城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范培訓(xùn)材料11.24課件

1、1城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范登封市嵩陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公共衛(wèi)生服務(wù)辦公室郭莉莉2015.11.24提綱 居民健康檔案概述 居民健康檔案管理服務(wù) 居民健康檔案的基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容 三一二3 以個(gè)人健康為核心，動態(tài)測量和收集生命全過程的各種健康相關(guān)信息，滿足居民個(gè)人和健康管理需要建立的健康信息資源庫。一、居民健康檔案的概述 定義2009年10月，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）正式頒布 2011年發(fā)布了新的規(guī)范 2013年發(fā)布新規(guī)范，增加中醫(yī)藥服務(wù)內(nèi)容 2015年增加結(jié)核病患者管理服務(wù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作規(guī)范（2013年版）新增服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容有： 1、將兒童保健管理人群從0-3歲擴(kuò)大到0

2、-6歲，并增加兒童口腔保健、中醫(yī)藥等服務(wù)內(nèi)容；2、增加孕產(chǎn)婦、慢病患者、65歲以上老年人等重點(diǎn)人群檢查項(xiàng)目，增加健康教育服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)頻次；為慢病患者、65歲以上老年人、0-6歲兒童提供中醫(yī)藥服務(wù)，規(guī)范率50%。3、增加高血壓、糖尿病、重性精神疾病患者管理人數(shù)；4、增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)的公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和食品安全信息報(bào)告、職業(yè)衛(wèi)生咨詢指導(dǎo)等服務(wù)項(xiàng)目2009年版規(guī)范有10項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目 2011年版規(guī)范有11項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目2013年版規(guī)范有12項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目2015年有13項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目5、利用各種健康主題日開展公眾健康咨詢活動每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院至少9次/年6、修改了編號：16位1

3、7位7、明確了不同重點(diǎn)人群的輔助檢查項(xiàng)目8包涵四個(gè)要素貫穿整個(gè)生命過程涵蓋各種健康相關(guān)因素以個(gè)人健康為核心信息多渠道動態(tài)收集出生死亡為居民提供便捷、有效和連續(xù)性衛(wèi)生服務(wù)，提高工作效率和資源利用效率滿足居民的預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育指導(dǎo)等“六位一體”的衛(wèi)生服務(wù)需求 一、居民健康檔案的概述 建檔的目的大多數(shù)地方的健康檔案只注重形式，不注重內(nèi)涵；只注重?cái)?shù)量，不注重質(zhì)量。無法滿足居民連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性整體性人性化和個(gè)性化的衛(wèi)生服務(wù)需求。一、居民健康檔案的概述 目前存在的不足14二、健康檔案管理服務(wù) 服務(wù)對象 轄區(qū)內(nèi)常住居民， 包括居住半年以上的戶 籍及非戶籍居民 主要分為兩大類

4、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診（或參加周期性健康體檢、尋求健康咨詢、指導(dǎo)等）的常住居民。 重點(diǎn)管理人群，以06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn) 。 服務(wù)對象居民健康檔案內(nèi)容健康體檢個(gè)人基本信息重點(diǎn)人群健康管理記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄姓名、性別等基礎(chǔ)信息 和既往史、家族史等基本健康信息一般健康檢查生活方式、健康狀況疾病用藥情況、健康評估等0-6歲兒童孕產(chǎn)婦、老年人慢性病和重性精神等重點(diǎn)人群的健康管理記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等 如實(shí)地記載、不因某種需要而任意改變、具有法律效力 按醫(yī)學(xué)科學(xué)通用規(guī)范記錄圖表、文字、計(jì)量單位各種資料必須齊全，所記錄的內(nèi)容必須完整 科學(xué)性 完整性

5、 真實(shí)性 二、健康檔案管理服 建檔要求 連續(xù)性 實(shí)用性 設(shè)計(jì)科學(xué)合理，記錄格式要簡潔 明了條理清晰查找方便 每次患病的資料可以累加 從而保持了資料的連續(xù)性 二、健康檔案管理服 建檔要求二、健康檔案管理服務(wù) 檔案建立途徑患者就診通過入戶服務(wù)（調(diào)查）疾病篩查健康體檢多元化信息采集方式21服務(wù)流程檔案建立流程圖23健康檔案管理考核指標(biāo)健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案人數(shù)/轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)100。健康檔案規(guī)范率=抽查填寫規(guī)范的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。健康檔案使用率=抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)100。注：有動態(tài)記錄的檔案是

6、指1年內(nèi)有符合各項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求的相關(guān)服務(wù)記錄的健康檔案。2014年電子健康檔案建檔率城鎮(zhèn)居民達(dá)90%，農(nóng)村達(dá)80%；2014年城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子健康檔案建檔率達(dá)80%；健康檔案使用率達(dá)50%居民健康檔案全部使用計(jì)算機(jī)管理2014年考核指標(biāo)261.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范相關(guān)表單）4.1 06歲兒童健康管理記錄表4.1.1 新生兒家庭訪視記錄表4.1.2 1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表4.1.3 12歲兒童健康檢查記錄表4.1.4 3-6歲兒童健康檢查記錄表4.2 孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.1 第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4

7、.2.2 第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表4.2.3 產(chǎn)后訪視記錄表4.2.4 產(chǎn)后42天健康檢查記錄表4.3 預(yù)防接種卡4.4 高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表4.5 2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表4.6 重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1 重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2 重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1 接診記錄表5.2 會診記錄表6. 居民健康檔案信息卡三、居民健康檔案基本結(jié)構(gòu)與內(nèi)容27編號- 居民健康檔案 姓 名： 現(xiàn) 住 址： 戶籍地址： 聯(lián)系電話： 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱： 村（居）委會名稱：建檔單位： 建 檔 人： 責(zé)任醫(yī)生： 建檔日期： 年 月 日編碼統(tǒng)一為

8、17位，第一段為6位數(shù)字，表示縣及縣以上的行政區(qū)劃，統(tǒng)一使用中華人民共和國行政區(qū)劃代碼（GB2260）；第二段為3位數(shù)字，表示鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)，按照國家標(biāo)準(zhǔn)縣以下行政區(qū)劃代碼編碼規(guī)則（GB/T10114-2003）編制；第三段為3位數(shù)字，表示村民委員會或居民委員會，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；第四段為5位數(shù)字，表示居民個(gè)人序號，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制。在填寫健康檔案的其他表格時(shí)，必須填寫居民健康檔案編號，但只需填寫后8位編碼。建檔居民的身份證號作為統(tǒng)一的身份識別碼，為在信息平臺下實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。居民健康檔案封面28個(gè)人基本信息基礎(chǔ)信息 身份識別信息 社會特征信息基本健康信息

9、藥物過敏史 既往史 家族史 遺傳病史 殘疾情況身份識別信息姓名編號性別年齡血型身份證號常住類型本人電話藥物過敏史只指藥物過敏藥物有廣義藥物和狹義藥物之分植入物過敏如人造血管不屬藥物過敏狹義藥物之外的特殊日常接觸物資過敏，可另外說明，花生、大麥及制品、蝦、奶及制品既往史疾病手術(shù)外傷輸血既往史記錄的原則 目前還存在的疾病或損傷 對機(jī)體功能已經(jīng)產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 將會對機(jī)體功能產(chǎn)生影響的已發(fā)生疾病或損傷 法定傳染病 導(dǎo)致器官缺失或功能改變的手術(shù)家族史 遺傳史直系親屬三代有家族性聚集發(fā)生有遺傳傾向 遺傳病是指由于遺傳物質(zhì)改變所致的疾病 具有先天性、終生性和家族性。病種多、發(fā)病率高 目前已發(fā)現(xiàn)的

10、遺傳病超過3000種，估計(jì)每100個(gè)新生兒中約有310個(gè)有各種程度不同的遺傳病 殘疾情況視力殘疾 智力殘疾 聽力殘疾 肢體殘疾言語殘疾 精神殘疾 36填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動，可在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2性別：按照國標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說明的性別。3出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。4工作單位：應(yīng)填寫目前所在工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無工作經(jīng)歷者須具體注明。5聯(lián)系人姓名：填寫與建檔對象關(guān)系緊密的親友姓名。記錄居民個(gè)人相對不變化的基

11、本信息個(gè)人基本信息表376民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫全稱，如彝族、回族等。7血型：在前一個(gè)“”內(nèi)填寫與ABO血型對應(yīng)編號的數(shù)字；在后一個(gè)“”內(nèi)填寫是否為“RH陰性”對應(yīng)編號的數(shù)字。8文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9藥物過敏史：表中藥物過敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過敏，如有其他藥物過敏，請?jiān)谄渌麢谥袑懨髅Q，可以多選。個(gè)人基本信息表3810既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病 填寫現(xiàn)在和過去曾經(jīng)患過的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請寫明具體的部位或疾病名稱。如有職業(yè)病

12、，請?zhí)顚懢唧w名稱。對于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱為準(zhǔn)，沒有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過醫(yī)院明確診斷的。可以多選。（2）手術(shù) 填寫曾經(jīng)接受過的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫具體手術(shù)名稱和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷 填寫曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫具體外傷名稱和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血 填寫曾經(jīng)接受過的輸血情況。如有，應(yīng)填寫具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。個(gè)人基本信息表3911家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對應(yīng)編號的數(shù)字，沒有列出的請?jiān)?“ ”上寫明?？梢远?/p>

13、選。12生活環(huán)境：農(nóng)村地區(qū)在建立居民健康檔案時(shí)需根據(jù)實(shí)際情況選擇此項(xiàng)。個(gè)人基本信息表健康體檢表健康體檢包括：一般健康檢查生活方式健康狀況及其疾病用藥情況健康評價(jià)等41健康體檢表4243打*為選做項(xiàng)查體有選擇性臟器功能 44輔助檢查有選擇性45指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。46住院治療情況 主要用藥情況 非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 健康評價(jià)健康指導(dǎo)填表說明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查2表中帶有*號的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行3

14、一般狀況體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。老年人生活自理能力評估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請您立刻重復(fù)”。過1分鐘后請其再次重復(fù)。如被檢查者無法立即重復(fù)或1分鐘后無法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“簡易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。體質(zhì)指數(shù)（BMI指數(shù)）體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index，BMI

15、） 是用體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)平方得出的數(shù)字，是目前國際上常用的衡量人體胖瘦程度以及是否健康的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。主要用于統(tǒng)計(jì)用途，當(dāng)我們需要比較及分析一個(gè)人的體重對于不同高度的人所帶來的健康影響時(shí)， BMI是一個(gè)中立而可靠的指標(biāo)中國成年人身體質(zhì)量指數(shù)輕體重：BMI18.5健康體重：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：BMI28最理想的體重指數(shù)是22為什么測左右血壓？正常人左右血壓有510mmHg的差別，多是主力手較高一些疾病可導(dǎo)致左右血壓差別，如主動脈夾層B型，左上肢血壓可明顯低于右上肢大動脈炎，患側(cè)血壓低于健側(cè)524生活方式體育鍛煉：指主動鍛煉，即有意識地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動。不包括因工作

16、或其他需要而必須進(jìn)行的活動，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩折合葡萄酒4兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線接觸情況。如有，需填寫具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。平衡膳食底層谷物為300500g/日第二層蔬菜和水果為400500g/日和100200g/日第三層動物性食品（含蛋）125200g/日第四層：奶、豆類100150g/日

17、第五層：油脂類25g/日545臟器功能視力：填寫采用對數(shù)視力表測量后的具體數(shù)值，對佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測量矯正視力。聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。運(yùn)動功能：請被檢查者完成以下動作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動功能。右上第二切牙缺失的描敘缺齒 右上2 左上 右下 左下566查體如有異常請?jiān)跈M線上具體說明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動脈搏動：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：主要詢問乳房是否隨月經(jīng)有周期性疼痛，

18、檢查外觀有無異常，有無異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有無異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動度；有無壓痛等。附件 記錄有無塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動度、有無壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。577輔助檢查：該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。空腹血糖：老年人健康體檢、高血壓患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康檢查時(shí)

19、應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“”、“”、“”或“”，也可以填寫定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。血鉀濃度、血鈉濃度為高血壓患者年度健康檢查時(shí)應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為高血壓患者提供該項(xiàng)檢查。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，建議有條件的地區(qū)為糖尿病患者提供該項(xiàng)檢查。眼底、心電圖、胸部X線片、B超結(jié)果若有異常，具體描述異常結(jié)果。其中B超寫明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫在“其他”一欄。588中醫(yī)體質(zhì)辨識（有選擇性）該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)

20、的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。體質(zhì)辨識方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測評。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。 中醫(yī)體質(zhì)辨識中醫(yī)體質(zhì)辨識*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是 陽虛質(zhì)1是 2傾向是 陰虛質(zhì)1是 2傾向是 痰濕質(zhì)1是 2傾向是 濕熱質(zhì)1是 2傾向是 血瘀質(zhì)1是 2傾向是 氣郁質(zhì)1是 2傾向是 特秉質(zhì)1是 2傾向是 60住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請?zhí)貏e說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。主要用藥情況：對長期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情

21、況，西藥填寫化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。河南省410000410100 鄭州市 410101 市轄區(qū)410102 中原區(qū)410103 二七區(qū) 410104 管城回族區(qū)410105 金水區(qū)410106 上街區(qū) 410108 邙山區(qū)410122 中牟縣410181 鞏義市 410182 滎陽市410183 新密市4101