crrt在臨床的應(yīng)用課件

1、CRRT在臨床上的應(yīng)用首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院外科加強醫(yī)療病房 陳惠德1CRRT的概念 Continuous - 連續(xù)的,不間斷的 Renal - 腎臟的 Replacement - 替代 Therapy - 療法,治療 連續(xù)腎臟功能替代療法2Continuous Renal Replacement Therapy包括一系列的連續(xù)性血液凈化療法，目前全世界有30的危重病患者在實施CRRT治療，其中最常用的方法是CVVH。CRRT與 IHD是不同的.CRRT 以一種更符合機體生理特性的方式，連續(xù)地清除機體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的平衡，有效地維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。不單用于急性腎衰，還

2、是救治許多危重病癥的有力輔助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0003CRRT的概念CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時,甚至幾天的時間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進(jìn)行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；5CRRT的概念連續(xù)不斷的 進(jìn)行調(diào)節(jié)，并維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸鹼及游離溶質(zhì)的平衡。清除部分對身體有害的物質(zhì)，并替代部分腎臟功能，進(jìn)行體外血液凈化治療.有利于改善營養(yǎng)、清除細(xì)胞因子，從而改善ARF及危重患者的預(yù)后。6CRRT在中國的發(fā)展手工實施 CRRT近20年的應(yīng)用歷史;在90%

3、的腎科應(yīng)用;使用單泵或雙泵 操作者勞動強度大; 控制液體平衡難度大，治療效果難以保證CRRT 機器34年的應(yīng)用史局限在極少的較大型醫(yī)院;(機器多在腎科使用)使用率較低缺乏現(xiàn)代CRRT知識和概念;CRRT的臨床應(yīng)用處于擴展階段7CRRT的基本作用原理透析 - 彌散基礎(chǔ)上清除溶質(zhì)濾過 - 對流基礎(chǔ)上清除溶質(zhì)與水分 吸附 - 炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 810TMP12CRRT物質(zhì)清除的原理小分子物質(zhì)(mw50,000)的物質(zhì)，必須通過濾過和吸附的方法清除。CRRT物質(zhì)清除的原理15CRRT的作用方式由于血液過濾/透析系統(tǒng)及其附加裝置的不同將CRRT分為 SCUF, CVVH, CVVHD CVVHDF等，這

4、些方式統(tǒng)稱為CRRT。各種方式主要差別在于控制血流量和超濾的方式。16CRRT的分類SCUF 緩慢連續(xù)超濾CAVH 連續(xù)動靜脈血液濾過CVVH 連續(xù)靜靜脈血液濾過 HVHF 高容量血液濾過CAVHD 連續(xù)動靜脈血液透析CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 CVVHFD 連續(xù)靜靜脈高通量透析CAVHDF 連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過CVVHDF 連續(xù)靜靜脈血液透析濾過17CRRT的分類比較CAVH, CAVHD, CAVHDF(利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) CVVH, CVVHD, CVVHDF(更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/或血管條件不好的患者) 用靜脈靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)18

5、CRRT的功能1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡2. 及時清除代謝廢物及部分藥物 3. 徹底糾正代謝紊亂： 電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 較好地清除機體炎性介質(zhì)；5. 有利于給予營養(yǎng)支持；20持續(xù)血液濾過技術(shù)的原理持續(xù)血液濾過技術(shù)是利用人體血管（動-靜脈、血泵）之間的壓力差作為體外循環(huán)的驅(qū)動壓；以超濾作用清除過多的水分，以對流的原理清除大、中、小分子溶質(zhì)?？梢猿掷m(xù)的，穩(wěn)定的在病人的床邊進(jìn)行。21SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體需要緊急減少血管內(nèi)液體量，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；用于大量靜脈輸液，如靜脈營養(yǎng)或用藥，但又需要進(jìn)行液體控制的病人。23SC

6、UF的優(yōu)缺點SCUF有助于獲得液體平衡，避免了間歇性血透導(dǎo)致的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，增加ICU危重病人的臨床穩(wěn)定性。其它溶質(zhì)的清除有限。SCUF治療的缺點包括：血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，和可能血管內(nèi)容量減少。濾器使用時間短，必須使用肝素抗凝等。24CAVH的適應(yīng)癥CAVH與SCUF不同：CAVH時，每小時病人濾出的液體大部分被置換液置換；達(dá)到對小分子溶質(zhì)的連續(xù)清除并可提供營養(yǎng)支持26CAVH的適應(yīng)癥緊急救治急性腎功能衰竭病人的容量過多,氮質(zhì)血癥,和高鉀血癥.慢性腎功能衰竭和并發(fā)的容量過多及其他并發(fā)癥。27CAVH的優(yōu)缺點優(yōu)點：不需要復(fù)雜的治療設(shè)備，在不具備HD條件的單位也可以進(jìn)行

7、患者的耐受性好。28連續(xù)動靜脈血液濾過 動 靜脈循環(huán) 高通透性膜 超濾率6ml/min（9-12L/day)要求動脈平均壓50mmHg置換液 前置換與后置換的區(qū)別主要的區(qū)別是在于對于濾器的保護和對溶質(zhì)的清除率多少的影響。30連續(xù)靜靜脈血液濾過濾過器 超濾率10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置換液CVVH31CAVH CVVH比較用靜脈靜脈建立血管通路避免動脈穿刺帶來的各種并發(fā)癥用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)可以使操作標(biāo)準(zhǔn)化，血流量控制精確而平穩(wěn)32CVVH的適應(yīng)癥患者在進(jìn)行血透時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，但又同時需要徹底糾正機體水、電解質(zhì)、酸堿失衡的情況：1、心輸出量低，又有尿毒癥，或急性

8、腎衰合并心 功能不全。2、利尿無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超 濾率超出CAVH效果的病人，如燒傷，心臟搭橋 術(shù)后，腎移植術(shù)后功能延遲恢復(fù)的情況。3、腎功能不全同時需要大量血液制品和靜脈營養(yǎng) 以提供支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后 等情況。33CVVH的優(yōu)缺點CVVH時，每小時可控制性的從病人身體中濾出一定量的液體,并大部分被置換液置換。達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并可保證為機體提供營養(yǎng)支持。需要血泵作為動力支持，操作比較復(fù)雜，置換液的需要量也比較大，需要一定的技術(shù)力量。34連續(xù)靜靜脈血液透析低通透透析膜 超濾率為0 沒有置換液 至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min）C

9、VVHD 35連續(xù)血液透析的原理連續(xù)血液透析依然是利用人體血管之間的壓力差，或血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)。溶質(zhì)的運轉(zhuǎn)主要是依賴于彌散及少量的對流。透析液的流量越大溶質(zhì)的清除率越高。實際上臨床應(yīng)用透析液的流量很少超過30ml/min。36CVVHD的特點可以彌補CVVH對氮質(zhì)血癥清除不足的缺點。能更多地清除小分子物質(zhì)，有利于維持血漿BUN在較低的水平。每小時平衡液量減少。不需要補充置換液。但不能有效的清除水分。37CVVHD的適應(yīng)癥間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。需要腎臟替代治療的情況：心輸出量低的患者高分解代謝的患者，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷

10、后做過血管重建手術(shù)的患者，限制了動脈通路的選擇。利尿劑無效而又高氮質(zhì)血癥的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后。 38連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 高通透透析/濾過膜超濾率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min） 需要超濾泵 需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF 39CVVHDF的特點在CVVH的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，但彌補了CVVH對氮質(zhì)清除不足的缺點。其溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機制已非單純對流，而且還有彌散。增加了小分子物質(zhì)的清除率，還有效的得清除中大分子物質(zhì)。可以清除機體過多的水分。操作較為復(fù)雜。40CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUF

11、 CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF +置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率下降溶質(zhì)清除上升超濾率最大41高容量血液濾過1992年在實驗室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動物的血液動力學(xué)。將Sepsis動物的超濾液注入健康豬體內(nèi)，能復(fù)制出與內(nèi)毒素敗血癥相似的血液動力學(xué)變化。High Volume Hemofilatration (HVHF)42高容量血液濾過 HVHF超濾量大于75升/天或大于3升/小時的血液濾過才能稱為HVHF。 目的更好地維持?jǐn)?/p>

12、血癥動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性，清除機體中許多分子量較大的毒素，如TNF，IL1等炎癥介質(zhì)。 Ronco C. & Bellomo R43高容量血液濾過 HVHF臨床應(yīng)用高容量血液濾過能有效地糾正SIRS、ARDS、MODS等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機體器官功能。44血液濾過與間斷血液透析目前,大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，用連續(xù)血液濾過治療ARF的比率已超過50%，已經(jīng)明確的證明連續(xù)血液濾過(CVVH) 在治療ARF明顯地優(yōu)于間斷血液透析(IHD) Bellomo R. et al, ICM 25:781-189 (1999)45IHD 與 CRRT：溶質(zhì)清除機制Cla

13、rk and Ronco, Kidney Int 1998IHDCRRT小分子溶質(zhì)彌散彌散 (CVVHD)(mw 50,000)46IHD 與 CRRT的比較：治療參數(shù)IHD (ml/min)CRRT (ml/min)血液流速 (QB)250 - 350150 - 200透析液流速 (QD)500 - 80015 - 35 (CVVHD)絕對超濾率 (QUF)10 - 3015 - 35 (CVVH)尿素清除率200 - 25015 - 3547CRRT的優(yōu)勢1.血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：容量與溶質(zhì)緩慢清除；減少引發(fā)的不良后果未加溫的置換液使患者體溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓，同時加快急

14、性腎衰恢復(fù)，改善組織氧代謝；低體溫可減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生，減弱全身炎癥反應(yīng)，有益于防止MODS.2。電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正減少醫(yī)源性酸堿紊亂，滲透壓變化小電解質(zhì)平衡主要取決于超濾率及置換液的組成糾正酸中毒以通過透析液補充或給予置換液。483.代謝控制好血漿氮質(zhì)濃度控制平穩(wěn)4.及時清除多余的容量精確控制血容量，及時排除水及鈉，對機體有極好的效果495.炎性介質(zhì)不斷清除；使其對心血管的活性作用降低，使低血壓發(fā)生率降低并減輕全身炎性反應(yīng)6.補液方便，便于營養(yǎng)支持可給予高蛋白全胃腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)合理的營養(yǎng)治療可以改善重癥患者的免疫機制，減少感染的發(fā)生率，加強胃腸道黏膜屏障功能。50置 換 液Port

15、配方第一組：等滲鹽水3000ml5%葡萄糖1000ml10%氯化鈣10ml50%硫酸鎂1.6ml 第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。51抗 凝如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止管路及濾器內(nèi)凝血抗凝是否充分,直接關(guān)系到液體的濾過,溶質(zhì)的清除效率及濾器的使用壽命.與IHD膜接觸時間相比，血液與CRRT接觸時間更長。52抗 凝常用的抗凝劑肝素 低分子肝素局部肝素抗凝相對無肝素抗凝其他：局部枸櫞酸抗凝；53抗 凝監(jiān)測：要求經(jīng)體循環(huán)血管內(nèi)抽血（靜脈血）；激活凝血時間（ACT)： 200-250s； 正常為:150-170s3. 或測定部分凝血活酶時間（APTT）

16、： 70-100s 正常為：25-35s54液體平衡的計算概念：總?cè)肓浚?4h置換液量+24h5%碳酸氫鈉液量+24h 沖洗液量+24h治療總?cè)肓浚?；總出量?4h顯性丟失量+24h非顯性丟失量）；凈脫水量：24h純脫水量。每小時超濾量：每小時的超濾液體量?？偝瑸V量：24小時總超濾出的液體量。55液體平衡的計算對于少尿、無尿的ARF患者： 總超濾量=總?cè)肓?總出量+凈脫水量。 (24h脫水治療、24h零平衡治療）對于非少尿或只需清除有毒物質(zhì)的患者： 總超濾量= 24h置換液量+24h5%碳酸氫鈉 液量+24h沖洗液量 （機器零平衡治療）56CRRT的適應(yīng)癥急性腎衰；移植手術(shù)后急性心功能不全；肺

17、水腫；血液動力學(xué)不穩(wěn)定狀態(tài)；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重全身性水腫（低蛋白);高分解代謝；急性肝衰、肝性腦病 急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS)； 乳酸性酸中毒； 感染中毒性休克； 開顱術(shù)后腦水腫合并 急性腎衰 搭橋術(shù)后心衰合并急 性腎衰； 急性壞死性胰腺炎； 部分藥物、食物中毒； 多臟器功能不全綜合征（MODS)；用于ICU內(nèi)各種原因引起的危重病癥的輔助治療57CRRT存在的問題血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，可能造成血管內(nèi)容量減少。58CRRT的臨床應(yīng)用CRRT主要用于治療急性腎臟功能衰竭(Acute Renal Failure，ARF)的危重患者，及用于預(yù)防ARF的發(fā)生。CRRT還可用于治療腎性

18、、或其他原因引起的頑固性水腫，部分藥物、食物中毒， 移植手術(shù)后及MODS引起ARF的輔助治療。59急性腎臟功能衰Acute Renal Failure，ARF是各種病因造成的腎功能急劇的喪失并?；颊呱膰?yán)重代謝紊亂的綜合征之一ARF可由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死于腦水腫或肺水腫。也可以由于代謝紊亂死于 高鉀血癥。 近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多臟 器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者的比例上升。60ARF的誘因缺氧：局部或全身血流量減少，血容量下降或血管痙攣腎血管梗阻：腎前性或腎后性，腫物阻塞或創(chuàng)傷阻斷中毒：腎臟毒性物質(zhì)-內(nèi)源性或外源性，藥物或食物，嚴(yán)重感染（內(nèi)毒素攻擊導(dǎo)致炎

19、性介質(zhì)釋放）上述原因 腎臟細(xì)胞受損 腎臟細(xì)胞壞死腎功能喪失 61ARF的誘因繼發(fā)性急性腎臟功能衰竭見于： 嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷、及大手術(shù)后，創(chuàng)傷失血性休克、感染中毒性休克、心源性肺水腫，成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)，DIC、嚴(yán)重溶血反應(yīng)、擠壓綜合癥、急性重癥胰腺炎、多臟器功能障礙綜合癥等。62危重病癥伴ARF的發(fā)生 危重病癥: (SIRS)/系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)+ 休克多器官衰竭(MODS)感染/ARF急性腎臟缺血/中毒大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷大量靜脈輸液/高分解代謝組織水腫非感染性全身炎性反應(yīng) sepsis毛細(xì)血管通透性改變血管內(nèi)容量下降63危重病癥伴ARF的病生理機制大手術(shù)、急性創(chuàng)傷、大出

20、血全身/腎臟缺血腎血流及調(diào)節(jié)機制變化燒傷、敗血癥、感染、非炎性反應(yīng)、急性壞死性胰腺炎全身/局部嚴(yán)重炎性反應(yīng)內(nèi)毒素/炎性介質(zhì)釋放腎缺血、腎中毒腎小管、腎小球壞死體內(nèi)環(huán)境失調(diào)64ARF的病理生理心血管不穩(wěn)定高血壓、心功能不全 嚴(yán)重容量負(fù)荷過度肺水腫，腦水腫高分解代謝高氮質(zhì)血癥，高血鉀癥65危重病癥伴ARF的病理變化1.血流動力學(xué)不穩(wěn)定；危重病引起失血、補液導(dǎo)致全身血容量及血壓變化 內(nèi)毒素、細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、血管調(diào)節(jié)類激素的釋放 血管收縮 各器官組織 供血不足 低血壓、機體重要器官缺血。2.釋放各種炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子；機體自我保護與調(diào)節(jié)反應(yīng)663.物質(zhì)代謝失調(diào)；危重病癥引起高分解代謝，加上進(jìn)食量少

21、 負(fù)氮平衡，腎臟排泄障礙。4.水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；5.機體代謝廢物堆積；6.酸堿平衡失調(diào)。ARF 少尿、無尿 排泄、重吸收及調(diào) 節(jié)功能失衡67ARF的臨床特點1.血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療2.少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.病情危重，需要靜脈用藥；5.多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持68危重病癥伴ARF的治療目標(biāo)1.恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定2.徹底糾正代謝紊亂： 電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3.清除代謝廢物及部分藥物；4.清除炎性介質(zhì)；5.給予營養(yǎng)支持；69ARF對CRRT的要求1.血液動力學(xué)穩(wěn)定；2.緩慢清除溶質(zhì)和水分；3.有助于炎性介質(zhì)的

22、清除；4.便于腸外營養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血70開始腎臟替代療法的指征Bellomo and Ronco, Kinday Int 1998少尿（尿量200ml/12hr）；嚴(yán)重少尿（尿量6.5mmol/L）；嚴(yán)重鈉失衡( 160 115meq/L)；嚴(yán)重酸中毒(pH85mg/dL)；組織，器官明顯水腫；尿毒癥腦病、心包炎或神經(jīng)病變；高熱；71ARF應(yīng)用IHD可能發(fā)生的問題1.合并心血管功能衰竭,低血壓.2.合并腦水腫：失衡綜合癥引起腦水腫.3.合并高分解代謝：需要補充營養(yǎng)。4. 患者腎功能不能或延遲恢復(fù)；5. 對炎性物質(zhì)的清除沒有幫助72危重病癥伴ARF的預(yù)后ARF的預(yù)后受年齡影響，與原發(fā)病和疾

23、病嚴(yán)重程度有關(guān)。73CRRT在治療ARF中的優(yōu)勢1、血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定：2、電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3、代謝控制好4、及時清除多余的容量5、炎性介質(zhì)不斷清除；6、便于營養(yǎng)支持74多臟器功能障礙綜合癥(MODS)概 念MODS是指在嚴(yán)重感染,創(chuàng)傷,休克,燒傷及大手術(shù)24小時后序貫性的出現(xiàn)兩個或兩個以上系統(tǒng)和/或器官功能障礙,并達(dá)到各自器官衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)的綜合征稱之為多器官功能不全.75 MODS病理本質(zhì)機體在生理損傷打擊下,發(fā)生的過度性全身反應(yīng), 是感染后機體產(chǎn)生過度炎癥反應(yīng),失去控制,造成廣泛組織損傷,而誘發(fā)的多器官功能障礙,多種介質(zhì)參與全部病理過程是本病發(fā)病的關(guān)鍵, 在本質(zhì)上是區(qū)別于任何疾病的.76MODS病理本質(zhì)感染病灶釋放內(nèi)毒素激活炎癥細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞釋放炎性介質(zhì)多形核細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞77MODSICU中 ARF伴MOF患者，多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定?；颊叩念A(yù)后主要取決于其他臟器系統(tǒng)的恢復(fù)，而不是ARF本身。體內(nèi)炎癥介質(zhì)的清除有利于各臟器功能的恢復(fù)，從而提高搶救成功率。受損的臟器越多，死亡率越高。 ARF的歸轉(zhuǎn)與開始透析時是否合并有ARF所致的MOF有關(guān)系。78MODS