CLABSI診斷及預(yù)防課件

1、CLABSI診斷及預(yù)防天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 乳腺內(nèi)科 汪洋Company Logo 70年代末，為配合靜脈高營養(yǎng)治療以及化療病人長期輸液等需要，我院在全國率先開展了鎖骨下靜脈穿刺置管技術(shù)，此項技術(shù)獲1988年院內(nèi)新技術(shù)二等獎。在此基礎(chǔ)上，又開展了股靜脈穿刺置管技術(shù)，廣泛應(yīng)用于頭頸科病人。我院血管通道發(fā)展史Company Logo2003年我院正式開展PICC技術(shù)目前PICC技術(shù)已在我院所有內(nèi)科以及外科化療患者中廣泛開展，成為化療給藥的首選安全途徑我院血管通道發(fā)展史Company Logo IV TEAM的建立，確保了靜脈輸液治療護理實踐的標(biāo)準(zhǔn)化，并通過系統(tǒng)化培訓(xùn)推動靜脈治療在我院的專業(yè)化發(fā)

2、展我院血管通道發(fā)展史Company Logo 新型多維護理服務(wù)模式靜脈通路選擇后期維護置管 個體化健康教育并發(fā)癥預(yù)防處理2009年成立中心靜脈導(dǎo)管維護中心我院血管通道發(fā)展史Company Logo醫(yī)院（醫(yī)療及護理部） 血管中心 靜脈通道中心靜脈置管中心靜脈通道及維護門診醫(yī)生置管室PICC置管室專家門診PICC維護室PORT門診CVC病房置管室血管通道管理組織架構(gòu)圖我院血管通道發(fā)展史Company Logo三通接頭中央導(dǎo)管（CL）末端位置接近心臟或大血管之一(如圖），用于輸液、輸血、采血、血流動力學(xué)監(jiān)測的血管導(dǎo)管。相關(guān)概念Company Logo厭氧瓶需氧瓶血培養(yǎng)的留取Company Logo血

3、培養(yǎng)的留取要求經(jīng)導(dǎo)管抽取血液標(biāo)本，對接口處（the catheter hub)進行消毒，（建議用酒精或碘酊或酒精氯已定（0.5%),消毒液要充分干燥時間，以減少血液培養(yǎng)的污染機會（A-T)。血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSACompany Logo血培養(yǎng)的留取要求如果懷疑病人存在CRBSI,應(yīng)該在給于抗感染藥物之前抽取雙份血培養(yǎng)，一份由血管內(nèi)導(dǎo)管取，一份由外周靜脈取，在血培養(yǎng)申請單和培養(yǎng)瓶上標(biāo)記上取血部位（A-II)，兩個來源的采血時間必須接近（不大于5分鐘）。 如果不能由外周靜脈抽血，應(yīng)該從血管內(nèi)導(dǎo)管不同腔的端口抽取2份以上血標(biāo)本（B-III)。這種情況下，是否應(yīng)該從所有腔

4、的端口抽血送檢，目前尚無定論（C-III)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSACompany Logo如何做導(dǎo)管培養(yǎng)無菌狀態(tài)下取出導(dǎo)管并剪下5CM導(dǎo)管尖端或近心端及皮膚下遠心端導(dǎo)管送實驗室進行Maki半定量平板滾動培養(yǎng)法培養(yǎng)。Company Logo造成CLABSI的污染源病人皮膚醫(yī)務(wù)人員的手導(dǎo)管輸液接口的污染（長期留置導(dǎo)管）穿刺部位污染（短期留置導(dǎo)管）其他位置的感染：泌尿道感染輸注液體感染 Company Logo造成CLABSI的污染源植入后一周內(nèi)：管外細菌移行是主要的CRBSI發(fā)生原因植入一周以后：管內(nèi)細菌移行和生長是導(dǎo)致CRBSI的主要原因據(jù)美國CDC每周發(fā)病率和死亡率

5、報告顯示，通過采取有效的干預(yù)措施，ICU金黃色葡萄球菌所致的CLABSI發(fā)病率較革蘭陰性桿菌、白念珠菌以及腸球菌所致的CLABSI發(fā)病率明顯下降。按照美國CDC/NHSN發(fā)布的醫(yī)院感染監(jiān)測定義，成人患者若沒有做血液培養(yǎng)或血液培養(yǎng)陰性，則不能報告為血流感染。發(fā)病率 高曉東等對上海市35所三級醫(yī)院和37所二級甲等綜合醫(yī)院的調(diào)查報告顯示，中央導(dǎo)管插管發(fā)熱患者血培養(yǎng)送檢率，二級醫(yī)院40.8%，三級醫(yī)院僅35.2%。送檢率 2011年WHO估計，德國CLABSI發(fā)病率最低為1.3例/千插管日，中低收入國家（包括中國）為12、2例/千插管日,延長住院時間4-14日，歸因死亡率為4%-5%。2010年INI

6、CC報告顯示，不發(fā)達國家CLABSI發(fā)病率為6.8例/千插管日，發(fā)展中國家成人ICU和PICU中的發(fā)病率為1.6-44.6例/千插管日，NICU中的發(fā)病率為2.6-60.0例/千插管日中國CLABSI發(fā)病率為3-8例/千插管日,延長住院時間15日，死亡率增加14%。流行病學(xué) Company Logo導(dǎo)管相關(guān)性感染的定義導(dǎo)管病原菌定植導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)，確認有微生物生長（15CFU）靜脈炎沿著插入導(dǎo)管的靜脈出現(xiàn)的硬結(jié)、紅斑、熱、痛和觸痛出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑、硬結(jié)和（或）觸痛，或?qū)Ч艹隹诓课坏臐B出物培養(yǎng)出微生物，可伴有其他感染征象和癥狀，伴或不伴有血行

7、感染隧道感染指導(dǎo)管出口部位和或大于2cm，沿導(dǎo)管隧道的觸痛、紅斑硬結(jié)，伴或不伴有血行感染皮下囊感染指完全置入血管內(nèi)裝置皮下囊內(nèi)有感染性積液，常有表面皮膚組織觸痛、紅斑和或硬結(jié)，組發(fā)的破裂或引流Company LogoCompany Logo 穿刺點處局部感染Company LogoCompany LogoCompany LogoCompany LogoCompany Logo 外在因素置管部位TPN醫(yī)護人員因素導(dǎo)管的選擇敷料的選擇導(dǎo)管留置時間CLABSI的危險因素（外在因素）Company Logo 原發(fā)疾病嚴(yán)重程度營養(yǎng)狀態(tài)自身免疫功能年齡CLABSI的危險因素（內(nèi)在因素）合并糖尿病Compa

8、ny Logo發(fā)熱置管部位紅腫硬結(jié)等寒戰(zhàn)CLABSI的臨床表現(xiàn)明確診斷：重視臨床表現(xiàn)和實驗室檢查表現(xiàn)Company Logo 導(dǎo)管拔除教育操作流程監(jiān)控手衛(wèi)生最大化無菌屏障優(yōu)化護理（合理的器械選擇）洗必泰皮膚消毒預(yù)防領(lǐng)導(dǎo)力CLABSI的預(yù)防Company LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實踐手衛(wèi)生對耐藥菌的作用 多個臨床試驗證實，有效的手衛(wèi)生能夠顯著降低耐藥菌的影響，尤其對于耐藥金葡菌（MRSA）容易產(chǎn)生遺漏手掌手背CRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實踐Company LogoCompany LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨床實踐Company LogoCRBSI的預(yù)防手衛(wèi)生最佳的臨

9、床實踐Company Logo手衛(wèi)生在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰時，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進行消毒處理后，不應(yīng)該觸摸該部位（B）更換導(dǎo)管操作時，在接觸新的導(dǎo)管前，應(yīng)更換無菌手套()在進行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護理時應(yīng)持續(xù)無菌操作（IB類）進行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時，如進行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無須戴無菌手套。（IC類）置入動脈、中心靜導(dǎo)管時應(yīng)佩戴無菌手套。（IA類）當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無菌手套。（II類）更換導(dǎo)管敷料時佩戴清潔或無菌手套均可。（IC類）手衛(wèi)生Company Logo最大化無菌屏障在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時，應(yīng)進

10、行最高級別防護，包括佩戴帽子、口罩或無菌手套，穿無菌手術(shù)衣，對患者全身鋪無菌單（IB) Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防病人的準(zhǔn)備環(huán)境的準(zhǔn)備護士的準(zhǔn)備插管部位皮膚的準(zhǔn)備插管部位的選擇穿刺套裝的選擇 清潔操作無菌操作洗手無菌衣無菌區(qū)備物無菌手套無菌巾預(yù)防CLABSI的置管前預(yù)防宜采用專業(yè)護理包 Company LogoCompany LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管部位皮膚準(zhǔn)備在進行周圍靜脈置管前，使用殺菌劑（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）進行皮膚消毒。（B） 關(guān)于洗必泰在0.5%洗必泰進行皮膚消毒。若患者不宜使用洗必泰，則可選用碘劑或70%酒精。 （A）使用消毒劑

11、后，應(yīng)充分干燥后才行操作。 （B）Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇外周及中心導(dǎo)管成人應(yīng)該選擇上肢部位進行插管（類）兒童上肢、下肢或頭皮（新生兒或嬰兒）部位均可（類）當(dāng)治療持續(xù)時間超過6天時，應(yīng)使用中心導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）（ 類）Company Logo中心靜脈導(dǎo)管對于成人，應(yīng)避免選用股靜脈（A）感染風(fēng)險：股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖鎖骨上靜脈當(dāng)對成人放置非軌道式CVC時，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈（B）血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈（A）須接受透析的慢性腎功能不全患者，應(yīng)采用造瘺等方式而非放置CVC （A）插管部位應(yīng)盡可能遠離開放傷口

12、CLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇鎖骨下靜脈、頸靜脈和股靜脈3種不同插管部位導(dǎo)管相關(guān)感染、血栓和機械并發(fā)癥發(fā)生率的差別。導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥：與鎖骨下靜脈組比較，股靜脈組總的感染并發(fā)癥是其4.57倍。減少感染和血栓并發(fā)癥風(fēng)險的角度來看，非隧道中央導(dǎo)管插管應(yīng)盡可能避免選擇股靜脈，因為股靜脈相關(guān)感染和血栓并發(fā)癥的風(fēng)險均遠遠高于鎖骨下靜脈。有可能，應(yīng)盡可能選用單腔中央導(dǎo)管，否則應(yīng)密切關(guān)注導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。CLABSI的置管前預(yù)防 插管部位的選擇Company LogoCLABSI的置管前預(yù)防 插管方法的選擇使用超聲引導(dǎo)進行中心靜脈置管（如果技術(shù)允許），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機械損傷并發(fā)癥。超

13、聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過全面培訓(xùn)的人員使用（B）當(dāng)無菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），應(yīng)盡快更換導(dǎo)管，即48小時內(nèi)。 （B類）Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防穿刺點的觀察Company Logo使用無菌紗布或無菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位（A）若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問題解決（）當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯污染時，應(yīng)及時更換（B）對于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料（）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用Company Logo對于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)該每7天更換敷料。除非是患兒，因為移動導(dǎo)管的風(fēng)險可能大于

14、替換敷料的收益。（B）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用Company Logo更換敷料時，肉眼觀察插管部位或在敷料外進行觸診。若患者有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)在徹底檢查置管部位后更換敷料。（B）CLABSI的置管后預(yù)防 插管部位敷料應(yīng)用輸注裝置的更換對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（A類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（B類）根據(jù)制造廠的建議，輸注異丙酚時應(yīng)每6或12小時更換輸液瓶時更換輸液管。導(dǎo)管維護的規(guī)定CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒輸液接頭肝素帽

15、（鋼針連接）Needle-access無針（魯爾）連接Luer-access分隔膜接頭SS機械閥接頭MV負性機械閥接頭 Negative MV正壓機械閥接頭Positive MV塑料鈍針連接Plastic Needle中性機械閥接頭Neutral MV使用無針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管使用無針連接系統(tǒng)時，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機械閥輸液接頭，因為機械閥接頭可增加感染風(fēng)險。（II類）無針輸液接頭Company Logo用力擦拭輸液接頭！CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管接頭的消毒Company LogoCompany Logo 導(dǎo)管功能評估沖管封管A-Assess

16、C-ClearL-Lock正確沖封管ACL沖管三部曲CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管沖洗抽回血-每劑輸液治療前應(yīng)檢測導(dǎo)管的回血情況穿刺期間-評估短外周導(dǎo)管是否已被恰當(dāng)放置留置期間-評估留置導(dǎo)管的開放情況無回血則說明導(dǎo)管功能喪失觀察輸液速度沖、封管是否困難CLABSI的置管后預(yù)防 -Assess導(dǎo)管功能的評估Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防 A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管：將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液和血液沖入血管L Lock 封管Company Logo湍流層流推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)造成小漩渦,加強沖管效果CLABSI的置管后預(yù)防沖管方法

17、Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防 A-C-L導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)A- Assess導(dǎo)管功能評估C- Clear 沖管L- Lock 封管：輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封管，維持導(dǎo)管通暢。Company LogoCLABSI的置管后預(yù)防沖管裝置的選擇一次性預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器Company Logo方法1（普通肝素帽）推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭方法2（無針接頭）推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：一手持小夾子，一手快速將延長管（拿捏輸液接頭一端）推至輸液夾底部 。CLABSI的置管后預(yù)防封管方法正壓封管Company LogoCLAB

18、SI的置管后預(yù)防夾閉導(dǎo)管患者安全問題 預(yù)防氣體栓塞維持導(dǎo)管腔內(nèi)的正壓效果，預(yù)防血液回流至管腔斷開或者置換輸液器、延長管、附加裝置、無針接頭等Company LogoCompany Logo應(yīng)用ACL導(dǎo)管維護最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)是減少輸液相關(guān)并發(fā)癥的解決方案CLABSI的置管后預(yù)防 導(dǎo)管沖洗CLABSI的置管后預(yù)防加強護理人員的教育 研究顯示，開辦有關(guān)穿刺技術(shù)及感染控制的培訓(xùn)課程可以使CRBSI發(fā)生率下降28% 1 1Lynn CH.Keeping central line infection at bay J. Nursing.2006,36(4):58-75 Company LogoCLABSI的置

19、管后預(yù)防加強對患者的健康教育的力度Company Logo CLABSI的置管后預(yù)防 Company Logo達到治療目的，盡早拔除，最大限度減少CLABSI 抗感染導(dǎo)管抗感染敷料抗微生物藥液封管抗菌藥膏氯已定擦浴 措施 CLABSI的額外預(yù)防措施 不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物常規(guī)更換導(dǎo)管常規(guī)使用抗凝劑不推薦的預(yù)防方法不要常規(guī)更換導(dǎo)管來預(yù)防感控僅僅出現(xiàn)發(fā)熱不需要拔管當(dāng)沒有感染證據(jù)時，可通過導(dǎo)絲更換出現(xiàn)故障的非隧道式導(dǎo)管中心靜脈插管相關(guān)感染：治療拔除導(dǎo)管？?Company LogoCompany Logo拔除導(dǎo)管的條件長期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，發(fā)生CRBSI后，以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管嚴(yán)重膿毒癥；化膿性

20、血栓性靜脈炎；心內(nèi)膜炎；致病微生物對抗感染藥物敏感，針對性治療72小時以后，血培養(yǎng)仍為陽性；致病微生物為金葡萄、銅綠假單胞菌、腸球菌、真菌和分支桿菌（A-）短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管致病微生物為格蘭陰性桿菌、金葡萄、腸球菌、真菌和分支桿菌（A-）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSACompany Logo拔除導(dǎo)管條件如果試圖保留感染相關(guān)的血管內(nèi)導(dǎo)管，應(yīng)該在抗菌治療后追加血培養(yǎng)，存在以下情況應(yīng)該拔除導(dǎo)管：經(jīng)過72小時以上針對抗感染治療，血培養(yǎng)（普通病人在一天內(nèi)取2套血培養(yǎng)，新生兒可取1套）仍為陽性（B-）長期或者短期留置的血管內(nèi)導(dǎo)管，如果致病微生物毒力很低但難以清除（例如芽胞桿菌屬細菌

21、、微球菌屬細菌、丙酸桿菌等），如果多次血培養(yǎng)為陽性（至少一次血標(biāo)本經(jīng)外周靜脈抽取），排除血培養(yǎng)污染后，一般來講應(yīng)該拔除導(dǎo)管（B-）血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的臨床實踐指南-2009IDSACompany Logo護士長質(zhì)量控制知識教育和技能培訓(xùn)定期考核詳實的記錄檢查健康教育是否到位科內(nèi)設(shè)立院感監(jiān)控員護士長在降低CLABSI中的作用Company Logo護士長質(zhì)量控制知識教育和技能培訓(xùn)靜脈專業(yè)治療組科室導(dǎo)管護士培訓(xùn)骨干護士培訓(xùn)帶教老師培訓(xùn)中高年資護士13年新護士Company Logo護士長質(zhì)量控制定期考核教學(xué)組考核科內(nèi)考核Company Logo護士長質(zhì)量控制詳實的記錄Company Logo護士

22、長質(zhì)量控制健康教育護士長與帶教老師在患者住院期間檢查護士健康教育宣教效果，及時評價并給與指導(dǎo)反饋。Company Logo每月監(jiān)測CLABSI的發(fā)生率感染科及時對數(shù)據(jù)進行分析了解感染流行趨勢、病原菌及耐藥性趨勢持續(xù)質(zhì)量改進護士長質(zhì)量控制 科內(nèi)設(shè)立院感監(jiān)控員1、一般預(yù)防方法包括員工培訓(xùn)、手衛(wèi)生、無菌技術(shù)、配備置管車（箱）、盡早拔管和目標(biāo)性監(jiān)測。2、置管前預(yù)防包括置管部位的選擇、超聲引導(dǎo)定位、最大無菌屏障、皮膚消毒劑的選擇、導(dǎo)管槍術(shù)和無針接頭的選擇。3、置管后預(yù)防包括穿刺點敷料的選擇和更換頻率、導(dǎo)管接頭的維護、沖管和封管的方法、輸液管路和接頭的更換。4、特殊的預(yù)防方法包括氯已定洗浴、抗感染導(dǎo)管、抗

23、感染敷料、抗微生物藥液封管以及抗感染藥膏。5、不被推薦的方法包括常規(guī)預(yù)防性使用全身性抗菌藥物和常規(guī)更換導(dǎo)管?？偨Y(jié)Company Logo展望2010年中華醫(yī)學(xué)會第四次重癥醫(yī)學(xué)會上我國專家們首次提出CLABSI新觀點：零容忍、零感染國內(nèi)高水平的培訓(xùn)系統(tǒng)提升抗感染意識加強規(guī)范化操作選擇使用正確的醫(yī)療器械 Company Logo展望 國際導(dǎo)管本身：雖然有些臨床證據(jù)顯示防污染抗定植導(dǎo)管能降低CLABSI的感染率，但其是否常規(guī)應(yīng)用于臨床尚無定論。醫(yī)務(wù)人員的合理操作：多個指南指出，監(jiān)控和預(yù)防是今后研究的重點和努力方向。Company Logo證據(jù)推薦級別A：通過設(shè)計良好的實驗性的、臨床的、或流行病的研究，強烈建議執(zhí)行和強烈支持。B：通過一些實驗的、臨床的、或流行病的研究、以及較強的理論原理，強烈建議執(zhí)行和支持；或由有限證據(jù)支持的公認慣例（例如無菌技術(shù)）。C：州或聯(lián)邦條例、法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)所要求。通過提示性的臨床或流行病學(xué)研究或理論原理，建