兒科醫(yī)學(xué)-新生兒黃疸

1、新生兒黃疸Neonatal Jaundice目的要求Objective掌握生理性黃疸與病理性黃疸的特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn) To master the characteristic and difference of physiologic jaundice and pathologic jaundice掌握新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn) To master the bilirubin metabolism熟悉引起病理性黃疸的主要病因 To be familiar with the etiology of pathologic jaundice概 述黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。成人

2、：血清總膽紅素含量 2mg/dl時(shí)，臨床上出現(xiàn)黃疸。概述新生兒血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)的黃疸；50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸；部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病膽紅素代謝 Bilirubin metabolism血紅蛋白hemoglobin(1克) 血紅素+鐵+珠蛋白heme +iron+globin血紅素加氧酶heme oxygenase膽綠素 biliverdin+CO膽綠素還原酶biliverdin reductase膽紅素 unconjugated bilirubin (35mg)其他來(lái)源血紅素Bilirubin metabolism糞膽素原腸肝循

3、環(huán)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶尿膽原Conjugated bilirubin Bile duct Intestinal tract Urobilinogen Stool新生兒肝炎Neonatal hepatitis先天性膽道閉鎖Congenital atresia of the bile ducts新生兒敗血癥Neonatal septicemiaUnconjugated bilirubin - Glucuronidase肝細(xì)胞 攝取 結(jié)合Hb 未結(jié)合膽紅素 Unconjugated bilirubinBound to albuminBacteria腸肝循環(huán)（Enterohepatic circulati

4、on） 新生兒膽紅素代謝的特點(diǎn) 新生兒溶血病Hemolytic disease of newborn新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)膽紅素生成較多Over product in bilirubin ： neonate8.8mg/kg.d，adult3.8mg/kg紅細(xì)胞破壞過(guò)多： fetus：缺氧環(huán)境，紅細(xì)胞生成素， 紅細(xì)胞 neonate： 建立呼吸，血氧濃度，紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞壽命Red Blood Cells life span ： adult：120天 neonate：70-80天， 形成膽紅素的周期縮短旁路膽紅素Shunt bilirubin -from bone marrow(ineffect

5、erythropoiesis) ,liver (heme proteins ,heme tissue) 正常占總膽紅素的15%-20% 新生兒占總膽紅素的25%-30%新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素能力不足 Deficient ability of transporting bilirubin新生兒出生時(shí)常有不同程度的酸中毒，影響血中膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)，導(dǎo)致機(jī)體轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素的能力不足 pH intensively relative to the binding of albumin to bilirubin (pH7.4);白蛋白含量低： Relative lower concent

6、ration of serum albumin新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)肝功能不成熟Deficient liver function肝細(xì)胞攝取膽紅素能力低下Acceptor proteins Y, Z in lower level ： 肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量在510天后才達(dá)成人水平肝細(xì)胞結(jié)合膽紅素的功能差：Lower activity of Uridine diphosphoglucuronyl transferase (UDPG-T)，尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶的含量低，活力不足肝細(xì)胞排泄膽紅素的功能差：易致膽汁淤積新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)腸肝循環(huán)增加 Enterohepatic c

7、irculation is specialRelative intestinal sterile新生兒腸道內(nèi)細(xì)菌含量少，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原為尿膽原High activity of -glucuronase腸腔內(nèi)葡萄糖醛酸苷酶-glucuronase活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸吸收經(jīng)門脈而達(dá)肝臟。新生兒黃疸的分類生理性黃疸（physiological jaundice)由于新生兒膽紅素特點(diǎn)造成病理性黃疸（pathologic jaundice) 病因復(fù)雜生理性黃疸physiological jaundice我國(guó)部分地區(qū)正常新生兒黃疸的流行病學(xué)調(diào)查，中華

8、兒科雜志，2000,38(1):624生理性黃疸特點(diǎn)足月兒早產(chǎn)兒出現(xiàn)時(shí)間23天35天高峰時(shí)間45天57天消退時(shí)間57天79天持續(xù)時(shí)間2周4周血清膽紅素mol/L未達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn) 每日膽紅素升高85mol/L（5mg/dl），或每小時(shí)0.5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素一般情況良好出現(xiàn)早occurrence too early （過(guò)早） ：24hr程度重degree too severe（過(guò)重） ： 血清總膽紅素達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù) 標(biāo)準(zhǔn)發(fā)展快progress too rapid（過(guò)快） ： 膽紅素每日上升 85mol/L（ 5mg/dl），或每小時(shí) 0

9、.5mg/dl 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)duration too long （過(guò)長(zhǎng)） ： term infant 2weeks， preterm infant 4weeks。血清結(jié)合膽紅素增高Conjugated bilirubin of serum34mol/L(2mg/dl) 黃疸退而復(fù)現(xiàn)again occurrence（退而復(fù)現(xiàn)）病理性黃疸pathologic jaundice病理性黃疸的原因膽紅素生成過(guò)多 Excessive production of bilirubin肝臟膽紅素代謝障礙 Disorders of hepatic bilirubin metabolism 膽汁排泄障礙 Impair

10、ed excretion of bile 膽紅素生成過(guò)多Excessive production of bilirubin紅細(xì)胞增多癥 Polycythemia： RBC61012/L，Hb220g/L，Hct65%血管外溶血 Extravascular blood 頭顱血腫，皮下血腫，顱內(nèi)出血，肺出血等同族免疫性溶血 Isoimmuned hemolysis 血型不合感染 Infection膽紅素生成過(guò)多Excessive production of bilirubin腸肝循環(huán)增加 Enhanced enterohepatic circulation 先天性腸道閉鎖，先天性幽門肥厚，巨結(jié)腸，

11、饑餓， 延遲喂養(yǎng)胎糞排出延遲 母乳喂養(yǎng)相關(guān)的黃疸：Breast feeding-associated jaundice 生后1周內(nèi)，攝入不足、排便延遲所致，2/3母乳喂養(yǎng)兒出現(xiàn)母乳性黃疸：Breast milk jaundice 生后3-8天出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，4-12周消退 -葡萄糖醛酸酐酶腸肝循環(huán) 停喂母乳24-48小時(shí)黃疸明顯減輕膽紅素生成過(guò)多Excessive production of bilirubin紅細(xì)胞酶缺陷Red blood cell enzyme abnormalities G6PD，丙酮酸激酶和己糖激酶缺陷紅細(xì)胞形態(tài)異常Red boold cell membrane de

12、fects 遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥血紅蛋白病Hemoglobinopathy 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole其他：VitE缺乏，低鋅血癥肝臟膽紅素代謝障礙Disorders of hepatic bilirubin metabolism缺氧和感染Hypoxia，infection：asphyxia，sepsis Crigler-Najjar syndromes ：先天性UDPGT缺乏 Type：常隱，完全缺乏 Type：常顯，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效 Gilbert disease：先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥：常顯，肝細(xì)胞攝取膽紅素功能障礙Lucey-Driscoll syndr

13、ome：家族性暫時(shí)性新生兒黃疸： 母血清孕激素抑制UDGPT藥物Medicine：磺胺，水楊酸鹽，VitK3，消炎痛，西地蘭其他：先天性甲低，垂體功能低下，先天愚型膽汁排泄障礙Impaired excretion of bile新生兒肝炎neonatal hepatitis： HBV，TORCH (toxoplasma, rubella virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus) 腸道病毒、EB先天性代謝缺陷病inborn errors of metabolism 抗胰蛋白酶缺乏癥，半乳糖血癥，果糖不耐受癥，酪氨酸血癥，糖原累積病型，脂質(zhì)累積病Dubin-Johnson syndrome：先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥：肝細(xì)胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙膽管阻塞Obstruction to biliary flow： 先天性膽道閉鎖，先天性膽總管囊腫，膽汁粘稠綜合征，肝膽腫瘤診斷 Diagnosis首先區(qū)分生理性和病理性：病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確定病理性黃疸類型： 黃疸出現(xiàn)時(shí)