重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)策略課件

1、重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持策略蘇州大學(xué)附屬一院許春舫輕型急性胰腺炎(MAP)MAP占80%-85%；SAP占15%-20%MAP通常具有自限性，經(jīng)短時間禁食、補(bǔ)液和止痛，一周左右可過渡到經(jīng)口飲食，一般無需營養(yǎng)支持，預(yù)后良好。輕型急性胰腺炎At admission7 days laterSAP常伴有局部和全身并發(fā)癥全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)多臟器功能障礙綜合征(MODS)重癥急性胰腺炎(入院時)男性，47歲Ranson signs:4CT平掃見胰腺彌漫性腫大胰周有大量液體積聚重癥急性胰腺炎(13天后)胰頸和胰尾見液性壞死胰尾周圍脂肪結(jié)節(jié)壞死重癥急性胰腺炎(23天后)23天后，增強(qiáng)CT原壞死處形

2、成假性囊腫AP的代謝特點(diǎn)高代謝和分解代謝 熱量消耗 蛋白分解 糖異生增加 胰島素抵抗脂肪代謝異常-高脂血癥不常見（12%-15%）脂肪分謝和氧化增加血中清除降低AP患者營養(yǎng)支持指征MAP-無需營養(yǎng)支持SAP-需腸內(nèi)和/或腸外營養(yǎng) The American Society of Parenteral and Enteral Nutrition(ASPEN). JPEN,2002,26:1SA 輕型急性胰腺炎支持治療液體復(fù)蘇鎮(zhèn)痛重癥急性胰腺炎胰腺休息營養(yǎng)支持 TPN EN急性胰腺炎的腸外營養(yǎng)靜脈內(nèi)輸入營養(yǎng)物質(zhì)不刺激胰腺分泌TPN被認(rèn)為是目前SAP營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)TPN對臨床過程無顯著影響TPN配方5

3、0%60%碳水化合物20%30%脂肪15%20%蛋白質(zhì)腸外營養(yǎng)制劑-脂肪乳劑是TPN的重要能源脂肪乳劑的-氧化供能在線粒體內(nèi)進(jìn)行，應(yīng)激、感染時不影響其利用。脂肪的清除率4g/kg.d ,輸注10%脂肪乳5001000ml不會體內(nèi)積聚腸外營養(yǎng)制劑-復(fù)方氨基酸是腸外營養(yǎng)的唯一氮源通常含必需氨基酸(EAA)8種、非必需氨基酸(NEAA)610種。通常用8.4%樂凡命(Novamin) ，需限制水分者可用高濃度產(chǎn)品(14.8%)腸外營養(yǎng)制劑-維生素水樂維他(Soluvit)-含9種水溶性維生素 (B1 、B2、 B6、 B12、煙酰胺、泛酸、H、C和葉酸)維他利匹特(Vitalipid)-含4種脂溶性

4、維生素（A、D、E、K）PN時需每日補(bǔ)充水溶性維生素；短期PN可不必補(bǔ)充脂溶性維生素(體內(nèi)有貯備)。腸外營養(yǎng)制劑-微量元素復(fù)方微量元素制劑-安達(dá)美(Addamel)含9種元素： 鉻、銅、錳、鉬、硒、鋅、氟、碘短期PN一般不會發(fā)生缺乏癥，若禁食超過一月者應(yīng)予補(bǔ)充急性胰腺炎熱卡計(jì)算Harris-Benedict方程計(jì)算能量： 男性病人：REE=66.5+13.75W+5 H6.75 A 女性病人：REE=665.1+9.56 W+1.85 H4.68 A AEE=BEE AF(活動因素) IF(手術(shù)創(chuàng)傷、感染) TF(發(fā)熱)SAP熱卡: 2530kcal/kg3540 kcal/kg每日供氮量：0

5、.2 0.3g/kg.d糖脂比：3 : 2熱、氮需要量 熱量 氮量 (kcal/kg.d) (g/kg.d) 基本需要 25 0.15中等應(yīng)激 3035 0.20.3 重度應(yīng)激 4050 0.4TPN并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥氣胸動脈損傷血胸神經(jīng)損傷液胸鎖骨下靜脈血栓形成TPN并發(fā)癥糖代謝紊亂并發(fā)癥低血糖或高血糖：高血糖最常見，主要是輸注速度太塊。胰島素用量:1g8g:1u.肝功能損傷：葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變TPN并發(fā)癥腸外營養(yǎng)所致并發(fā)癥膽泥(Sludge)形成和膽囊結(jié)石膽汁淤積及肝酶升高腸屏障功能減退腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的必要性改善腸粘膜屏障功能，提供谷氨酰胺等腸粘膜細(xì)胞所需要的組織特需營養(yǎng)。促進(jìn)腸蠕動

6、功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌腸道屏障機(jī)械屏障免疫屏障生物屏障腸道蠕動腸道菌群移位腸通透性增加局部免疫功能受抑腸內(nèi)營養(yǎng)對胰腺分泌的影響腸內(nèi)營養(yǎng)的組成 蛋白質(zhì)、脂肪能刺激胰腺分泌，碳水化合物影響較小。腸內(nèi)喂養(yǎng)部位 空腸管飼對胰腺幾無刺激。早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性 Eatock等對26例SAP患者在人院后48h內(nèi)即通過鼻小腸管給予EN，有22例患者能很好的耐受，所有患者在EN的過程中，EN末使AP的病情惡化，提示對SAP患者早期進(jìn)行EN是安全的。 Eatock FC. Nasogastric feeding in severe acute pancreatitis may

7、be practical and safe.Int J pancreatol, 2000，28:23-29腸內(nèi)營養(yǎng)的目的減少細(xì)菌移位提供腸道營養(yǎng)、增強(qiáng)免疫功能維護(hù)腸粘膜屏障功能腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇腸內(nèi)營養(yǎng)劑的選擇：對胰腺外分泌幾無刺激作用；三大營養(yǎng)素配置合理；營養(yǎng)素的利用效率高。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 EN途徑： 經(jīng)內(nèi)鏡或X線透視下放置鼻空腸喂飼管； 經(jīng)腹腔鏡行空腸造瘺術(shù)； 手術(shù)時行空腸造瘺術(shù)。腸內(nèi)營養(yǎng)劑的實(shí)施百普力(素)是目前理想的腸內(nèi)營養(yǎng)劑起始濃度為6%-10%，用微泵灌注40-60ml/h,每12小時按25ml/h遞增，達(dá)到預(yù)期液量后增加濃度。在3-5天后達(dá)到全濃度(24%)的用量(2000ml)EN

8、液有一定粘滯性，常需輸液泵均勻輸注EN的并發(fā)癥腹脹、腹瀉 (3%-5%)可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位急性胰腺炎實(shí)施EN的困難經(jīng)內(nèi)鏡放置鼻空腸管有一定的難度；可能發(fā)生導(dǎo)管脫落、移位而使胰腺外分泌增加，加重胰腺炎。EN達(dá)到目標(biāo)熱卡相對較慢免疫營養(yǎng)增強(qiáng)腸黏膜屏障功能減少內(nèi)毒素和細(xì)菌移位，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，明顯降低術(shù)后病人炎癥反應(yīng)和病死率谷氨酰胺是蛋白質(zhì)合成的前體物質(zhì)，也是嘌呤、嘧啶、核酸等物質(zhì)合成的前體和氮源的提供者；谷氨酰胺也是腎內(nèi)氨生成的最重要底物，參與體內(nèi)酸堿失衡的調(diào)節(jié)；體內(nèi)各組織中運(yùn)送氮源。是腸黏膜上皮細(xì)胞及免疫細(xì)胞的主要能源物質(zhì)。3脂肪酸能減少前列腺素、白細(xì)胞三烯、IL-1和TNF釋放；減

9、輕血管收縮和炎癥反應(yīng)；提高36脂肪酸比率，降低全身炎癥反應(yīng)。精氨酸是人體半必需氨基酸，臨床上常用的是L-精氨酸。促進(jìn)生長和精氨酸正氮平衡作用促進(jìn)胰島素及生長激素分泌，刺激機(jī)體釋放催乳素、生長抑素、胰多肽和高血糖素，糾正代謝紊亂。營養(yǎng)支持方法TPN？EN？腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較研究 Kalfarentzos等進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)。對入院48小時內(nèi)確診SAP的病人進(jìn)行營養(yǎng)支持，其中18例病人接受經(jīng)鼻空腸管半要素膳的腸內(nèi)營養(yǎng)，20例接受TPN。 結(jié)果顯示：EN組病人耐受良好，各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及臨床癥狀無異常變化，并發(fā)癥發(fā)生率小于TPN組(P0.05)，膿毒血癥發(fā)生率小于TPN組(P0.01)。其費(fèi)用僅

10、是TPN的1/3。 Kalfarentzos F,et a1B J Surg，1997 ,184 : 1665-1669.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較研究 Windsor等在臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，接受EN的AP患者，SIRS、敗血癥和器官衰竭癥狀改善，重癥監(jiān)護(hù)時間縮短，CRP、APACHE-評分顯著下降，而且血漿內(nèi)毒素水平也下降。 Windsor AC,et a1.Compared with parenteral nutrition,enteral feeding attenuates the acute phase response and improve disease severity in

11、acute pancreatitis.Gut,1998，42:431-435Random effects model of relative risk (95% confidence interval) of infections associated with enteral feeding compared with parenteral nutrition Risk of infection, complications other than infection, surgical intervention, and mortality; results from meta-analys

12、es of randomised trials comparing enteral with parenteral nutrition in pancreatitis EN&TPNEnteral nutrition (EN) v parenteral nutrition (PN) for acute pancreatitis* Weighted event ratesOutcomes at hospital discharge Number of studies EN PN RRR (95% CI) NNT (CI)Infections 6 11% 29% 56% (23 to 75) 6 (

13、4 to 12)Septic complications 6 11% 28% 55% (22 to 74) 6 (4 to 12)Surgical intervention 4 11% 19% 52% (1 to 77) 12 (6 to 519)Other non-infectious complications 5 10% 30% 33% (14 to 60) Not significantHospital mortality 6 8% 12% 32% (38 to 66) Not significant*Abbreviations defined in glossary; RRR, NN

14、T, and CI calculated from data in article using a random effects model.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的比較腸外營養(yǎng)易糾正水、電紊亂較快達(dá)到營養(yǎng)平衡相對方便病人容易接受腸內(nèi)營養(yǎng)簡便、安全經(jīng)濟(jì)、高效符合生理途徑保護(hù)腸粘膜、防止細(xì)菌移位營養(yǎng)支持的特殊問題 高血糖癥 減少熱量攝入，特別是雙能源系統(tǒng)中的葡萄糖負(fù)荷。增加脂肪乳劑在非蛋白質(zhì)熱量中的比例，但一般不超過50，以免導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。適當(dāng)應(yīng)用外源性胰島素，加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖濃度一般調(diào)整在5.6-8.3mmol/L為宜，最高值不超過11.2mmolL。營養(yǎng)支持的特殊問題 高血脂性SAP或伴有高脂血癥的SAP營養(yǎng)支持時限制或禁用外源性脂肪乳劑加強(qiáng)血脂的動態(tài)監(jiān)測，當(dāng)甘油三酯濃度高于4.4mmol/L，輸入脂肪乳劑6h后仍不能廓清者，應(yīng)禁止輸入脂肪乳劑。營養(yǎng)支持的特殊問題 低白蛋白血癥營養(yǎng)支持的同時