人身保險實務(wù)

1、第三章 人身保險實務(wù) 第一節(jié) 人壽保險一、概述 1.定義：是以人的壽命為保險標(biāo)的，以人的生存或死亡作為給付條件的一種人身保險。 二、特征第一，長期性。第二，定值保險第三，儲蓄性二、死亡保險1、概念死亡保險是以被保險人在規(guī)定時間內(nèi)死亡為給付條件的人壽保險。2、死亡保險分類（1）定期死亡保險只要被保險人在特定的保險期間內(nèi)死亡，保險人就給付保險金。中國人壽保險公司祥和定期保險。保險期間分為五年、十年、十五年、二十年四種，投保人可任選一種作為保險期間。在保險期間內(nèi)身故，保險公司按照保險金額給付身故保險金，保險合同終止。（2）終身死亡保險無論被保險人在何時死亡，保險公司均給付保險金。國壽鴻盛終身保險。在

2、保單生效的任何時間，只要被保險人身故，保險公司均按照保險金給付身故保險金，保險責(zé)任終止。 （第10周）3、死亡保險的特點第一，保險費低。 第二，保障他人的利益。三、生存保險1、概念（1）是以被保險人在保險期滿或達到約定年齡時仍然生存為給付條件的保險。（2）被保險人在約定期間死亡，保險人不給付保險金，保費也不退還。四、生死兩全保險1、定義生死兩全保險是指被保險人在保險期間內(nèi)死亡或者生存，到期滿保險人均按照合同約定給付保險金的人壽保險。2、特點第一，是死亡保險和生存保險的結(jié)合，保險責(zé)任最為全面。第二，保險費率較高。第三，具有儲蓄性。第四，市場份額大。舉例：中國人壽保險公司的千禧理財兩全保險主要保險

3、責(zé)任：（1）被保險人生存至每三周年的年生效對應(yīng)日，保險公司按保險金額的5%給付生存保險金。（2）被保險人身故，保險公司給付身故保險金，保險合同終止。五、年金保險1、定義年金保險是指保險人在被保險人生存期間，按照合同約定的周期支付金額的生存保險。 2、特點（1）保險金的給付采取了年金方式，而不是一次性給付。（2）作用是提供老年生活保障 養(yǎng)老型年金保險中國人壽保險公司推出的國壽鴻壽年金保險（分紅型）1.投保范圍：年滿十六周歲以上和六十歲以下的公民。2.保險期間：合同生效之日起至被保險人年滿八十歲至。3.年金領(lǐng)取日：分為五十五周歲和六十周歲兩種，由投保人任意選擇。4.保險責(zé)任：年金領(lǐng)取日開始到被保險

4、人年滿七十九周歲，若被保險人生存，保險公司每年按保險金額的5%給付養(yǎng)老年金。若被保險人身故，保險公司按保險金額的兩倍給付身故保險金，合同終止。若被保險人生存至年滿八十周歲，保險公司按保險金額的兩倍給付期滿保險金，合同終止。王先生今年30歲，擬購買該保險，保險金額為20萬元，打算分20年交清保費，從60歲開始領(lǐng)取養(yǎng)老金。從費率表中查得王先生每年應(yīng)交的保費為14200，連續(xù)交納20年。王先生從55歲開始每年可領(lǐng)取養(yǎng)老金1萬元，到他80歲時還可一次性得到40萬元。嚴先生是一家小公司的老板，今年剛30歲，他計劃60歲時退休，到時希望有100萬元左右來保障退休后的生活。這樣，他大概有三種途徑來實現(xiàn)這一目

5、標(biāo)：第一，定期儲蓄，到60歲時連本帶息獲得100萬元；第二，存入銀行一部分，另一部分投資證券市場，爭取到期獲得100萬元；第三，投保一份期限30年，保險金額為100萬元的兩全保險。討論：請分析這三種投資方案的優(yōu)劣性。六、投資型壽險分紅保險、萬能壽險、投資連結(jié)保險（一）分紅保險1、概念分紅保險是指按合同約定，當(dāng)保險人盈利時，被保險人享有紅利分配權(quán)的一種保險，它是一種準(zhǔn)投資型保險，投保人可以享受保險人的投資收益和經(jīng)營效益。在美國，大約80的壽險保單具有分紅件質(zhì)；在德國，分紅保險占該國人壽保險市場的85；在中國香港，這一數(shù)字更是高達90。分紅保險于2000年在國內(nèi)面世，目前各保險公司推出了大量的分紅

6、型人壽保險。舉例：分紅結(jié)合兩全保險中國人壽保險公司推出的國壽千禧理財兩全保險（分紅型）。投保范圍：出生滿30日以上、65周歲以下，身體健康者。保險期間：終身保障利益：1.生存保障金：被保險人生存至每3周年的保單對應(yīng)日，保險公司給付生存保險金，生存保險金保險金額5%。2.身故保障金：被保險人在訂立保險合同后任何時間內(nèi)身故，保險公司給付身故保險金。如果被保險人在繳費期間內(nèi)身故，保險公司給付的身故保險金為：保險金額1+0.05（身故時保單年度數(shù)1）；如果被保險人在繳費期滿后身故，給付的身故保險金為：保險金額（1+0.05繳費年數(shù)）。3.分紅：在合同有效期內(nèi)，保險公司每年根據(jù)上一年度分紅保險業(yè)務(wù)的實際

7、經(jīng)營狀況確定紅利分配方案，如果有紅利分配，將該紅利分配給投保人。4.紅利領(lǐng)取方式，投保人可任選一種：第一，現(xiàn)金領(lǐng)取。第二，累計生息，即紅利保留在保險公司以復(fù)利的方式生息從以上保障利益中的第一條和第二條可知，該產(chǎn)品為兩全保險。因此，該產(chǎn)品是分紅連結(jié)兩全保險的人壽產(chǎn)品。（二）投資連結(jié)保險1、概念（1）投資連結(jié)保險是一種壽險與投資基金相結(jié)合的產(chǎn)品，是包含保險保障功能并至少在一個投資賬戶中擁有一定資產(chǎn)價值的人壽保險。（2）投資與風(fēng)險保障相結(jié)合，繳付地保費除少部分用于購買保險保障以外，其余部分用于投資以產(chǎn)生收益。2、操作（1）投資連結(jié)保險一般分為兩個賬戶“普通賬戶”與“獨立賬戶”，客戶交納的保費按照一定

8、比例進入這兩個賬戶中形成資金。（2）普通賬戶內(nèi)的資金按傳統(tǒng)壽險方式運作，用來對客戶進行保險保障；（3）獨立賬戶的資金進行投資，如果產(chǎn)生了投資收益按照一定比例分配給客戶。2、投資連結(jié)保險的特點：第一，具有保險與投資的雙重功能。第二，投資風(fēng)險完全由客戶自擔(dān)。該險種規(guī)定當(dāng)投資發(fā)生虧損時保險公司不負責(zé)賠償，投資風(fēng)險完全由客戶承擔(dān)。第三，產(chǎn)品的透明度更高。投保人在任何時候都可以通過公開渠道查詢保單的保險成本、費用支出、獨立賬戶的資產(chǎn)價值等情況。（三）分紅保險與投資連結(jié)保險的不同1.投保人承擔(dān)的風(fēng)險不同：這是兩者最大的區(qū)別。投連險不保本，分紅險保本分紅保險的投保人保證享有預(yù)定利率帶來的固定回報，而分紅的多

9、少取決于保險公司的經(jīng)營情況；投資連結(jié)保險投保人完全承擔(dān)投資風(fēng)險。2.保單收益來源不同：分紅保單的收益主要來源于利息和保險公司的盈利，三個方面：一是費差益，二是死差益，三是利差益。投資連結(jié)保險的收益主要來源于投資帳戶的收益。3.收益的分配不同：分紅保險的紅利，取決于保險公司上一會計年度該險種的實際經(jīng)營成果，一般保險公司將當(dāng)年度可分配盈余的 70 分配給客戶，保險公司自己留 30投資連結(jié)保險投資帳戶的分配取決于投資回報，保險公司除每月按一定比例提取投資運作資金的一部分作為管理費外，剩余的投資利潤全部分配給客戶。4.公司收取的費用不同：分紅保險不收取費用，投資連結(jié)保險的每月按一定比例收取投資帳戶管理

10、費、保單管理費等費用。5.身故給付不同：如果出險，分紅保險的客戶除了得到投保保額的保障外，還要加上未領(lǐng)取的紅利。投資連結(jié)保險的客戶出險后，保險公司將客戶的投資帳戶價值和保險金額價值中比較高的一個支付給客戶。6.透明度不同：分紅保險的資金是單獨運作的，如何運作不向客戶說明，透明度較低。投資連結(jié)保險的保費分為投資和保障兩部分，保險公司每月要至少向客戶公布一次投資單位價格，客戶每年也會收到年度報告，詳細說明保單的各個項目、分立帳戶的投資收益、現(xiàn)金價值以及帳戶的財務(wù)狀況、投資組合等情況，透明度較高。第二節(jié) 健康保險一、健康保險的定義健康保險是以人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時

11、的費用支出或損失獲得補償?shù)囊环N保險。二、健康保險承保的疾病必須具備的特點：第一，必須是由內(nèi)部原因造成的疾病 第二，必須是非先天疾病。 第三，必須是偶然性原因所致。 以下哪些是健康保險承保的疾病，為什么？1.陳先生于2001年投保了某保險公司的重大疾病險，保險期限為30年。投保后兩年，陳某被查出患上了直腸癌。保險公司是否給付健康保險金。2.劉女士乘坐飛機去外地，在飛行途中飛機遇氣流劇烈顛簸，劉女士受到驚嚇導(dǎo)致血壓升高，突發(fā)腦溢血造成中風(fēng)。劉女士曾投保了健康保險，保險公司是否給付健康保險金。3.張?zhí)杲杏X自己臉上皺紋增多，遂到某醫(yī)院進行了美容手術(shù)減少皺紋，導(dǎo)致臉部肌肉和皮膚受到損害。張?zhí)?/p>

12、太投保了健康保險，保險公司對該手術(shù)是否給付健康保險金。二、健康保險與人壽保險的不同1.保險的責(zé)任不同。健康保險是以人的身體為保險對象，對因為健康所致的財產(chǎn)損失進行補償；人壽保險以人的壽命為保險標(biāo)的，以被保人生存、死亡為給付條件。2.給付的基礎(chǔ)不同。人壽保險的保險金采取定額給付方式。健康保險給付的金額往往是按照實際費用損失而定。3.保險期限不同。人壽保險是長期險種，保險期限長甚至終身。健康保險的保險期限一般在一年以內(nèi)，重大疾病險屬于長期性險種。4.代位求償權(quán)不同。代位求償原則不適用于人身保險（但有爭議，部分專家認為在健康保險和意外傷害保險中應(yīng)該也適用）三、觀察期條款在觀察期內(nèi)，對被保險人的醫(yī)療費

13、，保險人不負責(zé)。四、健康保險的主要險種醫(yī)療（費用）保險（一）定義保險人為被保險人提供醫(yī)療費用保障的保險。十大殺手排名 導(dǎo)致死亡的疾病 占總死亡比例 1 惡性腫瘤 22.58% 2 腦血管疾病 22.33% 3 心臟疾病 17.28% 4 呼吸系統(tǒng)疾病 14.08% 5 損傷和中毒 6.28% 6 消化系統(tǒng)疾病 3.02% 7 內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝及免疫疾病 2.78% 8 泌尿、生殖系統(tǒng)疾病 1.51% 9 精神疾病 1.13% 10 神經(jīng)疾病 0.95%（二）醫(yī)療保險類型1.住院醫(yī)療保險承保被保險人因疾病或意外傷害住院的醫(yī)療費，但一次或多次醫(yī)療費不超過保險金額。 （2）承保的住院醫(yī)療費用：床位費

14、、醫(yī)藥費、治療費、護理費、手術(shù)費、檢查費、驗血費等。其中的醫(yī)藥費必須是當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療或社會保險制度規(guī)定的用藥范圍的藥品費用，治療費、護理費、手術(shù)費、檢查費、驗血費等也要在當(dāng)?shù)卣踞t(yī)療保險管理規(guī)定范圍內(nèi)。2、重大疾病保險重大疾病包括心肌梗塞、惡性腫瘤、慢性腎衰竭、重要器官移植、四肢癱瘓、腦溢血后遺癥、暴發(fā)性肝炎、嚴重?zé)齻?。重大疾病種類及其內(nèi)容在保險合同中都有詳細釋義。重大疾病保險按保險期間可分為終身型和定期型，短至一年，長至終身，保險金的給付方式有保險金一次性給付、按比例給付、提前給付等。中國人壽保險公司國壽康恒重大疾病保險保險責(zé)任：被保險人若在訂立合同一年內(nèi)發(fā)生合同載明的重大疾病，保險公司

15、按所交保費給付保險金，保險合同終止。被保險人在訂立合同滿一年后發(fā)生重大疾病，保險公司按保險金額給付保險金，保險合同終止。被保險人在訂立合同一年內(nèi)因疾病身故，保險公司按保費給付身故保險金，合同終止。被保險人在訂立合同一年后因疾病或意外傷害身故，保險公司按保險金給付身故保險金，合同終止。3.承保的重大疾?。杭毙孕募」Ｈ?、腦中風(fēng)、慢性腎功能衰竭、惡性腫瘤等28種。4.保費的交納保費的交付方式分為躉交（一次性交清）、年交和月交三種，分期交付的年限分為五年、十年、二十年和三十年幾種。1.被保險人魏先生于2002年2月投保了某保險公司的一種醫(yī)療保險，保險金額10萬元。2004年1月，被保險人因乏力、失眠被

16、送到醫(yī)院檢查，診斷為晚期肝癌，住院治療。保險公司在查明事實后給付了10萬元的保險金，同時保險合同終止。討論：魏先生投保的是什么醫(yī)療保險？為什么？ 2、2000年11月2日，萬女士為兒子周某投保了某保險公司的一種醫(yī)療保險，2001年6月周某因“支原體肺炎”住院治療，住院天數(shù)為11天。出院后，保險公司對住院期間的床位費、藥費、治療費、檢查費等按照合同每項費用限額的80%進行了賠付。這兩種醫(yī)療保險有什么區(qū)別？醫(yī)療費用的給付上面有什么不同？第三節(jié) 意外傷害保險一、意外傷害的標(biāo)準(zhǔn)1、外來的即必須是由人體以外的因素導(dǎo)致的傷害才能是意外傷害。第二，突發(fā)的即傷害的原因是突然出現(xiàn)的、偶然的，具有偶發(fā)性第三，非本

17、意的即傷害是違背被保險人的主觀意愿發(fā)生的。二、例外為了排除社會危害的而發(fā)生的傷害，屬于意外。比如正當(dāng)防衛(wèi)、舍己救人、警察與歹徒的搏斗等等。以下事件是否屬于意外傷害。1.一輛汽車在路上行駛，輪胎軋飛了一顆石子，石子飛起來恰巧擊中了一孩子的眼睛。2.在美國“9.11”恐怖事件中，不少被困在大火中的人從高達幾十層的樓上跳下。3.一被保險人為了巨額的保險金不惜鋌而走險，用刀將自己割傷。三、意外傷害保險的常見種類意外傷害死亡殘疾保險意外傷害醫(yī)療保險綜合意外傷害保險。 案例：2000年10月24日，嚴某為其婆婆王某投保5份人身意外傷害保險，保險費500元，保險金50萬元，保險期限為1年。2001年6月的一

18、天，王某在行走時突然摔倒，突發(fā)腦溢血，送醫(yī)院搶救無效死亡。事發(fā)后，投保人嚴某以“王某意外跌倒死亡”為理由向保險公司提出申請50萬元保險金。經(jīng)保險公司核實，王某生前一直患有高血壓疾病。討論：此意外保險屬于哪個類型？ 第四節(jié) 人身保險合同條款一、年齡誤告條款1、合同處理投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合合同約定的年齡限制的，保險人可以解除合同，并按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。 2、保險費處理（1）少交補交保險費，或者按照實付保險費與應(yīng)付保險費的比例支付。 （2）多交投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人支付的保險費多于應(yīng)付保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)將多收的保險費退還投保人。 二

19、、投保限制條款1、限制 投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險，保險人也不得承保。 2、例外 父母可以為其未成年子女投保死亡保險。 但是，因被保險人死亡給付的保險金總和不得超過國務(wù)院保險監(jiān)督管理機構(gòu)規(guī)定的限額。 3、死亡保險的限制（1）以死亡為給付保險金條件的合同，未經(jīng)被保險人同意并認可保險金額的，合同無效。 父母為其未成年子女投保的人身保險，不受此規(guī)定限制。（2）按照以死亡為給付保險金條件的合同所簽發(fā)的保險單，未經(jīng)被保險人書面同意，不得轉(zhuǎn)讓或者質(zhì)押。 死亡保險可以分為“定期人壽保險”和“終身人壽保險”。定期人壽保險只提供一個確定的保障時期，如5年、10年、20年，或

20、者到被保險人達到某個年齡為止，如65歲。如果被保險人在規(guī)定時期內(nèi)死亡，保險人向受益人給付保險金。如果被保險人期滿生存，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，也不退還保險費。 終身人壽保險又稱終身死亡保險，是一種提供終身保障的保險。被保險人在保險有效期內(nèi)無論何時死亡，保險人都向其受益人給付保額。終身人壽保險又可以分為普通終身壽險和特種終身壽險。三、復(fù)效條款1、效力中止合同約定分期支付保險費，投保人支付首期保險費后，除合同另有約定外，投保人自保險人催告之日起超過三十日未支付當(dāng)期保險費，或者超過約定的期限六十日未支付當(dāng)期保險費的，合同效力中止，或者由保險人按照合同約定的條件減少保險金額。 被保險人在前款規(guī)定

21、期限內(nèi)發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定給付保險金，但可以扣減欠交的保險費。 2、恢復(fù)效力合同效力中止的，經(jīng)保險人與投保人協(xié)商并達成協(xié)議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復(fù)。 但是，自合同效力中止之日起滿二年雙方未達成協(xié)議的，保險人有權(quán)解除合同。退還保險單的現(xiàn)金價值。 3、保險人對人壽保險的保險費，不得用訴訟方式要求投保人支付。 四、受益人條款（一）指定 1、人身保險的受益人由被保險人或者投保人指定。 2、指定的限制規(guī)定投保人指定受益人時須經(jīng)被保險人同意。投保人為與其有勞動關(guān)系的勞動者投保人身保險，不得指定被保險人及其近親屬以外的人為受益人。 3、被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為

22、能力人的，可以由其監(jiān)護人指定受益人。 （二）人數(shù)與份額1、人數(shù)被保險人或者投保人可以指定一人或者數(shù)人為受益人。 2、受益順序和份額受益人為數(shù)人的，被保險人或者投保人可以確定受益順序和受益份額；未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。（三）受益人變更1、通知保險人被保險人或者投保人可以變更受益人并書面通知保險人。保險人收到變更受益人的書面通知后，應(yīng)當(dāng)在保險單或者其他保險憑證上批注或者附貼批單。2、被保險人同意投保人變更受益人時須經(jīng)被保險人同意。 （四）保險金作為遺產(chǎn)處理被保險人死亡后，有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產(chǎn)： （1）沒有指定受益人，或者受益人指定不明無法確定的； （2

23、）受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的； （3）受益人依法喪失受益權(quán)或者放棄受益權(quán)，沒有其他受益人的。 受益人與被保險人在同一事件中死亡，且不能確定死亡先后順序的，推定受益人死亡在先。 （五）喪失受益權(quán)1、投保人投保人故意造成被保險人死亡、傷殘或者疾病的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定向其他權(quán)利人退還保險單的現(xiàn)金價值。 2、受益人受益人故意造成被保險人死亡、傷殘、疾病的，或者故意殺害被保險人未遂的，該受益人喪失受益權(quán)。 五、自殺條款1、免責(zé)以被保險人死亡為給付保險金條件的合同，自合同成立或者合同效力恢復(fù)之日起二年內(nèi)，被保險人自殺的，保險人

24、不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任，但被保險人自殺時為無民事行為能力人的除外。 2、處理保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。六、 雙重賠償請求權(quán)被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。 七、犯罪條款1.因被保險人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事強制措施導(dǎo)致其傷殘或者死亡的，保險人不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。2.投保人已交足二年以上保險費的，保險人應(yīng)當(dāng)按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。 八、解除合同投保人解除合同的，保險人應(yīng)當(dāng)自收到解除合同通知之日起三十日內(nèi)，按照合同約定退還保險單的現(xiàn)金價值。張三為其母親甲購買一份人身意外保險,合同起保日期是2006年6月17日。甲有小偷小摸習(xí)慣，2009年1月,甲偷走鄰村1只雞。 2009年2月,甲路過鄰村子又偷了2只雞，被人發(fā)現(xiàn)追趕,不慎失足跌下山崖摔死。保險人是否應(yīng)承擔(dān)給付保險金的責(zé)任?為什么?說明理由。李四的母親患有嚴重精神病,經(jīng)常到山上亂跑。李四為他母親投保人身意外保險。問題：李四能否為他