醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)-臨床護(hù)理質(zhì)量管理

1、 醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一級指標(biāo)：臨床護(hù)理質(zhì)量管理（100分）二級指標(biāo)分值三級指標(biāo)評價方法及扣分標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理模式10實施“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。護(hù)理單元按照能級對應(yīng)原則，依據(jù)患者病情、護(hù)理級別及護(hù)士能力合理排班，滿足患者需要。（4分）2護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容并落實相應(yīng)措施。（3分）3有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符。（3分）現(xiàn)場查看分級護(hù)理制度、護(hù)理級別標(biāo)識和提問護(hù)士相關(guān)分級護(hù)理知識。1分級護(hù)理制度與實際不符扣1分。2護(hù)理人員對分級護(hù)理的內(nèi)容掌握不全每人次扣1分。3無護(hù)理級別標(biāo)識，扣1分；護(hù)理級別與病情不符扣1分。病情評估與觀察101按照醫(yī)院管

2、理制度要求做好各類護(hù)理評估，住院患者評估率100%（1分）2根據(jù)管理制度要求，認(rèn)真做好病情評估。病人的病情評估應(yīng)包括：生命體征監(jiān)測、特殊指標(biāo)監(jiān)測（如有創(chuàng)血壓監(jiān)測、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測、血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測）、自理能力評估、高危因素的風(fēng)險評估、心理狀態(tài)評估及各系統(tǒng)的全面評估（如一般狀態(tài)評估、循環(huán)系統(tǒng)評估、呼吸系統(tǒng)評估、消化系統(tǒng)評估、神經(jīng)系統(tǒng)評估）等。病情變化的風(fēng)險評估主要包括：壓瘡、跌倒、墜床、管路滑脫、誤吸以及手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、肺部感染、出血或血腫）。（1分）3按分級護(hù)理要求及患者病情需要做好病情觀察，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報并積極處理。（1分）4責(zé)任護(hù)士熟知分管患者的診療護(hù)理信息

3、：一般資料：床號、姓名、性別、年齡、主管醫(yī)師；主要診斷、第一診斷；主要病情：住院原因、目前身體狀況、臨床表現(xiàn)、飲食、睡眠、大小便、活動情況、心理狀況等；治療措施及診療計劃：主要用藥和目的、手術(shù)名稱和日期；主要輔助檢查的陽性結(jié)果；主要護(hù)理問題及護(hù)理措施；病情變化的觀察重點。（5分）5認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理交接班制度，落實晨會及床邊交接班，交接內(nèi)容全面，重點突出。（2分）現(xiàn)場查看病情評估管理制度和提問護(hù)士所分管患者病情評估及診療護(hù)理情況。1未按制度要求評估扣1分，評估內(nèi)容與患者病情不符一項扣1分。2護(hù)士觀察病情不及時，延誤病情處理扣5分。3護(hù)士掌握病情不全面每項扣1分。4交接班制度落實不到位扣1分。護(hù)理措施

4、落實451護(hù)士熟知核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容，并在工作中有效落實。（2分）2根據(jù)醫(yī)囑，為患者正確實施各項治療及護(hù)理措施，對模糊不清和有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)師進(jìn)行核對，確認(rèn)后方可執(zhí)行。（2分）3護(hù)士處理及執(zhí)行醫(yī)囑后，護(hù)士及時簽署時間、姓名，執(zhí)行時間與事實相 符，與護(hù)理記錄時間一致。（2分）4飲食、藥物過敏、分級護(hù)理等護(hù)理標(biāo)識使用規(guī)范并與醫(yī)囑相符。（2分）5尊重患者知情權(quán)，進(jìn)行治療及護(hù)理時說明目的及注意事項，取得患者配合。（2分） 6了解患者心理狀態(tài)、文化信仰、社會支持等情況，做好心理護(hù)理。（2分）7根據(jù)患者病情做好風(fēng)險評估和安全防范措施并有記錄，采取有效措施預(yù)防與處理護(hù)理

5、并發(fā)癥。（3分）8嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，及時、準(zhǔn)確給患者用藥，觀察用藥過程中的反應(yīng)，發(fā)生異常及時匯報并積極處理，有記錄。（5分）9責(zé)任護(hù)士掌握化療藥物的劑量、用法及注意事項，了解抗腫瘤藥物滲出或灑出時的應(yīng)急處理。（2分）10認(rèn)真執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范；輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度；輸血過程中嚴(yán)密觀察，做好記錄；護(hù)士熟知輸血注意事項、輸血反應(yīng)及處理方法。（5分）11做好各種管道的護(hù)理，如胃管、導(dǎo)尿管、引流管、動靜脈置管、氣管插管等。（3分）12護(hù)士熟知危重患者護(hù)理常規(guī)，并具有生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等搶救技能，為危重患者提供規(guī)范護(hù)理，并做好記錄。（4分）13根據(jù)圍手術(shù)期護(hù)理

6、常規(guī)、評估制度和處置流程，為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，各項治療措施及時落實到位。（4分）14護(hù)理人員技術(shù)操作熟練，掌握常見護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防措施及處理流程。（3分）15使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實施監(jiān)測，持續(xù)改進(jìn)患者護(hù)理質(zhì)量。（2分）16根據(jù)?？铺攸c，對疑難病例組織討論并有記錄。（2分）現(xiàn)場查看患者，詢問患者及家屬，了解護(hù)理核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容落實情況。提問護(hù)士制度、流程、常規(guī)相關(guān)內(nèi)容，現(xiàn)場查看護(hù)士操作。1核心制度、工作流程、護(hù)理常規(guī)及操作規(guī)范內(nèi)容不健全扣1分。2醫(yī)囑處理相關(guān)內(nèi)容一項不到位扣1分。 3治療或護(hù)理操作時，未告知相關(guān)內(nèi)容，扣1分。4未關(guān)注患者心理、

7、文化信仰等每人次扣1分。5患者安全防范措施未落實扣2分。6未嚴(yán)格執(zhí)行給藥流程扣4分。未掌握藥物使用注意事項扣1分。7未嚴(yán)格按照輸血流程規(guī)范操作，每項扣2分。8各種管道標(biāo)識不清楚，護(hù)理不到位扣2分。9護(hù)士對危重患者護(hù)理常規(guī)及常見護(hù)理操作不熟練，每項扣1分。10護(hù)理人員對常見護(hù)理操作并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程不熟練，每人次扣1分。11未落實圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī)及各項護(hù)理措施，每項扣2分。12無恰當(dāng)?shù)膶？瀑|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)扣1分，未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)扣2分。13對疑難病例未及時組織討論扣1分。健康教育101有符合專業(yè)特點的健康教育資料方便護(hù)士及患者使用。（2分）2根據(jù)患者需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式，對指導(dǎo)效果進(jìn)

8、行評價。（2分）3做好患者的入院指導(dǎo)，包括：住院制度、病房設(shè)施使用、住院環(huán)境、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士等。（2分）4根據(jù)患者的需求向患者提供疾病及康復(fù)、飲食、活動等相關(guān)知識，特殊檢查治療、用藥的目的及注意事項，手術(shù)的配合及注意事項等，患者能知曉相關(guān)內(nèi)容。（2分）5做好患者的出院指導(dǎo)，如出院用藥指導(dǎo)、飲食活動休息的要求及注意事項等，患者知曉相關(guān)內(nèi)容。（2分）現(xiàn)場查看專業(yè)健康教育資料，查看、訪談患者及家屬。1未告知患者相關(guān)健康教育內(nèi)容扣2分。2健康教育資料不符合專業(yè)特點扣1分。3患者不知曉教育相關(guān)知識一項扣1分，患者不滿意扣1分。4患者及家屬對健康教育的依從性低扣2分。生活照顧101準(zhǔn)確評估患者生活自理

9、能力。（2分）2根據(jù)患者自理能力及病情，協(xié)助患者進(jìn)食/水。（1分）3根據(jù)護(hù)理級別及患者自理情況，協(xié)助患者做好面部清潔、梳頭、口腔護(hù)理、會陰護(hù)理和足部清潔，保持頭發(fā)、皮膚、指/趾甲清潔整齊。（2分）4根據(jù)護(hù)理級別及患者自理情況，協(xié)助患者翻身、有效咳嗽、床上移動，保持舒適臥位。（2分）5根據(jù)護(hù)理級別及患者自理情況，為失禁患者保持皮膚清潔、干燥；提供床上使用的便器，滿足患者需要；為留置導(dǎo)尿的患者每天做好會陰護(hù)理。（3分）現(xiàn)場查看護(hù)士對所分管患者的生活自理能力評估情況及生活照顧落實情況1未進(jìn)行患者生活自理能力評估扣2分，患者生活自理能力評估與患者實際病情不符扣1分。2生活不能自理的患者由家屬或護(hù)工完成

10、口護(hù)、皮護(hù)、管飼、會陰消毒/沖洗、吸痰等任一護(hù)理工作扣5分。3需協(xié)助完成的生活護(hù)理，一項不到位扣1分。護(hù)理文書151體溫單、手術(shù)清點記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、護(hù)理日夜交接班報告、醫(yī)囑單的書寫按照山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）規(guī)范執(zhí)行。其余護(hù)理文書按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2分）2護(hù)理文書內(nèi)容客觀真實，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。（2分）3各項護(hù)理文書記錄（用藍(lán)黑、碳素墨水筆、黑色簽字筆）及時，內(nèi)容填寫齊全無漏項、表述準(zhǔn)確，標(biāo)點正確，字跡清晰。（2分）4護(hù)理文書書寫應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫、無正式中文譯名的內(nèi)容可使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 （2分）5護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法。（2分）6標(biāo)注頁碼，頁面整潔，排序正確，不缺頁。（2分）7護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。（1分）8對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)