尼西 頭孢他啶頭孢唑啉 頭孢雷特 頭孢哌酮頭孢拉定 頭孢克羅 頭孢匹胺頭孢乙腈 頭孢丙烯 頭孢甲肟頭孢匹林 頭孢磺啶頭孢硫脒 頭孢咪唑頭孢羥氨芐 頭孢克肟 頭孢地妥侖酯 頭孢特侖酯 頭孢他美酯 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢泊肟酯第一代特點(diǎn)：對(duì)革蘭陽性菌活性

23、較第二、三代為強(qiáng)對(duì)各種內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性遠(yuǎn)較 二、三、四代差對(duì)腎臟具有一定毒性， 與氨基甙類抗生素或強(qiáng)效利尿劑合用 時(shí)會(huì)加劇其毒性作用第二代特點(diǎn)： 對(duì)革蘭陰性菌和多數(shù)腸桿菌屬細(xì)菌 同具相當(dāng)活性 對(duì)各種-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定 對(duì)三代耐藥的雷極氏變形桿菌和 普魯威登菌均相當(dāng)敏感 對(duì)腎臟毒性小 對(duì)綠膿桿菌無效第三代特點(diǎn)：抗菌活性、抗菌譜較廣。對(duì)-內(nèi)酰胺酶 穩(wěn)定對(duì)綠膿桿菌、產(chǎn)堿桿菌、沙雷氏菌 和肺炎克雷白氏菌具有良好的抗菌作用， 對(duì)革蘭陽性菌的活性不如第一代有一定量滲入炎癥腦脊液中對(duì)腎臟基本無毒性 頭霉素 為自鏈霉菌獲得的內(nèi)酰胺類抗生素有A、B、C三型，以頭霉素C的抗菌作用最強(qiáng) 頭孢西丁(美福仙) 頭孢美唑

24、頭孢替坦 頭孢拉宗 碳青霉烯類抗生素1.硫霉素2.亞胺培南（Imipenem） 可為近端腎小管細(xì)胞刷狀緣中的 去氫肽酶代謝滅活，故需與酶抑制 劑西司他?。–ilastatin）以1：1的 比例合成。 有神經(jīng)精神癥狀 是一種很強(qiáng)的頭孢菌素酶的誘導(dǎo)劑3.帕尼培南（Panipenem） 帕尼培南與信他米?。˙etamipron） 按1：1的比例合成 對(duì)金葡菌優(yōu)于亞胺培南 對(duì)綠膿桿菌遜于亞胺培南 （信他米隆無抗菌活性，亦不抑制去氫肽酶的活性，但可減少帕尼培南在腎組織中的積聚，減少帕尼培南的腎毒性）4.美洛培南（Meropenem）對(duì)型腎去氫肽酶穩(wěn)定，因而不需與酶抑制劑 合用對(duì)葡萄球菌和腸球菌的抗菌作用

25、不及亞胺 培南對(duì)腸科桿菌及假單胞菌的抗菌作用優(yōu)于 亞胺培南中樞及腎毒性小于亞胺培南誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶的作用較弱， 且不影響其抗菌活性可被假單孢菌（嗜麥牙）所產(chǎn)的金屬酶水解單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素（Monobactams）1.氨曲南（Aztreonam）全合成，與PG及頭孢菌素極少發(fā)生交叉過敏反應(yīng)只對(duì)革蘭陰性需氧菌如腸桿菌科細(xì)菌、綠膿、 萘瑟菌屬、流感桿菌有強(qiáng)大抗菌活性，而對(duì) 革蘭氏陽性菌及厭氧菌 無效，二重感染少見對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不易產(chǎn)生耐藥性易透入各種組織和體液副作用少而輕，可用來替代毒性較強(qiáng)的氨基甙類抗生 素2.長蘆莫南 Carumonam 抗菌特征與氨曲南相似 內(nèi)酰胺酶抑制劑1.克拉維酸：阿

26、莫西林（奧格門丁） 替卡西林（特美?。?.舒巴坦：氨芐青霉素（優(yōu)力新） 頭孢哌酮（舒普深、海舒必） 氨芐青霉素舒巴坦雙酯甲苯 磺酸鹽（舒他西林）3.他唑巴坦：哌拉西林（特治星） 氨基糖甙類抗生素 鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素、妥布霉素、 西索米星、阿米卡星、奈替米星、異帕米星、 巴龍霉素、福提米星、地貝卡星、達(dá)地米星、 小諾米星、大觀霉素 耳、腎毒性，周圍神經(jīng)炎，神經(jīng)肌肉接頭 阻滯作用，面及全身麻木 過敏反應(yīng)：藥物熱、皮疹，EOS， 過敏性休克 氨基甙類抗生素（續(xù)）優(yōu)點(diǎn)：濃度依賴性抗生素，殺菌效應(yīng)與血藥濃度相關(guān)，對(duì)中性粒細(xì)胞缺乏的綠膿桿菌感染患者及ICU內(nèi)有生命危險(xiǎn)的重癥感染病人有重要治療價(jià)值，

27、是影響病人預(yù)后的一個(gè)決定性因素治療期間很少發(fā)生耐藥性與抗單胞菌半合成青霉素或頭孢菌素聯(lián)用有協(xié)同作用與內(nèi)酰胺類抗生素同時(shí)應(yīng)用，可減少內(nèi)酰胺類耐藥性的發(fā)生抗菌后效應(yīng)時(shí)間長，且與濃度相關(guān)每日一次給藥即可Prolonged PAEThe first exposure effect 四環(huán)素類抗生素 四環(huán)素、金霉素、土霉素、去甲金霉素、多西環(huán)素（Doxycycline、強(qiáng)力霉素）甲烯土霉素（Methacycline）米諾環(huán)素（Minocycline,二甲胺四環(huán)素）優(yōu)點(diǎn) 抗菌普廣，除常見的革蘭陽性與陰性、需氧菌和厭氧菌外，許多立克次體屬（斑疹傷寒、Q熱）、支原體屬（支原體肺炎）、衣原體 屬（鸚鵡熱）、非典型

28、分支桿菌屬、螺旋體、軍團(tuán)菌（與紅霉 素合用）、阿米巴原蟲和某些瘧原蟲對(duì)四環(huán)素也呈敏感 本類藥物的抗菌作用以米諾環(huán)素最強(qiáng)，多西環(huán)素次之，四環(huán)素和土 霉素最差 對(duì)革蘭陽性菌的作用優(yōu)于革蘭陰性菌，其中米諾環(huán)素 對(duì)葡萄球菌的作用強(qiáng)，可用于MRSA的治療 四環(huán)素類抗生素（續(xù)）副作用 胃腸道反應(yīng) 肝毒性：急性肝細(xì)胞脂肪變性壞死 （孕婦多見） 腎毒性：腎小管酸中毒 （過期四環(huán)素） 對(duì)牙齒和骨發(fā)育有影響 （8歲以下兒童及孕婦禁用） 前庭功能紊亂：眩暈、耳鳴、共濟(jì)失調(diào) （米諾環(huán)素） 血栓性靜脈炎（四環(huán)素） 二重感染（腸道、偽膜腸炎） 變態(tài)反應(yīng)：主要為皮膚變態(tài)反應(yīng)， 嚴(yán)重者可發(fā)生血管神經(jīng)性水腫和過敏性休克 致畸作

29、用氯霉素傷寒、副傷寒，其它沙門菌屬流感桿菌厭氧菌感染立克次體?。οx?。﹥?yōu)點(diǎn) 痰/支氣管分泌物，腦脊液濃度高缺點(diǎn) 血液系統(tǒng)：再障 全球范圍內(nèi)未見靜脈途徑使用氯霉素導(dǎo)致再障的報(bào)道。大環(huán)內(nèi)酯:十四元環(huán)：紅霉素、羅紅霉素、地紅霉素、克拉霉素十五元環(huán)：阿齊霉素十六元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、 柱晶白霉素、乙酰麥迪霉素抗菌普窄：主要為革蘭陽性菌對(duì)支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用，是首選藥物 新用途 對(duì)細(xì)菌生物膜生成有抑制作用降低氣道反應(yīng)性抑制肺纖維化，對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有肯定療效促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng) 不能單獨(dú)用于有心肺基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者 多肽類抗生素 1.萬古霉素和去甲萬古霉

30、素 適應(yīng)證為： MRSA、MRSE及腸球菌感染 副作用有：耳毒性、腎毒性、變態(tài)反應(yīng)（紅人綜合癥）、血栓性靜脈炎 2.替考拉寧（Teicoplanin 壁霉素）對(duì)金葡療效優(yōu)于萬古對(duì)表葡療效與萬古相似對(duì)溶血性葡萄球菌多數(shù)耐藥 新鏈陽霉素 由鏈陽霉素（Streptogramin）經(jīng)過化學(xué)修飾而來，有二個(gè)成份 Quinupristin/Dalfopristin 商品名 Synercid 1999.8 英國上市 利奈唑酮 Linezolid 商品名 Zyvox斯沃 2000.4 美國上市，皮膚軟組織和肺組織內(nèi)濃度高，腎功能減退者不需要?jiǎng)┝空{(diào)節(jié)。林可霉素和克林霉素 克林霉素抗菌作用較林可霉素強(qiáng)48倍對(duì)G球

31、菌包括金葡、表皮葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌及草綠色鏈球菌均具強(qiáng)大抗菌活性對(duì)各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、真桿菌、丙酸桿菌、雙歧桿菌、 脆弱類桿菌、梭桿菌屬，以及大多數(shù)放線菌具良好抗菌性是其最主要特點(diǎn)抗菌機(jī)制與紅霉素相似克林霉素傳統(tǒng)治療范圍： 腹部感染、肺厭氧菌感染 盆腔感染、細(xì)菌性陰道炎克林霉素新用途： 糖尿病腳感染 金葡菌感染 骶部褥瘡 PCP 腦弓形體病 巴貝蟲病 甲硝唑傳統(tǒng)治療范圍： 厭氧菌感染、細(xì)菌性陰道炎 梨形鞭毛蟲病、滴蟲性陰道炎 阿米巴病新用途： 與喹諾酮類合用治療復(fù)雜細(xì)菌感染、 幽門螺旋菌感染、 克隆病、 紅斑痤瘡、 HIV者牙周炎喹諾酮類適應(yīng)證復(fù)雜尿路感染G-桿菌

32、所致院內(nèi)肺感染上呼吸道MRSA寄生而需清除者；不能耐受萬古霉素治療的MRSA感染者傷寒及其它沙門氏菌感染菌痢及其它腸道感染前列腺炎淋病對(duì)其它抗菌藥耐藥的G-桿菌骨髓炎和蜂窩組織炎衣原體、支原體感染（非首選）結(jié)核（非首選）其它抗菌藥失敗的G-桿菌腦膜炎 喹諾酮類（續(xù)）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)CNS反應(yīng)過敏反應(yīng)結(jié)晶尿與茶堿合用時(shí)，使兩藥清除均減少，血藥 濃度，易中毒軟骨損害，兒童、妊娠、孕婦不宜用跟腱斷裂、橫紋肌溶解綜合癥TMP-SMX傳統(tǒng)治療范圍： 大腸桿菌、奇異變形桿菌感染、前列腺炎、旅行者腹瀉、 中耳炎、鼻竇炎、慢支急性發(fā)作、PCP新用途： Wegeners 肉芽腫 預(yù)防PCP 預(yù)防弓形體病 諾

33、卡放線菌 等孢子球蟲病 李斯特菌 嗜麥牙窄食黃單孢菌CAP的抗生素治療原則一般在住院2h內(nèi)，住ICU1h內(nèi)使用抗生素視病情嚴(yán)重程度選擇抗生素：住院患者肺炎鏈球菌為主要致病菌，其次是流感嗜血桿菌、肺炎支原體和肺炎衣原體；ICU的重癥患者為軍團(tuán)菌、革蘭陰性腸桿菌、銅綠假單胞菌等要了解當(dāng)?shù)爻Ｒ娂?xì)菌的耐藥率。抗生素劑量足夠，同時(shí)又不產(chǎn)生毒副反應(yīng)。療程710d，但軍團(tuán)菌肺炎療程至少14d。輕度患者可口服抗生素，中、重度患者如無胃腸道功能障礙，在體溫連續(xù)正常2d、咳嗽減輕、血白細(xì)胞下降的情況下，可以改為口服給藥CAP病原體明確后，可考慮選擇下列抗生素：肺炎鏈球菌中度耐藥最低抑菌濃度(MIC) 2mg/L:

34、大劑量阿莫西林、3代頭孢菌素、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素;肺炎鏈球菌高度耐藥(MIC)2mg/L:呼吸氟喹諾酮、萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺；甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌(MSSA):2代頭孢菌素、克林霉素、呼吸氟喹諾酮；耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA):萬古霉素、替考拉寧+利福平、利奈唑胺；氨芐青霉素耐藥的流感嗜血桿菌：氨芐青霉素+ 內(nèi)酰胺酶抑制劑；呼吸氟喹諾酮；肺炎支原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素；肺炎衣原體：多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮、泰利霉素嗜肺軍團(tuán)菌桿菌：呼吸氟喹諾酮、大環(huán)內(nèi)酯類 利福平、阿奇霉素；柯克斯體屬：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸氟喹諾酮；鮑曼不動(dòng)桿菌：3代

35、頭孢菌素+氨基糖甙類抗生素。選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議 (1)如果是銅綠假單胞菌 肺炎，則推薦聯(lián)合治療。主要因?yàn)閱嗡幹委熀苋菀桩a(chǎn)生耐藥。雖然聯(lián)合治療不一定能防止耐藥的產(chǎn)生，但是可以防止不適當(dāng)和無效治療。如果感染不動(dòng)桿菌屬， 則最有效的藥物為碳青酶烯類、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。還沒有資料報(bào)導(dǎo)這些病原體對(duì)聯(lián)合治療更有效。選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議(2)如果分離到 產(chǎn)ESBL+ 腸道細(xì)菌，則應(yīng)避免第三代頭孢菌素單藥治療。最有效的藥物是碳青酶烯類，酶抑制劑復(fù)合制劑可以選擇革蘭氏陰性MDR感染可考慮使用吸入性氨基糖苷或多粘菌素作為輔助治療，特別是對(duì)全身用藥無反應(yīng)的患者。選擇性MDR病原體要點(diǎn)和建議

36、(3)除萬古霉素外，利奈唑胺 也可治療感染MRSA的VAP，可能基于兩項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的亞組分析。如果患者有腎功能不全或接受其它腎毒性藥物治療，也推薦使用，但是還需要更多的資料。限制抗生素的使用可以減少特殊耐藥病原菌感染的流行。不同的抗生素處方，包括正規(guī)的抗生素循環(huán)，可能會(huì)減少抗生素耐藥的總體發(fā)生率。潛在致病菌 推薦使用的抗生素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌MSSA抗生素敏感EGNB大腸埃希菌肺炎克雷伯菌腸桿菌科變形桿菌粘質(zhì)沙雷菌 頭孢曲松或左氧氟沙星、莫西沙星或環(huán)丙沙星或氨芐西林/舒巴坦或Ertapenem無MDR感染風(fēng)險(xiǎn)，早發(fā)性和任何疾病程度HAP或VAP的初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 潛在致病菌 抗生素聯(lián)合治

37、療 銅綠假單胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不動(dòng)桿菌屬耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）肺炎軍團(tuán)菌 抗假單胞菌頭孢菌素 （頭孢吡肟或頭孢他定）或 抗假單胞菌碳青霉烯 （亞胺培南或美洛培南）或:-內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑 （哌拉西林-他唑巴坦）加上抗假單胞菌氟喹喏酮 （環(huán)丙沙星或左氧氟沙星）或氨基糖甙類 （阿米卡星、慶大霉素或妥布霉素）加上利奈唑胺或萬古霉素晚發(fā)性或有MDR感染風(fēng)險(xiǎn)，所有疾病程度的HAP、VAP、HCAP病人的初始經(jīng)驗(yàn)性治療 抗生素 用法用量 抗假單胞菌頭孢菌素 頭孢吡肟 1-2g每8-12h 頭孢他定 2g每8h 碳青霉烯 亞胺培南 500mg每6h或1g每8h 美洛培南 1g每8 h內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑 哌拉西林-他唑巴坦 4.5g每6h 氨基糖甙類 慶大霉素 7mg/kg每d+ 妥布霉素7mg/kg每d+ 阿米卡星20mg/kg每d+抗假單胞菌喹喏酮 左氧氟沙星750mg每d 環(huán)丙沙星400mg每8