CLABSI診斷及預(yù)防課件

1、CLABSI診斷及預(yù)防天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺內(nèi)科 汪洋Company Logo 70年代末，為配合靜脈高營養(yǎng)治療以及化療病人長期輸液等需要，我院在全國率先開展了鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)，此項(xiàng)技術(shù)獲1988年院內(nèi)新技術(shù)二等獎。在此基礎(chǔ)上，又開展了股靜脈穿刺置管技術(shù)，廣泛應(yīng)用于頭頸科病人。我院血管通道發(fā)展史Company Logo2003年我院正式開展PICC技術(shù)目前PICC技術(shù)已在我院所有內(nèi)科以及外科化療患者中廣泛開展，成為化療給藥的首選安全途徑我院血管通道發(fā)展史Company Logo IV TEAM的建立，確保了靜脈輸液治療護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化，并通過系統(tǒng)化培訓(xùn)推動靜脈治療在我院的專業(yè)化發(fā)

2、展我院血管通道發(fā)展史Company Logo 新型多維護(hù)理服務(wù)模式靜脈通路選擇后期維護(hù)置管 個體化健康教育并發(fā)癥預(yù)防處理2009年成立中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)中心我院血管通道發(fā)展史Company Logo醫(yī)院（醫(yī)療及護(hù)理部） 血管中心 靜脈通道中心靜脈置管中心靜脈通道及維護(hù)門診醫(yī)生置管室PICC置管室專家門診PICC維護(hù)室PORT門診CVC病房置管室血管通道管理組織架構(gòu)圖我院血管通道發(fā)展史Company Logo三通接頭中央導(dǎo)管（CL）末端位置接近心臟或大血管之一(如圖），用于輸液、輸血、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。相關(guān)概念Company Logo厭氧瓶需氧瓶血培養(yǎng)的留取Company Logo血

3、培養(yǎng)的留取要求經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，對接口處（the catheter hub)進(jìn)行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯已定（0.5%),消毒液要充分干燥時(shí)間，以減少血液培養(yǎng)的污染機(jī)會（A-T)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSACompany Logo血培養(yǎng)的留取要求如果懷疑病人存在CRBSI,應(yīng)該在給于抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位（A-II)，兩個來源的采血時(shí)間必須接近（不大于5分鐘）。 如果不能由外周靜脈抽血，應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔的端口抽取2份以上血標(biāo)本（B-III)。這種情況下，是否應(yīng)該從所有腔

4、的端口抽血送檢，目前尚無定論（C-III)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSACompany Logo如何做導(dǎo)管培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5CM導(dǎo)管尖端或近心端及皮膚下遠(yuǎn)心端導(dǎo)管送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)法培養(yǎng)。Company Logo造成CLABSI的污染源病人皮膚醫(yī)務(wù)人員的手導(dǎo)管輸液接口的污染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）其他位置的感染：泌尿道感染輸注液體感染 Company Logo造成CLABSI的污染源植入后一周內(nèi)：管外細(xì)菌移行是主要的CRBSI發(fā)生原因植入一周以后：管內(nèi)細(xì)菌移行和生長是導(dǎo)致CRBSI的主要原因據(jù)美國CDC每周發(fā)病率和死亡率

5、報(bào)告顯示，通過采取有效的干預(yù)措施，ICU金黃色葡萄球菌所致的CLABSI發(fā)病率較革蘭陰性桿菌、白念珠菌以及腸球菌所致的CLABSI發(fā)病率明顯下降。按照美國CDC/NHSN發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測定義，成人患者若沒有做血液培養(yǎng)或血液培養(yǎng)陰性，則不能報(bào)告為血流感染。發(fā)病率 高曉東等對上海市35所三級醫(yī)院和37所二級甲等綜合醫(yī)院的調(diào)查報(bào)告顯示，中央導(dǎo)管插管發(fā)熱患者血培養(yǎng)送檢率，二級醫(yī)院40.8%，三級醫(yī)院僅35.2%。送檢率 2011年WHO估計(jì)，德國CLABSI發(fā)病率最低為1.3例/千插管日，中低收入國家（包括中國）為12、2例/千插管日,延長住院時(shí)間4-14日，歸因死亡率為4%-5%。2010年INI

6、CC報(bào)告顯示，不發(fā)達(dá)國家CLABSI發(fā)病率為6.8例/千插管日，發(fā)展中國家成人ICU和PICU中的發(fā)病率為1.6-44.6例/千插管日，NICU中的發(fā)病率為2.6-60.0例/千插管日中國CLABSI發(fā)病率為3-8例/千插管日,延長住院時(shí)間15日，死亡率增加14%。流行病學(xué) Company Logo導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認(rèn)有微生物生長（15CFU）靜脈炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行

7、感染隧道感染指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或不伴有血行感染皮下囊感染指完全置入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液，常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和或硬結(jié)，組發(fā)的破裂或引流Company LogoCompany Logo 穿刺點(diǎn)處局部感染Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 外在因素置管部位TPN醫(yī)護(hù)人員因素導(dǎo)管的選擇敷料的選擇導(dǎo)管留置時(shí)間CLABSI的危險(xiǎn)因素（外在因素）Company Logo 原發(fā)疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)狀態(tài)自身免疫功能年齡CLABSI的危險(xiǎn)因素（內(nèi)在因素）合并糖尿病Compa

8、ny Logo發(fā)熱置管部位紅腫硬結(jié)等寒戰(zhàn)CLABSI的臨床表現(xiàn)明確診斷：重視臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)Company Logo 導(dǎo)管拔除教育操作流程監(jiān)控手衛(wèi)生最大化無菌屏障優(yōu)化護(hù)理（合理的器械選擇）洗必泰皮膚消毒預(yù)防領(lǐng)導(dǎo)力CLABSI的預(yù)防Company LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實(shí)踐手衛(wèi)生對耐藥菌的作用 多個臨床試驗(yàn)證實(shí)，有效的手衛(wèi)生能夠顯著降低耐藥菌的影響，尤其對于耐藥金葡菌（MRSA）容易產(chǎn)生遺漏手掌手背CRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實(shí)踐Company LogoCompany LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實(shí)踐Company LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨

9、床實(shí)踐Company Logo手衛(wèi)生在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)該觸摸該部位（B）更換導(dǎo)管操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套()在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無菌操作（IB類）進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時(shí)應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）手衛(wèi)生Company Logo最大化無菌屏障在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)

10、行最高級別防護(hù)，包括佩戴帽子、口罩或無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，對患者全身鋪無菌單（IB) Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防病人的準(zhǔn)備環(huán)境的準(zhǔn)備護(hù)士的準(zhǔn)備插管部位皮膚的準(zhǔn)備插管部位的選擇穿刺套裝的選擇 清潔操作無菌操作洗手無菌衣無菌區(qū)備物無菌手套無菌巾預(yù)防CLABSI的置管前預(yù)防宜采用專業(yè)護(hù)理包 Company LogoCompany LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管部位皮膚準(zhǔn)備在進(jìn)行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）進(jìn)行皮膚消毒。（B） 關(guān)于洗必泰在0.5%洗必泰進(jìn)行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰，則可選用碘劑或70%酒精。 （A）使用消毒劑

11、后，應(yīng)充分干燥后才行操作。 （B）Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇外周及中心導(dǎo)管成人應(yīng)該選擇上肢部位進(jìn)行插管（類）兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）部位均可（類）當(dāng)治療持續(xù)時(shí)間超過6天時(shí)，應(yīng)使用中心導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）（ 類）Company Logo中心靜脈導(dǎo)管對于成人，應(yīng)避免選用股靜脈（A）感染風(fēng)險(xiǎn)：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖鎖骨上靜脈當(dāng)對成人放置非軌道式CVC時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈（B）血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈（A）須接受透析的慢性腎功能不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC （A）插管部位應(yīng)盡可能遠(yuǎn)離開放傷口

12、CLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈3種不同插管部位導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率的差別。導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥：與鎖骨下靜脈組比較，股靜脈組總的感染并發(fā)癥是其4.57倍。減少感染和血栓并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的角度來看，非隧道中央導(dǎo)管插管應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈，因?yàn)楣伸o脈相關(guān)感染和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于鎖骨下靜脈。有可能，應(yīng)盡可能選用單腔中央導(dǎo)管，否則應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。CLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管方法的選擇使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果技術(shù)允許），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械損傷并發(fā)癥。超

13、聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用（B）當(dāng)無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時(shí)內(nèi)。 （B類）Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防穿刺點(diǎn)的觀察Company Logo使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位（A）若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決（）當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換（B）對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料（）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用Company Logo對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)該每7天更換敷料。除非是患兒，因?yàn)橐苿訉?dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)可能大于

14、替換敷料的收益。（B）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用Company Logo更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)在徹底檢查置管部位后更換敷料。（B）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（B類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時(shí)應(yīng)每6或12小時(shí)更換輸液瓶時(shí)更換輸液管。導(dǎo)管維護(hù)的規(guī)定CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒輸液接頭肝素帽

15、（鋼針連接）Needle-access無針（魯爾）連接Luer-access分隔膜接頭SS機(jī)械閥接頭MV負(fù)性機(jī)械閥接頭 Negative MV正壓機(jī)械閥接頭Positive MV塑料鈍針連接Plastic Needle中性機(jī)械閥接頭Neutral MV使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（II類）無針輸液接頭Company Logo用力擦拭輸液接頭！CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒Company LogoCompany Logo 導(dǎo)管功能評估沖管封管A-Assess

16、C-ClearL-Lock正確沖封管ACL沖管三部曲CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管沖洗抽回血-每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況穿刺期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難CLABSI的置管后預(yù)防 -Assess導(dǎo)管功能的評估Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防 A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L Lock 封管Company Logo湍流層流推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果CLABSI的置管后預(yù)防沖管方法

17、Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防 A-C-L導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防沖管裝置的選擇一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器Company Logo方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無針接頭）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 。CLABSI的置管后預(yù)防封管方法正壓封管Company LogoCLAB

18、SI的置管后預(yù)防夾閉導(dǎo)管患者安全問題 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等Company LogoCompany Logo應(yīng)用ACL導(dǎo)管維護(hù)最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管沖洗CLABSI的置管后預(yù)防加強(qiáng)護(hù)理人員的教育 研究顯示，開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制的培訓(xùn)課程可以使CRBSI發(fā)生率下降28% 1 1Lynn CH.Keeping central line infection at bay J. Nursing.2006,36(4):58-75 Company LogoCLABSI的置

19、管后預(yù)防加強(qiáng)對患者的健康教育的力度Company Logo CLABSI的置管后預(yù)防 Company Logo達(dá)到治療目的，盡早拔除，最大限度減少CLABSI 抗感染導(dǎo)管抗感染敷料抗微生物藥液封管抗菌藥膏氯已定擦浴 措施 CLABSI的額外預(yù)防措施 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物常規(guī)更換導(dǎo)管常規(guī)使用抗凝劑不推薦的預(yù)防方法不要常規(guī)更換導(dǎo)管來預(yù)防感控僅僅出現(xiàn)發(fā)熱不需要拔管當(dāng)沒有感染證據(jù)時(shí)，可通過導(dǎo)絲更換出現(xiàn)故障的非隧道式導(dǎo)管中心靜脈插管相關(guān)感染：治療拔除導(dǎo)管？?Company LogoCompany Logo拔除導(dǎo)管的條件長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI后，以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管嚴(yán)重膿毒癥；化膿性

20、血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時(shí)以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡萄、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分支桿菌（A-）短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管致病微生物為格蘭陰性桿菌、金葡萄、腸球菌、真菌和分支桿菌（A-）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSACompany Logo拔除導(dǎo)管條件如果試圖保留感染相關(guān)的血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管：經(jīng)過72小時(shí)以上針對抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性（B-）長期或者短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細(xì)菌

21、、微球菌屬細(xì)菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標(biāo)本經(jīng)外周靜脈抽?。?，排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管（B-）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實(shí)踐指南-2009IDSACompany Logo護(hù)士長質(zhì)量控制知識教育和技能培訓(xùn)定期考核詳實(shí)的記錄檢查健康教育是否到位科內(nèi)設(shè)立院感監(jiān)控員護(hù)士長在降低CLABSI中的作用Company Logo護(hù)士長質(zhì)量控制知識教育和技能培訓(xùn)靜脈專業(yè)治療組科室導(dǎo)管護(hù)士培訓(xùn)骨干護(hù)士培訓(xùn)帶教老師培訓(xùn)中高年資護(hù)士13年新護(hù)士Company Logo護(hù)士長質(zhì)量控制定期考核教學(xué)組考核科內(nèi)考核Company Logo護(hù)士長質(zhì)量控制詳實(shí)的記錄Company Logo護(hù)士

22、長質(zhì)量控制健康教育護(hù)士長與帶教老師在患者住院期間檢查護(hù)士健康教育宣教效果，及時(shí)評價(jià)并給與指導(dǎo)反饋。Company Logo每月監(jiān)測CLABSI的發(fā)生率感染科及時(shí)對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析了解感染流行趨勢、病原菌及耐藥性趨勢持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)士長質(zhì)量控制 科內(nèi)設(shè)立院感監(jiān)控員1、一般預(yù)防方法包括員工培訓(xùn)、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、配備置管車（箱）、盡早拔管和目標(biāo)性監(jiān)測。2、置管前預(yù)防包括置管部位的選擇、超聲引導(dǎo)定位、最大無菌屏障、皮膚消毒劑的選擇、導(dǎo)管槍術(shù)和無針接頭的選擇。3、置管后預(yù)防包括穿刺點(diǎn)敷料的選擇和更換頻率、導(dǎo)管接頭的維護(hù)、沖管和封管的方法、輸液管路和接頭的更換。4、特殊的預(yù)防方法包括氯已定洗浴、抗感染導(dǎo)管、抗

23、感染敷料、抗微生物藥液封管以及抗感染藥膏。5、不被推薦的方法包括常規(guī)預(yù)防性使用全身性抗菌藥物和常規(guī)更換導(dǎo)管?？偨Y(jié)Company Logo展望2010年中華醫(yī)學(xué)會第四次重癥醫(yī)學(xué)會上我國專家們首次提出CLABSI新觀點(diǎn)：零容忍、零感染國內(nèi)高水平的培訓(xùn)系統(tǒng)提升抗感染意識加強(qiáng)規(guī)范化操作選擇使用正確的醫(yī)療器械 Company Logo展望 國際導(dǎo)管本身：雖然有些臨床證據(jù)顯示防污染抗定植導(dǎo)管能降低CLABSI的感染率，但其是否常規(guī)應(yīng)用于臨床尚無定論。醫(yī)務(wù)人員的合理操作：多個指南指出，監(jiān)控和預(yù)防是今后研究的重點(diǎn)和努力方向。Company Logo證據(jù)推薦級別A：通過設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)性的、臨床的、或流行病的研究，強(qiáng)烈建議執(zhí)行和強(qiáng)烈支持。B：通過一些實(shí)驗(yàn)的、臨床的、或流行病的研究、以及較強(qiáng)的理論原理，強(qiáng)烈建議執(zhí)行和支持；或由有限證據(jù)支持的公認(rèn)慣例（例如無菌技術(shù)）。C：州或聯(lián)邦條例、法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)所要求。通過提示性的臨床或流行病學(xué)研究或理論原理，建