膀胱癌護(hù)理查房 (1)課件

1、膀胱癌 2014-08 病史簡(jiǎn)介患者任XX，女，61歲，已婚，漢族，因“膀胱癌術(shù)后1月半余，發(fā)熱5天 ”于2014年07月31日入院?；颊?月前因“肉眼血尿”就診于我院，查B超提示膀胱占位，右側(cè)輸尿管輕度擴(kuò)張，左側(cè)輸尿管擴(kuò)張伴左腎積水，左腎結(jié)石，右腎未見異常。遂就診于浙江省第一醫(yī)院，于2014-06-10在全麻下行根治性膀胱切除術(shù)+左輸尿管皮層再植術(shù)，術(shù)后病理提示浸潤(rùn)性尿路上皮癌（高級(jí)別）?；颊?天前無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39，當(dāng)時(shí)無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽咳痰，無鼻塞流涕，無胸悶氣促，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛等癥狀。為求進(jìn)一步診治，門診擬“膀胱癌術(shù)后伴感染”收住入

2、院。護(hù)理體檢T：36.6P：78次/分R：20次/分BP：148/81mmHg，神志清，精神軟。鞏膜無黃染，雙鎖骨上、腋下淋巴結(jié)未及腫大。咽不紅腫，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性羅音，心律齊，響度中等，未聞及雜音，腹平軟，下腹部可見一縱型長(zhǎng)約20cm手術(shù)疤痕，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，莫氏癥陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，雙腎區(qū)無叩痛，雙下肢無浮腫，左下腹可見輸尿管皮層造口，切口稍紅腫。神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。輔助檢查2014-08-01查住院生免示:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 78 U/L,白蛋白 33.3 g/L。2014-08-01查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶 3+(500),蛋白質(zhì) +-(0.1),

3、隱血 2+(80),白細(xì)胞(定量) 618.6 l,紅細(xì)胞(定量) 79.8 l,鏡檢紅細(xì)胞 1+ /HP,鏡檢白細(xì)胞 2+ /HP。2014-08-01查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌 105 cfu/ml。2014-08-11查住院尿常規(guī)示:白細(xì)胞酯酶 3+(500),隱血 2+(80),白細(xì)胞(定量) 98.6 l,紅細(xì)胞(定量) 32.6 l,鏡檢白細(xì)胞 2+ /HP。2014-08-11查尿培養(yǎng)示:銅綠假單胞菌 105 cfu/ml。2014-08-14查住院生化示:白蛋白 32.6 g/L,超敏CRP 15.2 mg/L。既往史既往體質(zhì)可，有“高血壓病”5年，按國(guó)家規(guī)定接種疫苗。無糖尿病史

4、、心臟病史、腎病史、腦血管疾??；無肺結(jié)核史、病毒性肝炎史、其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；無其他手術(shù)史；無外傷史；無輸血史；無中毒史；無長(zhǎng)期用藥史；無可能成癮藥物。 社會(huì)心理史浙江紹興人，農(nóng)民，文盲學(xué)歷 ，性格隨和，家庭和睦，經(jīng)濟(jì)條件一般。 家屬對(duì)患者健康支持能滿足。 治療護(hù)理經(jīng)過治療經(jīng)過：1.頭孢地嗪針聯(lián)合奧硝唑針抗感染 ；2. 門冬氨酸鳥氨酸針護(hù)肝、降酶治療 ；3.哌拉西林他唑巴坦針抗感染 ；4.通便寧通便治療；5.比阿培南針加強(qiáng)抗感染 ；6.左氨氯地平片降壓 ；7.中醫(yī)中藥辨證施治。護(hù)理經(jīng)過：1.級(jí)護(hù)理；2. 病情觀察，血壓的監(jiān)測(cè)；3.正確執(zhí)行醫(yī)囑；4.心理護(hù)理；5.健康宣教 定義膀胱

5、癌是指發(fā)生在膀胱黏膜上的惡性腫瘤。是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，也是全身十大常見腫瘤之一。臨床表現(xiàn)大約有90%以上的膀胱癌患者最初的臨床表現(xiàn)是血尿，通常表現(xiàn)為無痛性、間歇性、肉眼全程血尿，有時(shí)也可為鏡下血尿。血尿可能僅出現(xiàn)1次或持續(xù)1天至數(shù)天，可自行減輕或停止，有時(shí)患者服藥后與血尿自止的巧合往往給患者“病愈”的錯(cuò)覺。有些患者可能在相隔若干時(shí)間后再次出現(xiàn)血尿。血尿的染色由淺紅色至深褐色不等，常為暗紅色，有患者將其描述為洗肉水樣、茶水樣。出血量與血尿持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，與腫瘤的惡性程度、大小、范圍和數(shù)目并不一定成正比。有時(shí)發(fā)生肉眼血尿時(shí)，腫瘤已經(jīng)很大或已屬晚期；有時(shí)很小的腫瘤卻出現(xiàn)大量血尿。診斷對(duì)于40

6、歲以上出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，應(yīng)考慮到泌尿系腫瘤的可能性，特別是膀胱癌。綜合患者既往史、家族史，結(jié)合癥狀和查體做出初步判斷，并進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查。檢查方法包括尿常規(guī)檢查、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿腫瘤標(biāo)記物、腹部和盆腔B超等檢查。根據(jù)上述檢查結(jié)果決定是否行膀胱鏡、靜脈尿路造影、盆腔CT或/和盆腔MRI等檢查明確診斷。其中，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌的最主要方法。治療膀胱尿路上皮癌分為非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌。非肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者多采用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后用膀胱灌注治療預(yù)防復(fù)發(fā)。肌層浸潤(rùn)性尿路上皮癌和膀胱鱗癌、腺癌患者多采用全膀胱切除術(shù)治療，有些患者可以采用膀胱部分切除術(shù)治療。肌層

7、浸潤(rùn)性尿路上皮癌患者也可先進(jìn)行新輔助化療+手術(shù)治療的方法。轉(zhuǎn)移性膀胱癌以化療為主，常用的化療方案有M-VAP（甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+阿霉素+順鉑）和GC（吉西他濱+順鉑）及MVP（甲氨蝶呤+長(zhǎng)春花堿+順鉑）方案，化療的有效率為40%65%。預(yù)后及預(yù)防減少環(huán)境和職業(yè)暴露可能會(huì)降低發(fā)生尿路上皮癌的危險(xiǎn)。約70%的患者經(jīng)尿道電切術(shù)后復(fù)發(fā)，術(shù)后膀胱內(nèi)灌注卡介苗或化療藥治療可使復(fù)發(fā)率降為25%40%。常用的灌注化療藥物有絲裂霉素、阿霉素、噻替派、羥基喜樹堿等。浸潤(rùn)性膀胱癌患者行全膀胱切除術(shù)后5年生存率為60%70%。 護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）1、健康感知健康管理型態(tài) 患者無吸煙、飲酒及其他不良嗜好，自我健

8、康管理意識(shí)一 般，能積極配合治療。2、營(yíng)養(yǎng)-代謝型態(tài) 營(yíng)養(yǎng)狀況及食欲欠佳，白蛋白32.6 g/L3、排泄型態(tài) 輸尿管皮層造口排尿，尿色混濁；偶爾服用通便藥 物，平均一天一次排便。4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)型態(tài) 容易疲倦。5、睡眠休息型態(tài) 睡眠良好。 護(hù)理史（功能性健康型態(tài)）6、認(rèn)知感知型態(tài) 認(rèn)知感知良好,有癥狀能及時(shí)求醫(yī)。7、自我感知自我概念型態(tài)： 對(duì)疾病了解一般，但能配合治療和護(hù)理。8、角色關(guān)系型態(tài)： 家中關(guān)系和睦，能適應(yīng)住院治療。9、性生殖型態(tài)：已婚,育有1個(gè)兒子1個(gè)女兒。10、應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受型態(tài)： 情緒穩(wěn)定，能適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境。11、價(jià)值信念型態(tài)：無宗教信仰。護(hù)理措施知識(shí)缺乏1.向病人介紹疾病的相關(guān)知識(shí)，介

9、紹治療的方法；2.指導(dǎo)家屬在生活上、護(hù)理上多指導(dǎo)患者；3.多與患者溝通。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量1 向病人解釋攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的重要意義，指導(dǎo)病人采取合理的飲食結(jié)構(gòu)；2.選擇病人愛好的適合病情的食物品種，并經(jīng)常更換，烹調(diào)時(shí)注意色、香、味及營(yíng)養(yǎng)成分。 3.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，如空氣清新、安靜，及時(shí)清理嘔吐物。4.進(jìn)食前、進(jìn)食時(shí)不做引起不適的治療、護(hù)理和檢查。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿瘺嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征；檢測(cè)體溫變化，保持傷口清潔、干燥，輔料滲濕時(shí)及時(shí)更換，保持引流管固定良好。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素；定期復(fù)查尿常規(guī)；定期復(fù)查血常規(guī)及生化檢查。 健康教育1更換尿袋動(dòng)作要快，避免尿液外流，并準(zhǔn)備

10、足夠紙巾吸收尿液；2.避免重體力勞動(dòng)及過度勞累，注意勞逸結(jié)合，可散步、上下樓梯、做力所能及的家務(wù)等；3.外出或夜間睡覺可佩戴尿袋避免尿失禁，睡覺時(shí)可調(diào)整尿袋方向與身體縱軸垂直，避免尿液壓迫腹部影響睡眠；4.定期復(fù)查膀胱鏡，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的腫瘤；5.避免煎、炸、辣、刺激性食物，適當(dāng)控制蛋白性食物，因?yàn)檫^多的蛋白飲食會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，長(zhǎng)期如此會(huì)影響腎功能，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，以便補(bǔ)充足夠的維生素和微量元素，維持身體的日常需要。輸尿管皮層造口的概述輸尿管皮膚造口術(shù)用于輸尿管和膀胱疾病的手術(shù)治療。 尿路改道手術(shù)是改變尿液從尿道口正常排出的手術(shù)。尿路改道手術(shù)可分為臨時(shí)性和永久性兩類。輸尿管皮層造口的適應(yīng)癥

11、1.臨時(shí)性尿路故道手術(shù)的適應(yīng)證 嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流；輸尿管膀胱梗阻性疾??；難治的尿路感染；某些尿道梗阻性疾病。2.永久性尿路改道手術(shù)的適應(yīng)證 神經(jīng)元性膀胱；異位膀胱；膀胱切除術(shù)后。 輸尿管皮層造口的觀察要點(diǎn)1.造口的活力：造口的活力是根據(jù)顏色來判斷的。正常的造口顏色為粉紅色，表面平滑且濕潤(rùn)，碰觸后會(huì)有少量出血。如果造口顏色蒼白，可能是由于患者的血色素低引起的；如發(fā)現(xiàn)造口有大量出血或造口暗紅色.淡紫色，則可能是術(shù)后早期缺血的表現(xiàn)；若外觀局部或完全變黑，則表示腸管發(fā)生了缺血壞死 輸尿管皮層造口的觀察要點(diǎn)4.造口周圍皮膚及粘膜縫線的觀察：正常的造口，周圍皮膚是健康和完整的，與相鄰的皮膚表面沒有區(qū)別

12、。若造口周圍皮膚損傷，則表現(xiàn)為紅斑.破損及皮疹或水皰等。檢查造口周圍粘膜皮膚連接的縫線，評(píng)估是否有皮膚粘膜的分離.感染。輸尿管皮層造口的日常護(hù)理注意事項(xiàng)一、膀胱全切腰側(cè)尿袋的佩戴及其維護(hù)膀胱全切腰側(cè)尿袋由上部的集尿罩和相連的下部貯尿袋組成.集尿罩扣于腹壁輸尿管造瘺口處,以固定帶或粘合劑固定,輸尿管造瘺口必須位于集尿罩中心。經(jīng)瘺口流出的尿液由集尿罩收集流入貯尿袋,貯尿袋內(nèi)尿液定時(shí)排放。佩戴膀胱全切腰側(cè)尿袋后病人有一個(gè)適應(yīng)過程,在這個(gè)過程中要增強(qiáng)保護(hù)意識(shí),尤其是睡眠時(shí)體位要適當(dāng),防止集尿罩偏斜或移位而造成漏尿。一般經(jīng)過1-2周可基本適應(yīng),即使是在睡眠情況下也可下意識(shí)地保護(hù)該裝置。膀胱全切腰側(cè)尿袋每天用溫開水沖洗1次,以清除附著的沉積物。每周以酒精或新潔爾滅溶液浸泡10分鐘,以達(dá)消毒目的。干燥保存時(shí)勿在太陽下直接暴曬或火上哄烤,應(yīng)在室內(nèi)晾干,以免構(gòu)件變質(zhì)老化。輸尿管皮層造口的日常護(hù)理注意事項(xiàng)二、輸尿管造瘺口乳頭的保護(hù)輸尿管造瘺口處良好的乳頭有助于尿液收集避免尿液滲漏,也有助于減輕瘺口周圍皮炎,要妥善給以保護(hù)。如集尿罩固定位置不當(dāng)擠壓乳頭,可造成乳頭偏斜及回縮;與集尿罩的摩擦是造成乳頭糜爛及出血原因之一。因此,集尿罩放置位置要適中,妥善固定而不移位,使乳頭居中而不受壓、不被摩擦是保護(hù)乳頭的主要措施。輸尿管皮層造口的日常護(hù)理注意事項(xiàng)三、輸尿管造瘺口