高鳳莉醫(yī)院感染與職業(yè)安全課件

1、醫(yī)院感染與 職業(yè)安全 HIV/ AIDSHepatitis BHepatitis C醫(yī)院感染與職業(yè)安全 醫(yī)院感染管理是醫(yī)院安全管理的重要組成部分。 -保證病人、工作人員以及其他社會(huì)人群不受到醫(yī)院的環(huán)境、 設(shè)施、服務(wù)中的有害因素侵襲和影響。 “在醫(yī)院工作安全嗎？”綜合醫(yī)院的特點(diǎn)& 病人流量大，環(huán)境擁擠& 病情危重的患者多& 診療措施多、頻繁& 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度大醫(yī)院感染與職業(yè)安全呼吸道傳播疾病院內(nèi)感染控制血源性傳播疾病院內(nèi)感染控制 中國(guó)結(jié)核病疫情我國(guó)結(jié)核病患病人數(shù)位居世界第二，僅次于印度；被世界衛(wèi)生組織列為全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一 。2000年全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，全國(guó)有近半（5

2、.5億）的人口感染了結(jié)核菌，明顯高出全球1/3人口感染的水平。 中國(guó)結(jié)核病疫情全國(guó)現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核病人450萬(wàn)，其中傳染性肺結(jié)核病人150萬(wàn)。 按照世界衛(wèi)生組織的估計(jì)，我國(guó)每年新發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核病人145萬(wàn)例，其中傳染性肺結(jié)核（涂陽(yáng)肺結(jié)核）65萬(wàn)例。 每年約有13萬(wàn)人死于結(jié)核病。 結(jié)核病傳播： 含有結(jié)核分支桿菌的飛沫核（直徑 10 微米疾病的傳播包括三個(gè)要素: 傳染源 - 最初病菌微生物所在的地方（病人，醫(yī)護(hù)人員，訪客，環(huán)境及醫(yī)療器材）傳播途徑 -病菌微生物是如何傳播的（接觸，飛沫，空氣傳播）易感宿主 - 可能被病菌微生物寄生和感染的人飛沫（或空氣）傳播疾病患者管理入院后疑似或確診的活動(dòng)性肺結(jié)

3、核（含結(jié)核性胸膜炎）病例應(yīng)按上級(jí)衛(wèi)生部門(mén)要求，立即上報(bào)，并就地隔離，盡早轉(zhuǎn)診到專(zhuān)科醫(yī)院診治。由各種原因不能轉(zhuǎn)診的病人，一定單間隔離，醫(yī)務(wù)人員做好呼吸道傳播疾病的防護(hù)，戴好外科口罩。近距離高危操作佩戴N95口罩。個(gè)人防護(hù)設(shè)施口罩選擇原則阻塵效率 佩戴舒適度與面部密合程度常見(jiàn)口罩種類(lèi)N95口罩 紗布口罩活性碳口罩 外科醫(yī)用口罩（一次性） 過(guò)濾效果依次為: N95 活性碳外科醫(yī)用 紗布有顏色的一面向外，有金屬片的一邊向上金屬片沿鼻梁兩側(cè)按壓緊貼面部完全覆蓋口鼻、下巴，戴好后避免觸摸口罩出現(xiàn)以下情況，請(qǐng)立即更換污染、浸濕、損毀、呼吸阻力變大與面部密合差、活性碳口罩出現(xiàn)異味個(gè)人防護(hù)設(shè)施口罩致病菌最常見(jiàn)的

4、傳播方式是通過(guò)手！提高洗手遵從率“工作太忙, 沒(méi)時(shí)間洗手?”推薦酒精類(lèi)手部消毒用品用于 手部未見(jiàn)明顯污跡的污染；合理安排護(hù)理工作流程, 降低經(jīng)手感染傳播危險(xiǎn). 教育指導(dǎo),巡查和反饋,設(shè)施上的管理,病人的教育,工作環(huán)境中的提示以及樹(shù)立范例針刺傷是指一種由各種注射針、穿刺針、 縫針等引發(fā)的意外針尖扎傷， 造成皮膚深部的足以使受傷者出血的皮膚損傷。研究證實(shí)：針刺傷是醫(yī)務(wù)人員感染血源性傳播疾病的主要的途徑。護(hù)士、檢驗(yàn)技術(shù)人員及醫(yī)生是發(fā)生針刺傷及潛在感染血源性疾病的高危職業(yè)群體。 針刺傷的最大職業(yè)危害 感染血源性傳播疾病研究報(bào)道：醫(yī)務(wù)人員中職業(yè)性感染血源性疾病80-90%是由針刺傷引起可經(jīng)血液傳播的病原

5、微生物B型肝炎病毒(HBV )C型肝炎病毒(HCV)艾滋病病毒 (HIV) 瘧疾 梅毒螺旋體 酵母菌病白喉 隱球菌癥 單純皰疹 黴漿菌病 帶狀皰疹 布氏桿菌 伊波拉病毒落 磯山斑疹熱 弓蟲(chóng)癥抗藥性結(jié)核病 黃疸出血螺旋體乙肝帶來(lái)的職業(yè)危險(xiǎn)醫(yī)務(wù)工作者最常見(jiàn)的血源性病原體感染的職業(yè)性危險(xiǎn)之一。醫(yī)務(wù)工作者感染的幾率比普通百姓高3-5倍乙型肝炎病毒的傳播遠(yuǎn)高于人免疫缺陷病毒。醫(yī)務(wù)工作者在他們的直接暴露于血液的工作環(huán)境中具有最大的危險(xiǎn)（在急診室、臨床實(shí)驗(yàn)室、手術(shù)室、血透室等）醫(yī)務(wù)人員HCV感染的高危人群研究結(jié)果證實(shí)，醫(yī)務(wù)人員中最容易被感染的人群尤其是外科醫(yī)生和護(hù)士，而最常見(jiàn)的傳染途徑是在有創(chuàng)操作中因經(jīng)皮暴

6、露造成血液感染。西班牙學(xué)者對(duì)來(lái)自內(nèi)、外科的名醫(yī)師進(jìn)行了檢查，平均從業(yè)時(shí)間為年，平均年齡為歲，平均感染率為，但從業(yè)年以上醫(yī)師的感染率為。等對(duì)比利時(shí)醫(yī)務(wù)人員感染狀況研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員感染率顯著高于供血者和對(duì)照組人員。研究者認(rèn)為，在醫(yī)務(wù)人員中的流行是高的，特別是年以上從業(yè)醫(yī)師和有針刺傷的人員更易感染。丙肝的流行2005年我國(guó)報(bào)告的丙肝病例是5.2萬(wàn)余例2006年報(bào)告了7萬(wàn)余例,但截至2007年10月就已經(jīng)報(bào)告了近8萬(wàn)例。這些數(shù)據(jù)都說(shuō)明了我國(guó)丙肝發(fā)病人數(shù)在逐年增加。根據(jù)WHO的統(tǒng)計(jì),全球有1.7億HCV感染者,每年有300萬(wàn)至400萬(wàn)HCV新感染病例。在全球,北美和南美有1000萬(wàn)HCV感染者、歐洲有

7、900萬(wàn)、西太地區(qū)有6100萬(wàn)(包括中國(guó))、東南亞有3200萬(wàn)、非洲有3200萬(wàn)。自美國(guó)1981年報(bào)告首例AIDS以來(lái)，本病正在迅速上升。首例因施行手術(shù)而感染的醫(yī)務(wù)人員為美國(guó)新澤西州普林斯頓的耳鼻喉科的William,他在手術(shù)時(shí)因手套被刺破及手指而發(fā)生感染，并于1987年確診為艾滋病。中國(guó)1985年首例報(bào)告AIDSHIV HIV迫使我們對(duì)血源性傳播病原體感染 引起重視我國(guó)艾滋病流行狀況與特征1985年6月發(fā)現(xiàn)首例AIDS病人2003年底累計(jì)報(bào)告HIV感染者62159例，其中艾滋病病人8742例，累計(jì)收到死亡報(bào)告2359例冰山一角，2003年全國(guó)艾滋病單項(xiàng)調(diào)查顯示：實(shí)際感染者84萬(wàn)新發(fā)病例已由云

8、南、新疆向廣西、廣東、北京、上海轉(zhuǎn)移；每年以30%速度增長(zhǎng)2010年可能超過(guò)千萬(wàn)冰 山 圖-綜合性防護(hù)(Universal Precautions）原理 不要認(rèn)為只有在血液中檢測(cè)到病原體的個(gè)體才具有傳染性。很可能，一個(gè)被感染的人看上去和健康人一樣。10-15%AIDS明確診斷85-90%HIV感染者未被診斷多年來(lái)，強(qiáng)調(diào)“傳染病人與一般病人應(yīng)分開(kāi)”，“已知傳染源的隔離”往往無(wú)法預(yù)知病人是否具有傳染性盲目樂(lè)觀恐懼排斥 感染血源性傳播疾病需要的血量感染HBV只需要0.4毫微升 感染的血液 HBV感染者的每毫升血液有上億個(gè)HBV病毒微粒 發(fā)生職業(yè)暴露后感染血源性疾病的感染概率HBV 6-30% HCV

9、 3-10%HIV 0.2-0.5%據(jù)WHO1999年的報(bào)告來(lái)源:Simonsen L, et al,Unsafe injection in the developing world and transmission of bloodborne pathogens:a review.Bull World health organ,1999,77:789-800每30秒鐘在你和你的同行中便會(huì)發(fā)生一次職業(yè)暴露便有一名醫(yī)護(hù)工作者被污染針頭扎傷也就是每年將有近有百萬(wàn)次針頭扎傷事故認(rèn)識(shí)你的世界針刺傷 WHO報(bào)導(dǎo)，在發(fā)展中國(guó)家和轉(zhuǎn)型期國(guó)家每年大約要進(jìn)行160億次注射 ,增加了銳器傷的機(jī)會(huì)。美國(guó)每年發(fā)生銳器

10、傷6080萬(wàn)例，其中70%未報(bào)告。護(hù)士利器傷害率明顯高于醫(yī)生，大約占80%以上。醫(yī)生平均每人每年被利器刺傷1.07次，護(hù)士平均每人每年損傷2.88次。 全世界已確認(rèn)有57例HIV職業(yè)暴露后感染病例。護(hù)士占24例，居職業(yè)第一位。幾乎100%的護(hù)士在職業(yè)生涯中有針刺傷的經(jīng)歷。 針刺傷的發(fā)生率 國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院調(diào)查資料顯示，大約有78.4-81.9%的醫(yī)務(wù)人員工作中有被銳器刺傷的歷史, 針刺傷5次以上者達(dá)17.9% 。引起傷害的利器種類(lèi)針頭占60%（注射針頭29%） 鋼針12%靜脈針6% 骨穿針3%其他注射枕頭10%） 縫針占17%手術(shù)刀7 % 玻璃2%不明原因6% 其他8%。我國(guó)臨床護(hù)士職業(yè)性銳器傷調(diào)

11、查 王煥強(qiáng)等 中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志2009，vol.27，65查閱中國(guó)醫(yī)院知識(shí)庫(kù))(wwwchkdcnkinet)和維普全文電子期刊中，1994年1月至2008年4月可檢索的公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)、會(huì)議和研究生論文等資料，從 209篇護(hù)士銳器刺傷調(diào)查分析的檢索文獻(xiàn)中，篩選出26個(gè)回顧性調(diào)查項(xiàng)目，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 2001年以來(lái)，共在全國(guó)23個(gè)城市 229家醫(yī)院 調(diào)查19171名護(hù)士刺傷率 6.05次/人年、污染銳器傷2.13次/人年銳器傷報(bào)告率僅有9.42%，培訓(xùn)率40.66%，乙肝疫苗接種率66.67%臨床護(hù)士職業(yè)性銳器傷率與護(hù)士年人均門(mén)診量呈正相關(guān)。存在的問(wèn)題主要有護(hù)士危險(xiǎn)操作時(shí)手套佩戴率過(guò)低；刺

12、傷事故發(fā)生后報(bào)告率過(guò)低；教育培訓(xùn)覆蓋面不夠，特別是二級(jí)醫(yī)院護(hù)士參加安全培訓(xùn)的人員僅1357；乙肝疫苗接種率不能反映真實(shí)的保護(hù)水平。我國(guó)護(hù)士乙肝疫苗平均接種率為6519，但大部分研究報(bào)告并沒(méi)有說(shuō)明是否是全程疫苗接種，是否接種成功(乙肝表面抗體陽(yáng)性)。國(guó)外報(bào)告1877的醫(yī)護(hù)人員接種了乙肝疫苗職業(yè)暴露原因1.針刺：健康的醫(yī)務(wù)人員患傳染病8090%是由針刺傷所致，被刺傷的醫(yī)務(wù)人員中護(hù)士占80%。2、切割職業(yè)暴露原因手術(shù)中傳遞剪刀及刀片縫合中3、抽血職業(yè)暴露原因?qū)⒀獦訕?biāo)本注入試管中抽血：拔出針頭時(shí)放置在床頭桌、小車(chē)或托盤(pán)中的針頭雙手將注射器重新蓋帽分離使用過(guò)的注射器針頭不合適廢物容器裝置職業(yè)暴露原因針頭

13、丟棄在塑料袋中針頭丟棄在常規(guī)垃圾箱中職業(yè)暴露原因維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康是醫(yī)院感染管理的重要職責(zé) 病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在醫(yī)院期間發(fā)生的感染以及在院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。 醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。 預(yù)防和控制醫(yī)院感染是保障病人安全,提高醫(yī)療質(zhì)量以及維護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康的一項(xiàng)重要工作(馬曉偉,2004) 實(shí) 施 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念視所有人的血液、體液、分泌物、排泄物（不包括汗液，除非被血液污染）都具有潛在傳染性而采取防護(hù)措施可降低醫(yī)患之間、患者之間微生物傳播的危險(xiǎn)是醫(yī)院感染傳播的有效控制措施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施銳器的處理所有銳器處理應(yīng)非常小心不能回套針帽使用過(guò)的銳器放于銳器

14、盒內(nèi)銳器盒置于觸手可及的位置使用帶有安全保護(hù)裝置的針頭為操作者提供符合國(guó)際 標(biāo)準(zhǔn)的銳器物收集器防滲透、防穿刺、隨手可得的、帶蓋的收集器職業(yè)暴露預(yù)防個(gè)人防護(hù)設(shè)備 帶手套 靜脈注射取血 輸液時(shí)帶手套 比不戴手套接觸血量減少50執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施保護(hù)雙手皮膚的完整性 研究報(bào)道：使用安全型針具可以避免80%以上意外針刺傷的發(fā)生靜脈取血操作中針刺傷降低74%靜脈套管針操作中針刺傷降低56.4% 無(wú)針連接接頭可以100%避免針刺傷引自：Infect Control and Hosp Epidemiol. 2007， Vol.28. No.1 安全注射器 安全輸液器 安全留置針 安全采血器 無(wú)針連接系統(tǒng)接種乙

15、肝疫苗1983年：美國(guó)醫(yī)務(wù)人員HBV感染率是普通人群的3倍1995年: 醫(yī)務(wù)人HBV感染率下降5倍 （每年新增感染率從386/10萬(wàn)下降至9/10萬(wàn)）1990-1998：只有13例急性感染HBV的報(bào)道接種乙肝疫苗已經(jīng)成為保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)健康和安全的有效措施引自：Infect Control and Hosp Epidemiol1-2007， Vol。28. No.1 規(guī)范操作行為 培養(yǎng)良好的操作素質(zhì) 及時(shí)將用過(guò)的針頭放到安全盒內(nèi) 禁止雙手回套針帽 禁止用針頭進(jìn)行輸液的二次連接 禁止直接傳遞銳器物 禁止用手分離使用過(guò)的針頭和針筒美國(guó)針刺傷管理成功的經(jīng)驗(yàn)美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生屬早在1991年就已經(jīng)規(guī)定，

16、醫(yī)院必須上報(bào)醫(yī)務(wù)人員血液暴露及針刺傷發(fā)生的情況。并采用了維吉尼亞大學(xué)建立的“血液暴露防治通報(bào)網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)”(Exposure Prevention Information Network EPINet)DATA數(shù)據(jù)POLICY政策EPINetOSHA, FDA, otherInternational Healthcare Worker Safety Center, University of Virginia暴露后處理傷口及PEP可降低感染率暴露后的處理程序局部處理留取標(biāo)本上報(bào)醫(yī)務(wù)處， 按情況進(jìn)行暴露后預(yù)防治療監(jiān)測(cè)上報(bào)院感辦，登記填表 發(fā)生HBV/HCV職業(yè)暴露后的緊急應(yīng)對(duì)措施立即用肥皂液和流動(dòng)水清

17、洗污染的皮膚，用生理鹽水反復(fù)沖洗粘膜。盡可能擠出損傷處的血液：方向應(yīng)為近心端向遠(yuǎn)端擠壓，同時(shí)流動(dòng)水沖洗沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液如：75%乙醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口傷口處理發(fā)生HBV/HCV職業(yè)暴露后的緊急應(yīng)對(duì)措施立即抽取被暴露者的血樣做乙肝表面抗體檢測(cè)，陽(yáng)性可終止隨訪；立即抽取被暴露者的血樣做乙肝表面抗體檢測(cè)，陰性則按乙肝病毒職業(yè)暴露處理。分別于暴露后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月檢測(cè)乙肝五項(xiàng)、HBV-DNA和肝功能。對(duì)于HCV暴露者，分別于暴露即刻、2周、4周、8周、12周和6個(gè)月檢測(cè)HCV抗體。 留取標(biāo)本發(fā)生HBV/HCV職業(yè)暴露后的緊急應(yīng)對(duì)措施醫(yī)院有乙肝免疫球蛋白（HBIG每支130元），可進(jìn)行乙肝病毒職業(yè)暴露后應(yīng)急的預(yù)防治療如果乙肝表面抗體陰性，應(yīng)進(jìn)行HBI