3-8心肌疾病病人的護(hù)理課件

1、第八節(jié) 心肌病病人的護(hù)理 主講人：安利第三章 循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理心 壁 1心內(nèi)膜 2心肌層 心房肌2層 心室肌3層左心房左心室中層淺層深層中層淺層右心室3心外膜 心房肌薄心室肌厚 左心室肌厚 右心室肌薄 心肌病是以病理生理學(xué)、病因?qū)W、發(fā)病因素為基礎(chǔ)進(jìn)行分類的。主要分為四型：擴(kuò)張型型肌病肥厚型型肌病限制型型肌病致心律失常型右室心肌病1995年WHO/ISFC(國(guó)際心臟病學(xué)聯(lián)合學(xué)會(huì))工作組關(guān)于心肌病分類的報(bào)告 2008年1月,歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了關(guān)于心肌病分類的最新聲明,并將心肌病定義為非冠心病、高血壓、瓣膜病和先天性心臟病等原因所引起的心肌結(jié)構(gòu)及功能異常。分類： 擴(kuò)張型心肌?。―C

2、M）病因及病理本病的病因迄今未明，目前認(rèn)為持續(xù)病毒感染是重要原因：持續(xù)病毒感染自身免疫（細(xì)胞、自身抗體或細(xì)胞因子等介導(dǎo)的）心肌損傷擴(kuò)張型心肌病12這是一個(gè)非常典型的擴(kuò)張型心肌病示意圖，心臟的肌肉壁明顯變薄了，而心室的容積又變大了，各個(gè)腔室明顯擴(kuò)張，整個(gè)體積也明顯擴(kuò)大。兩側(cè)心室擴(kuò)張，壁高度變薄，心肌纖化 臨 床 表 現(xiàn)癥狀 各年齡均可發(fā)病，但以中年居多 病程可分為三個(gè)階段： 無(wú)癥狀期：心臟可有輕度擴(kuò)大（心功能代償期） 有癥狀期：病人出現(xiàn)極度疲勞、乏力、心 悸及氣促等癥狀 晚期：端坐呼吸、肝大、水腫或胸腹水等 心力衰竭癥狀和體征 部分病人發(fā)生栓塞、心律失常或猝死 心臟濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大 多數(shù)病人出現(xiàn)

3、奔馬律及各類型心律失常 75的病人可聽(tīng)到第三或第四心音臨 床 表 現(xiàn)體征輔 助 檢 查 X線檢查 示心影擴(kuò)大，常伴有肺瘀血征象。 心電圖 可出現(xiàn)心房顫動(dòng)、房室傳導(dǎo)阻滯等各種心律失常以及ST-T異常、低電壓、病理性Q波。 超聲心動(dòng)圖 各心腔均擴(kuò)大，以左室擴(kuò)張?jiān)缍@著，左室流出道增寬，心室壁活動(dòng)減弱，提示心肌收縮力下降。 其他 心導(dǎo)管檢查和心導(dǎo)管造影，心內(nèi)膜心肌活檢、核素顯影等。診 斷 若臨床表現(xiàn)心力衰竭、心臟擴(kuò)大、心律失常,其它病因可解釋時(shí)，結(jié)合超聲心動(dòng)圖改變可診斷。 預(yù) 后 5年存活率40%, 10年存活率22%， 短者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，長(zhǎng)者可存活20年以上。 心臟擴(kuò)大明顯、心力衰竭持久或心

4、律失常頑固者預(yù)后不佳。 不少患者可有猝死。肥厚性心肌?。℉CM）概 述 是以左心室或右心室肥厚為特征，常為不對(duì)稱肥厚并累及室間隔，左心室血液充盈受阻，舒張期順應(yīng)性下降為基本病態(tài)的心肌病。 梗阻性肥厚型心肌病非梗阻性肥厚型心肌病根據(jù)左心室流出道有無(wú)梗阻病因及病理 有明顯的家族史， 為常染色體顯形遺傳疾病。左心室明顯肥厚，同時(shí)可見(jiàn)巨大室間隔有非對(duì)稱隆起伸入左心室腔內(nèi)。這是肥大性心肌病的鏡下觀。臨 床 表 現(xiàn) 起病多緩慢，部分病人可無(wú)自覺(jué)癥狀，在體檢或在猝死時(shí)發(fā)現(xiàn) 癥狀：勞力性呼吸困難、心前區(qū)痛、乏力、心悸流出道梗阻病人：起立或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)頭暈與昏厥、神志喪失晚期：心力衰竭、猝死 體征：心濁音界向左擴(kuò)

5、大、胸骨左緣第3-4肋間或心尖部聞及收縮中、晚期粗糙的吹風(fēng)樣雜音輔助檢查 X線檢查：有些患者呈正常表現(xiàn)，心影左緣明顯突出，提示左心室心肌大塊肥厚 心電圖：最常見(jiàn)表現(xiàn)是左心室肥大，ST-T改變，胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大倒置的T波預(yù) 后 病程發(fā)展緩慢，預(yù)后不定?？梢苑€(wěn)定多年不變，但一旦出現(xiàn)癥狀則可以逐步惡化。猝死與心力衰竭。處理要點(diǎn) 治療原則： 弛緩肥厚的心肌， 防止心動(dòng)過(guò)緩， 維持正常竇性心律， 減輕左心室流出道狹窄， 抗心律失常。處理要點(diǎn) B受體阻滯劑及鈣離子拮抗劑：可減慢心率，減輕流出道肥厚心肌的收縮，緩解梗阻，增加心博量，并可治療室性心律失常。 重度梗阻性肥厚型心肌病病人可試行起搏器植入治，DDD

6、型起搏器。 外科：左室流出道心肌切開(kāi)術(shù)或室間隔肥厚心肌切除術(shù)。心肌病的護(hù)理 氣體交換受損 與心力衰竭有關(guān) 胸痛 與肥厚心肌耗氧量增加、冠狀動(dòng)脈供血相對(duì)不足有關(guān) 體液過(guò)多 與心肌病引起心力衰竭有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn) 與肥厚型心肌病導(dǎo)致頭暈有關(guān) 焦慮 與病情逐漸加重、生活方式被迫改變有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常 潛在并發(fā)癥: 栓塞 潛在并發(fā)癥：猝死常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題一般護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理 護(hù) 理 措 施健康指導(dǎo) Description of the contents根據(jù)缺氧程度調(diào)節(jié)氧流量高蛋白、高維生素；清淡飲食；低鹽飲食一般護(hù)理護(hù) 理 措 施休息與活動(dòng)吸 氧飲 食限制體力活動(dòng)，心力衰

7、竭者，應(yīng)絕對(duì)臥床肥厚型心肌病病人避免持重、屏氣、劇烈運(yùn)動(dòng)。 觀察生命體征，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)； 心衰表現(xiàn)：乏力、頸靜脈怒張、 肝臟腫大，水腫； 及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止 猝死； 記錄出入量，定期測(cè)體重； 動(dòng)脈栓塞：偏癱、失語(yǔ)、血尿、 胸痛、咯血； 肥厚型心肌病注意暈厥發(fā)生； 備好搶救用物和藥物。護(hù) 理 措 施病情觀察用藥護(hù)理 控制心衰為主； 改善心肌代謝藥物； 注意觀察療效及副作用； 嚴(yán)格控制輸液速度； 警惕洋地黃中毒。洋地黃中毒毒性反應(yīng)胃腸道癥狀最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐；精神神經(jīng)癥狀，常見(jiàn)有頭痛、疲乏、煩躁、易激動(dòng)；視覺(jué)異常，表現(xiàn)為視力模糊、黃視、綠視癥心臟：心律失常，常見(jiàn)有室性期前

8、收縮呈二聯(lián)律或三聯(lián)律、房性期前收縮、心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，房室傳導(dǎo)阻滯等護(hù) 理 措 施 負(fù)性情緒（焦慮、抑郁、絕望 ）使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加。 幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮不安情緒。 必要時(shí)陪伴病人，安慰病人，避免病人因情緒波動(dòng)而加重病情。心理護(hù)理護(hù) 理 措 施健 康 指 導(dǎo) 休息，避免勞累 避免誘發(fā)因素，防寒保暖， 增強(qiáng)抵抗力 保證大便通暢，防止便秘 合理飲食 堅(jiān)持藥物治療 嚴(yán)密注意病情變化 癥狀加重立即就診健康指導(dǎo)心肌炎病人的護(hù)理概 述 心肌炎是指心肌本身的炎癥病變。心肌炎非感染性由細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次氏體及真菌引起包括過(guò)敏、變態(tài)反應(yīng)、化學(xué)、物理或藥物等感染性 病毒性心肌

9、炎是指由嗜心性病毒感染 引起的，以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為 主要病變的心肌炎。 包括無(wú)癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌 漫性炎癥所致的重癥心肌炎。 發(fā)病年齡以兒童和青少年多見(jiàn)，男女病因和發(fā)病機(jī)制 許多病毒引起心肌炎：腸道病毒包括柯薩奇A、B組病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒常見(jiàn)，其中以柯薩奇病毒B最常見(jiàn)。 流感、風(fēng)疹、單純皰疹病毒、肝炎病毒及HIV。病因和發(fā)病機(jī)制 病毒常直接侵犯心肌，造成心肌細(xì)胞溶解，間質(zhì)水腫。急性病毒感染持續(xù)病毒感染免疫機(jī)制心肌損傷損害心臟結(jié)構(gòu)和功能 典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫及充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。病 理臨 床 表 現(xiàn) 病情輕重相差較大，常取決于病變的廣泛程度，輕者可無(wú)

10、癥狀，重者可因心肌病變彌漫而發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常甚至猝死。 一般表現(xiàn)為癥狀出現(xiàn)前1-3周有病毒感染史，隨后發(fā)生心悸、氣短、心前區(qū)不適或心絞痛，甚至阿-斯綜合癥。癥狀臨 床 表 現(xiàn) 體檢可發(fā)現(xiàn)心界擴(kuò)大，與體溫不相稱的心動(dòng)過(guò)速，心律失常； 第一心音減弱，可聞及第三心音及舒張期奔馬律； 心力衰竭體征：頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大。體征輔助檢查 外周血白細(xì)胞腸道病毒核酸陽(yáng)性，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。 血清肌鈣蛋白、心肌肌酸磷酸激酶（CK-MB）增高。實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查 X線檢查：心影擴(kuò)大或正常。 心電圖：低電壓、ST-T改變，各種心律 失常（室性心律失常和AVB）。 超聲心動(dòng)圖：正常，左室舒張功

11、能減退， 節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱，左心室 增大或附壁血栓。 心內(nèi)膜心肌活檢有助于診斷和判斷預(yù)后。處理要點(diǎn) 急性期臥床休息，保證營(yíng)養(yǎng)。 改善心肌的營(yíng)養(yǎng)和代謝：維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷、細(xì)胞色素。 對(duì)癥治療：抗心律失常、心力衰竭，對(duì)洋地黃耐受性差，慎用。 完全性房室傳導(dǎo)阻滯可用臨時(shí)起搏器。 病情加重時(shí)用糖皮質(zhì)激素。護(hù) 理常見(jiàn)護(hù)理診斷和醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 體溫過(guò)高 與心肌炎癥有關(guān) 焦慮 與起病急、心理負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌受損、心律失常有關(guān) 潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭 疼痛：心前區(qū)痛 與心肌炎有關(guān) 保持大便通暢 飲食休息與活動(dòng) 一般護(hù)理護(hù)理措施急性期臥床休息，直至癥狀消失、血

12、清心肌酶、心電圖恢復(fù)正常，逐漸增加活動(dòng)量。心臟擴(kuò)大或心力衰竭者應(yīng)臥床休息。高蛋白、高維生素、易消化的飲食；多吃蔬菜水果，戒煙酒。多食含纖維素的食物，適量飲水， 防止便秘。 急性期行心電監(jiān)護(hù) 密切觀察生命體征及心電圖變化護(hù)理措施病情觀察 觀察胸悶、頸靜脈怒張等癥狀 備好搶救儀器及藥物 配合醫(yī)生搶救 出現(xiàn)頻發(fā)室早、短陣室速。房室傳導(dǎo)阻滯及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予抗心律失常藥物，配合臨時(shí)起搏、電復(fù)律護(hù)理措施 激素治療 、利尿劑、血管擴(kuò)張劑。 洋地黃制劑注意其毒性反應(yīng)。用藥護(hù)理護(hù)理措施 本病青壯年占一定比例，影響日常生活和工作，易焦慮、煩躁； 向病人耐心解釋臥床休息的必要性； 講明本病的演變過(guò)程及預(yù)后，解釋病

13、情及治療方案； 告之不良情緒加重病情，給予心理支持； 使其安心休養(yǎng)，配合治療。心理護(hù)理健 康 指 導(dǎo) 合理安排休息與活動(dòng) 飲食調(diào)整注意營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力 避免誘發(fā)因素，防止呼吸道感染 堅(jiān)持藥物治療，定期隨訪 教會(huì)病人自測(cè)脈搏，出現(xiàn)異常及時(shí)就診心包炎病人的護(hù)理概 述腫瘤、代謝性疾病、自身免疫性疾病、尿毒癥等急性心包炎慢性心包積液粘連性心包炎亞急性滲出性縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎分 型急性心包炎急性心包炎為心包臟層和壁層的急性炎癥，可由細(xì)菌、病毒、自身免疫、物理和化學(xué)等因素引起。病 因細(xì)菌（結(jié)核性最多見(jiàn)）、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、立克次氏體 感染性自身免疫性、腫瘤性、內(nèi)分泌及代謝性心包炎、外傷性、

14、放射性心包炎非感染性65急性期，心包的壁層與臟層上有纖維蛋白、白細(xì)胞及少許內(nèi)皮細(xì)胞的滲出，無(wú)明顯液體積聚。 纖維蛋白性心包炎心包腔內(nèi)液體增加，轉(zhuǎn)為滲出性心包炎，為漿液纖維蛋白性，液體量100ml至23L不等，液體黃而清，可有化膿性或血性病 理滲出性心包炎纖維蛋白性干性滲出性濕性：心包積液、心包填塞臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛 為癥狀，位于心前區(qū)或胸骨后，呈尖銳性或壓榨性，與呼吸運(yùn)動(dòng)有關(guān)，因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重；呼吸困難 是心包積液最突出的癥狀，與肺、支氣管受壓或肺淤血有關(guān)，端坐呼吸，身體前傾、呼吸淺速、面色蒼白、發(fā)紺；其他：因壓迫氣管、食管而產(chǎn)生干咳、聲音嘶啞、吞咽困難；發(fā)熱、出汗、乏力、煩躁。

15、癥 狀臨床表現(xiàn)纖維蛋白性心包炎：典型體征為心包摩擦音；滲出性心包炎：急性心臟壓塞：急性循環(huán)衰竭、休克。體 征輔助檢查血液檢查：感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加及紅細(xì)胞沉降率增快等炎癥反應(yīng)X線檢查：心包積液300ml時(shí)，可見(jiàn)心臟陰影普遍性向兩側(cè)增大，呈燒瓶樣。心臟搏動(dòng)減弱或消失ECG:常規(guī)導(dǎo)聯(lián)（除aVR）皆呈弓背向下型ST段抬高、T波低平或倒置。滲液性心包炎QRS波群低電壓，無(wú)病理性Q波超聲心電圖：可見(jiàn)明顯的液性暗區(qū)心包穿刺：心包壓塞和未明確診斷的滲出性心包炎處理要點(diǎn)病因治療：抗結(jié)核、抗生素、化療藥物對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜劑心包穿刺：解除心包壓塞癥狀心包切開(kāi)引流及心包切除術(shù)縮窄性心包炎縮窄性心包炎是指心臟被致密厚實(shí)

16、的纖維化和鈣化心包所包圍，使心室舒張期充盈受限而產(chǎn)生。病因以結(jié)核性心包炎最常見(jiàn)，其次為化膿性心包炎、外傷性心包炎、少數(shù)為非特異性心包炎、腫瘤性心包炎。此病是急性心包炎的后果。部分急性心包炎愈合后，臟層與壁層殘留粘連，出現(xiàn)纖維組織增生，形成堅(jiān)厚的瘢痕，心包失去伸縮性，心包舒張期充盈受限，血液循環(huán)障礙。病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)癥狀： 勞力性呼吸困難、疲乏、食欲不振、上腹脹滿感或疼痛體征： 頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢水腫、心濁音界正?；蛏詳U(kuò)大；心尖搏動(dòng)減弱或消失，胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到心包叩擊音輔助檢查 X線檢查：心影偏小、正?；蜉p度增大、心包鈣化影 ECG:QRS波群低電壓、T波低平或倒置 UCG：心包增厚、鈣化、少量心包積液；室壁活動(dòng)減弱、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng) MRI：心包增厚處理要點(diǎn) 早期施行心包切除術(shù) 術(shù)后繼續(xù)用藥1年 病因治療心包炎病人的護(hù)理常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題 疼痛：胸痛 與心包炎癥有關(guān) 氣體交換受損 與肺或支氣管受壓、肺淤血有關(guān) 體溫過(guò)高 與心包炎癥有關(guān)護(hù)理措施 半臥位或前傾臥位，減輕呼吸困難 疼痛時(shí)臥床休息，減少活動(dòng) 勿用力咳嗽、深呼吸或突然改變位休息與活動(dòng)飲食輸液管理高熱量、高