臨床用藥分析實例

1、臨床用藥分析實例第1頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例1【患者病情簡介】老年患者，男，70歲，患心梗、房顫及心衰。【處方】地高辛025mg 1次日10日異搏定80mg 2次日10日【患者用藥后狀況】上述藥物連用2日后，測地高辛血藥濃度1.4g/L，連用到第7日，患者突然暈倒，心搏驟停，地高辛血藥濃度監(jiān)測為4g/L。第2頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）患者地高辛血藥濃度為4g/L比中毒濃度的2g/L高出一倍，出現(xiàn)了中毒癥狀。（2）因老年人腎功能減退，應用地高辛劑量應酌減。（3）地高辛與某些抗心律不齊藥物如異搏定、奎尼丁、胺碘酮合

2、用時，因這些藥物為肝藥酶抑制劑，使地高辛的體內清除率下降，半衰期延長，因此若要聯(lián)用，地高辛的初始劑量應減少或減半，療程也應限制在3日之內。第3頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例2【患者病情簡介】患者患有房顫、心衰合并肺軍團菌感染?！咎幏健康馗咝?25mg 1次日5日紅霉素250mg 4次日5日【患者用藥后狀況】上述藥物在治療的第4日，患者出現(xiàn)厭食、惡心、腹瀉等癥狀。 第4頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）患者表現(xiàn)出的消化道癥狀似乎與地高辛中毒有關，提示其血藥濃度可能高于正常。（2）地高辛在腸道內經(jīng)腸道菌群的作用，部分代謝為無心臟

3、活性的產(chǎn)物。應用某些抗生素，如紅霉素、四環(huán)素，會產(chǎn)生對腸道菌群的抑制作用，從而削弱了地高辛的代謝，導致了地高辛血藥濃度的升高。第5頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例3【患者病情簡介】患者，女，已行胃大部全切除術?！咎幏健款^孢曲松鈉 2g 09%氯化鈉注射液 10ml靜注1次日8日第6頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）術前1日起，靜脈應用頭孢曲松鈉，術后連用7日預防感染。不僅浪費藥物，而且易造成細菌耐藥。（2）預防用藥最佳時間，術前是在麻醉誘導期，或作切口前30分鐘靜脈給藥。術后給藥時間控制在2448小時。第7頁，共50頁，202

4、2年，5月20日，6點20分，星期日實例4【患者病情簡介】男性老年患者，78歲，因腦出血昏迷住院。【處方】慶大霉素 0.24g（240000U)5葡萄糖注射液 500ml靜滴1次日10日第8頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）慶大霉素用作預防（肺）感染，但無預防效果。（2）老年人腎功能減退，慶大霉素的劑量偏大，時間又較長，實不可取。（3）靜脈滴注液體量大，對腦出血不利。第9頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例5【患者病情簡介】男性患者，65歲，患有冠心病伴心力衰竭。【處方】頭孢哌酮鈉 20g09%氯化鈉注射液 200ml/靜滴2次日

5、7日阿米卡星 400mg5%葡萄糖注射液 200ml/靜滴1次日7日第10頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）頭孢哌酮鈉及阿米卡星用于預防肺感染。（2）經(jīng)3天用藥后因輸液量及Na含量，患者心衰加重。第11頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例6【患者病情簡介】女性患者，70歲，上呼吸道感染，伴有高燒、鼻塞、流涕、干咳2天。【處方】頭孢噻肟鈉 10g注射用水 10ml/靜注1次日10日第12頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）上呼吸道感染多由病毒引起。（2）抗生素在本例中無論是用作預防或治療，均不適

6、宜。第13頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例7【患者病情簡介】患者，男性，10歲，流行性腦脊髓膜炎?！咎幏健壳嗝顾剽?125g（200萬u)5%葡萄糖注射液 150ml靜滴4次日7日20磺胺嘧啶鈉注射液 5ml5%葡萄糖注射液 50ml/靜滴2次日7日第14頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）大劑量青霉素靜脈輸注時應采用青霉素鈉鹽，以避免高血鉀所致心臟毒性。（2）青霉素鈉或鉀鹽在水溶液中易水解，其水解速度受溫度及溶液的酸堿性影響。水溶液在pH6.8時其降解最慢，5葡萄糖注射液pH為3255，而09氯化鈉注射液為4570，因此選用鹽

7、溶液作溶媒為好。（3）磺胺嘧啶鈉、葡萄糖注射液的pH值差別很大，前者很易從糖液中以結晶析出。應以09%氯化鈉注射液作為稀釋劑。（4）磺胺類是抑菌劑，青霉素類是殺菌劑，二者聯(lián)合治療腦膜炎會產(chǎn)生拮抗作用。第15頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例8【患者病情簡介】患者，男性、傾向性高凝血癥、急性腎盂腎炎、高熱?！咎幏健窟呃髁肘c 2g09%氯化鈉注射液 200ml/靜滴2次日7日阿米卡星 04g入壺靜滴2次日7日阿司匹林 03g口服1次日7日第16頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【患者用藥后狀態(tài)】患者經(jīng)7日用藥后退燒，但尿中帶血?！居盟幏治觥浚?）哌

8、拉西林鈉與阿米卡星聯(lián)合用藥對某些革蘭陰性菌有協(xié)同殺菌作用，但后者不能入壺混合靜滴，否則二者都要滅活。（2）包括哌拉西林鈉的-內酰胺類藥物可能會干擾血小板功能，延長凝血酶原時間，引起凝血功能異常。某些接受本類藥物治療的患者可能會出現(xiàn)出血，尤其是同服阿司匹林類的藥物，可導致出血、血黏度降低等。患者尿中帶血可能與聽拉西林和阿司匹林對血液的不良影響相加有關。第17頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例9【患者病情簡介】患者，女性、47歲，肺感染及哮喘?！咎幏健壳嗝顾剽c 800萬U09氯化鈉注射液 250ml靜滴2次日2日氨茶堿 10g5%葡萄糖注射液 250ml靜滴1次日2日第1

9、8頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【患者用藥后狀態(tài)】患者應用上述藥物兩天后，感覺疲軟無力、心悸，后出現(xiàn)惡心、嘔吐及昏迷。入院后聽診顯示室性早搏及室性心動過速。心電圖：T波低平，出現(xiàn)U波。實驗室檢查：血鉀濃度28mmolL。【用藥分析】（1）青霉素制劑大劑量靜脈滴注時，因遠端腎小管大量陰離子不再重吸收，造成相對應的鉀離子隨尿排出，而致低血鉀。（2）過量應用氨茶堿，造成茶堿中毒，可出現(xiàn)低血鉀。（3）以上兩藥合用有加速致低血鉀的危險，造成患者昏迷。第19頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例10【患者病情簡介】患者，男性、38歲，骨髓炎，對青霉素過敏。【

10、處方】開始3日紅霉素 05g5葡萄糖注射液 500ml靜滴4次日3日隨后3日林可霉素 06g5葡萄糖注射液 200ml靜滴2次日3日第20頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】(1）患者對青霉素過敏，體外藥敏試驗顯示致病菌對紅霉素敏感，但用藥3日后患者未見好轉，甚至有惡化傾向。（2）從第4日起用林可霉素替代了紅霉素，患者開始退燒，病情趨于改善，因林可霉素可透入骨組織中。（3）抗感染治療中選擇抗生素，不僅考慮其抗菌活性的藥效學，還應取決于其在感染部位的藥物動力學性質。第21頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例11【患者病情簡介】患者，男性、6

11、8歲，患高血壓、冠心病、糖尿病。測血壓：16011OmmHg；心電圖示：心肌損害；空腹血糖：910mmol/L。【處方】卡托普利 25mg 3次日7日氫氯噻嗪 125mg 1次日7日格列本脲 5mg 1次日7日二甲雙胍 250mg 3次日7日單硝酸異山梨酯 20mg 2次日7日阿司匹林 100mg 1次日7日第22頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【患者甩藥后情況】患者用藥7日后出現(xiàn)惡心、頭暈、無力、出冷汗、心悸。測血壓：120/90mmHg；空腹血糖30mmol/L。第23頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）卡托普利為血管緊張素轉換

12、酶抑制劑，用于治療高血壓、心衰及糖尿病性腎病。治療高血壓起始可口服125mg，每日2次，以后可按用藥效果逐漸增量。（2）卡托普利與氫氯噻嗪聯(lián)合治療高血壓可有協(xié)同作用，有可能出現(xiàn)血壓劇降。因此卡托普利與利尿劑合用，建議起始劑量為6.25mg，日服2次。（3）患者用藥后所出現(xiàn)的不良癥狀及血壓驟降，顯然與卡托普利用量偏大及兩藥的協(xié)同作用相關。（4）格列本脲與二甲雙胍聯(lián)合用藥，同樣具有降糖的協(xié)同效果。（5）阿司匹林有抗血小板活性，用于預防不穩(wěn)定性心絞痛患者心肌梗死，但阿司匹林可從血漿蛋白結合中置換出磺酰脲類降糖藥，導致后者血藥濃度升高，以致造成患者低血糖。（6）卡托普利含有疏基，可延緩硝酸酯類藥物耐受

13、性的出現(xiàn)。第24頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例12【患者病情簡介】患者，女性，肺感染、過敏性鼻炎?！咎幏健靠死顾?250mg 2次日7日特非那定 60mg 3次日7日【患者用藥中出現(xiàn)的情況】用藥中年輕的女患者突感心悸及暈厥。心電圖示：室性心動過速，心率125245次/min，伴QT間期延長。第25頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）特非那定為抗組胺藥，用于緩解包括鼻炎、結膜炎及皮炎癥狀如蕁麻疹等過敏反應。成人最高口服劑量為每日120mmg，廠商報道用藥量大于推薦劑量曾有室速、室顫及尖端扭轉型室性心律失常出現(xiàn)，處方中60mg日

14、服3次已超過藥物最高限量。（2）大環(huán)內酯類抗生素，咪唑類抗真菌藥如伊曲康唑、酮康唑等藥物抑制特非那定的代謝，與特非那定配伍應用，會增加后者的血藥濃度及心臟毒性風險。（3）患者出現(xiàn)的心臟毒性反應與上述所提到的兩個因素，即特非那定超劑量及與克拉霉素配伍有關。第26頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例13【患者病情簡介】一名2歲患兒，因發(fā)熱及頻繁腹瀉在鄉(xiāng)村醫(yī)院診治?！咎幏健繎c大霉注射液 120mg5碳酸氫鈉注射液 40ml5葡萄糖注射液 120ml/脈滴注1次日3日【患者用藥后狀況】用藥后第二天患兒仍發(fā)高熱。腹瀉，第三日患兒尿液呈醬油色并尿量減少。尿常規(guī)檢查：尿蛋白()紅細胞

15、（)潛血（)。第27頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）在沒有確診病情及何種感染情況下，僅憑患兒的初始癥狀，便使用了慶大霉素注射液。（2）慶大霉素按照兒童每日每公斤體重35mg給藥，本例患兒一日用量達120mg，已超過其最大使用量兩倍之多。（3）慶大霉素與碳酸氫鈉注射液合并用藥可使尿液堿化，提高了慶大霉素的抗菌療效，但也增加了其腎毒性。（4）這是一起因慶大霉素超量使用，造成患兒嚴重腎小管受損的典型案例。（5）該病例提示，對于氨基糖苷類抗生素，小兒、老人、腎功能不全者一定要慎用。第28頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例14一位20歲

16、重癥肌無力女患者，肺感染?！咎幏健堪⒚卓ㄐ亲⑸湟?200mg肌注 2次日3日林可霉素注射液 600mg肌注 1次日3日新斯的明片 15mg 3次日3日維生素B1 20mg 3次日3日【患者用藥后狀況】年輕女患者在注射兩種注射劑后，立即感覺全身極度無力，而后出現(xiàn)全身癱軟及呼吸衰竭。第29頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）某些患重癥肌無力的患者，常會出現(xiàn)稱為肌無力危象的呼吸肌軟弱無力，有可能危及患者生命。（2）阿米卡星和林可霉素都有神經(jīng)肌肉阻斷及呼吸抑制作用，并有因使用而致肌肉癱瘓的報道。（3）當阿米卡星或林可霉素任何一種用于重癥肌無力、帕金森神經(jīng)機能障礙及

17、以肌無力為特征的其他病癥的患者時，需格外慎重小心。（4）患者用藥后出現(xiàn)的嚴重情況，與兩種藥物協(xié)同的神經(jīng)肌肉阻斷毒性作用相關。第30頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例15【患者病情簡介】一老年患者，糖尿病、慢性肝病，近來心動過速?？崭寡牵?012mmol/L。【處方】格列本脲 25mg 3次日7日普萘洛爾 10mg 3次日7日維生素B1 20mg 3次日7日維生素C 100mg 3次日7日【患者用藥后狀況】經(jīng)1周的用藥，患者感饑餓、軟弱乏力、出汗、焦慮、緊張、心悸等低血糖癥狀開始出現(xiàn)。血糖值：1.1mmolL。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星

18、期日第32頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）格列本脲作用持續(xù)可達24h，通常初始劑量255mg日，小于處方所示劑量。據(jù)報道，由格列本脲所致嚴重低血糖并非罕見。（2）-阻滯劑可影響糖代謝，因其使用可致高血糖，甚可誘導低血糖。（3）普萘洛爾為一非選擇性-阻滯劑，可抑制糖酵解及胰高血糖素分泌，可掩蓋某些低血糖表現(xiàn)，阻礙患者低血糖的恢復。(4)當出現(xiàn)低血糖時，患病的肝臟不能有效地調節(jié)血糖水平。（5）以上諸因素造成患者低血糖的出現(xiàn)。第33頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例16【患者病情簡介】患者，30歲，慢性腎炎，高血壓。體檢：小腿擠壓性

19、浮腫。血壓：160/100mmHg【處方】卡托普利 25mg 3次日7日螺內酯 20mg 2次日7日【患者用藥后狀況】用藥5日后，患者感下肢極度軟弱無力、心悸，聽診心律不齊。血鉀：59mmol/L。第34頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）因有腎的保護作用及對糖尿患者帶來的益處，糖尿病、腎病患者的高血壓治療一般優(yōu)先使用血管緊張素轉換酶抑制劑，但其應用中會提高鉀的濃度，因此，保鉀利尿劑、補鉀、含鉀的替代物及其他可能會引起高血鉀的藥物使用中格外小心。（2）螺內酯屬于保鉀利尿劑，腎功能受損者，或在飲食或藥物中補充鉀鹽的愚者使用該藥物，可能會出現(xiàn)嚴重的高血鉀。（3

20、）處方中兩者并用，患者腎功能不好都是造成本例患者高血鉀的原因。實例17第35頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例17【患者病情及用藥簡介】一患者患高血壓、冠心病，連續(xù)應用幾種硝酸酯類，如舌下含片、緩釋片、透皮貼劑等治療一年，但效果越來越差?！居盟幏治觥浚?）有機硝酸酯類在多數(shù)患者長期應用中，因某些原因，可能會喪失其抗心絞痛、抗心肌缺血功效，其中在連續(xù)治療中，大多數(shù)患者易于出現(xiàn)耐受性，而且較高劑量與較低劑量比起來，前者似乎更易誘發(fā)藥效的降低。（2）有人提出一種方法避免耐受性的出現(xiàn)，那就是拉長用藥間隔。對于透皮吸收的硝酸甘油酯類，夜間可撤掉貼劑；口含片及軟膏制劑，1日中最后

21、一次用藥可以免除。（3）另一方法可應用一種能提供巰基的藥物，如乙酰半胱氨酸、蛋氨酸或卡托普利以延緩耐受性的發(fā)展。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例18【患者病情簡介】65歲老年男性患者，連續(xù)5日周身無力、嗜睡，血壓100/60mmHg，脈搏55次min。病史：高血壓、心絞痛、胃潰瘍?；颊咧髟V：一周前因胃、心臟病就診；當時血壓190150mmHg?！咎幏健课鬟涮娑?200mg 3次日7日西咪替丁 400mg 每晚7日普萘洛爾 20mg 3次日7日第37頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）-受體阻滯劑可用于高血壓病的一線治療，也

22、可作為同時患心絞痛及心律不齊的高血壓患者的治療藥物。（2）普萘洛爾作為一個非選擇性-阻滯劑對心臟有負性肌力作用，可使心排血量、靜脈回流及血漿容量減少；具有良好的降壓效應。（3）-阻滯劑在某些特定情況下，尤其與其它類藥物聯(lián)用時，可能引起心血管系統(tǒng)的過度抑制。（4）H2受體阻滯劑西咪替丁，用于治療胃及十二指腸潰瘍，它與肝P450色素酶結合，抑制了由此酶系代謝的藥物如普萘洛爾的降解，并且，據(jù)報道，西咪替丁應用中少數(shù)敏感患者可能會出現(xiàn)心動過緩，房室阻滯及低血壓。（5）以上二藥聯(lián)合應用，可引起普萘洛爾血藥濃度升高，加重其負性（心）肌力，造成明顯的心動過緩及低血壓。第38頁，共50頁，2022年，5月20

23、日，6點20分，星期日實例19【患者病情簡介】患者，男性，59歲，支氣管哮喘反復發(fā)作十余年，最近常來醫(yī)院門診就醫(yī)，自訴近二年來患高血壓，心動過速，陣發(fā)性咳喘加重及所用平喘藥效果不佳?！咎幏健堪辈鑹A 02g 3次日7日阿替洛爾 0025g 1次日7日復方降壓片 1片 3次日7日第39頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）-阻滯劑可誘發(fā)哮喘發(fā)作，呼吸道阻塞性疾病患者應用選擇性-阻滯劑阿替洛爾洛爾易出現(xiàn)支氣管痙攣。（2）選擇性1受體阻滯劑如阿替洛爾、美托洛爾及比索洛爾當以小劑量應用時，可抑制心臟1受體而對支氣管的2受體則影響較小，不大可能誘發(fā)支氣管痙攣。但對使用較

24、大劑量以及某些能誘發(fā)哮喘的敏感的患者來說，1阻滯劑則可激發(fā)加重支氣管痙攣，需要引起注意。（3）據(jù)報道，某些-阻滯劑如阿替洛爾及其它一些本類藥物，可抑制氨茶堿的平喘效果，或許這也說明了患者對平喘藥不敏感的原因之一。第40頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例20【患者病情簡介】患者，58歲，男性，糖尿病15年，咳嗽月余。二周前患感冒，此后患者一直感覺周身無力，發(fā)熱，下午體溫偏高，有時發(fā)現(xiàn)痰中帶血，胸調線片顯示患者染上肺結核?！咎幏健坷Ｆ?450mg 1次日14日異煙肼 300mg 1次日l4日格列齊特 80mg 3次日14日第41頁，共50頁，2022年，5月20日，6點

25、20分，星期日【患者用藥后狀況】經(jīng)兩周抗結核治療后，原有癥狀如咳嗽、低熱開始好轉，但患者食欲逐漸減退，出現(xiàn)飯后惡心、肝區(qū)疼痛、肝腫大等癥征，轉氨酶升高，血糖失控，從72升至8.5mmol/.第42頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）根據(jù)臨床癥狀，如惡心、嘔吐、疲乏尤力以及某些肝酶參數(shù)的升高，提示肝臟受損害，考慮抗結核治療方案中應用異煙肼、利福平等藥物對肝臟毒性所致，尤其老年人有更大的風險。（2）異煙肼與利福平聯(lián)合應用，雖加強了抗結核效果，但同時造成了肝毒性更高的發(fā)生率。（3）利福平可透過誘導肝微粒酶加速某些藥物的代謝，不少藥品包括口服降糖藥會受到影響，因此

26、，同時應用的降糖藥未能達到如期的效果。第43頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例21【患者病情簡介】患者，60歲，女性，糖尿病，腰痛，關節(jié)痛，失眠。【處方】格列本脲 51mg 1次日l4日芬必得 300mg 2次日14日艾司唑侖 2mg 1次晚14日第44頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日【用藥分析】（1）格列本脲為磺酰脲類降糖藥，降糖作用長達24小時，與其它降糖藥相比，更易促發(fā)嚴重的低血糖，老年患者必須格外謹慎。（2）芬必得為非甾體抗炎藥，可增強磺酰脲類的降血糖效果，與前藥伍用，有潛在導致低血糖的可能，這一點必須引起高度重視。（3）艾司唑侖為苯二氮卓類弱安定劑，用作抗焦慮和催眠。但此類藥可引起依賴性，因而該藥只保留嚴重抗焦慮及失眠的短程治療。第45頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日實例22【患者病情簡介】患者，50歲，心肌缺血，房顫10年，但近來反復心絞痛，心衰發(fā)作及房顫突然加重。【處方】地高辛 025mg 1次日7日消心痛 5mg 3次日7日卡托普利 25mg 3次日7日西地蘭注射液 04mg25葡萄糖注射液 40ml靜注第46頁，共50頁，2022年，5月20日，6點20分，星期日