護(hù)理觀察記錄中存在糾紛隱患分析及干預(yù)對(duì)策

1、照顧護(hù)士不雅察紀(jì)錄中存在糾紛隱患闡發(fā)及干預(yù)對(duì)策關(guān)鍵詞照顧護(hù)士紀(jì)錄；糾紛隱患；干預(yù)對(duì)策AnalysisandPreventinftheHiddenedialDisputeinNurseRerdsKeyrds:Nursererds;Hiddenedialdispute;Preventin照顧護(hù)士不雅察紀(jì)錄是護(hù)士按照醫(yī)囑和患者病情對(duì)患者住院期間照顧護(hù)士歷程的客不雅紀(jì)錄，是臨床事情的第一手資料，照舊護(hù)患兩邊的舉證根據(jù)1。按照2002年9月1日起施行的由國(guó)度衛(wèi)生部、國(guó)度中醫(yī)藥辦理局公布的?醫(yī)療變亂處置懲罰條例?、?病歷謄寫根本范例(試行)?(以下簡(jiǎn)稱范例)法例要求，在謄寫照顧護(hù)士紀(jì)錄中注入執(zhí)法意識(shí)，進(jìn)步

2、照顧護(hù)士紀(jì)錄質(zhì)量是如今照顧護(hù)士事情面對(duì)的新題目?，F(xiàn)通過(guò)普及網(wǎng)絡(luò)資料，闡發(fā)照顧護(hù)士紀(jì)錄中存在的糾紛隱患舉行闡發(fā)，探究干預(yù)的對(duì)策與要領(lǐng)。1一樣平常資料與要領(lǐng)我院自2022年5月開始實(shí)行上述?范例?要求，謄寫照顧護(hù)士病歷。拔取2022年10月至2022年3月照顧護(hù)士謄寫質(zhì)控查抄中，照顧護(hù)士紀(jì)錄存在糾紛隱患的病歷200份，舉行闡發(fā)研究探究干預(yù)對(duì)策與要領(lǐng)。2結(jié)果200份病歷中照顧護(hù)士紀(jì)錄隱患漫衍：照顧護(hù)士紀(jì)錄不實(shí)時(shí)76份，病情紀(jì)錄與現(xiàn)實(shí)不符9份，照顧護(hù)士措施與現(xiàn)實(shí)不符6份，內(nèi)容空洞不詳細(xì)95份，醫(yī)護(hù)紀(jì)錄不同等6份，醫(yī)囑開出時(shí)間與護(hù)士實(shí)行時(shí)間不符合8份。3照顧護(hù)士糾紛隱患闡發(fā)3.1照顧護(hù)士紀(jì)錄不實(shí)時(shí)在一樣

3、平常事情中，護(hù)士忙于處置懲罰種種醫(yī)囑及通例治療照顧護(hù)士，不克不及完全將病情變革、照顧護(hù)士運(yùn)動(dòng)實(shí)時(shí)地舉行紀(jì)錄，經(jīng)常是臨放工時(shí)回首性地將各時(shí)間段的病情及落實(shí)的照顧護(hù)士措施舉行紀(jì)錄。如許不但紀(jì)錄不實(shí)時(shí)，偶然使關(guān)鍵的內(nèi)容漏記。3.2病情紀(jì)錄、照顧護(hù)士措施及結(jié)果評(píng)價(jià)與現(xiàn)實(shí)不符有些護(hù)士由于專科知識(shí)把握不敷，對(duì)病情的斷定缺乏正確性；有些護(hù)士為了維護(hù)自身長(zhǎng)處，進(jìn)步病歷外貌質(zhì)量或應(yīng)付查抄，將沒(méi)有實(shí)驗(yàn)的照顧護(hù)士措施，及沒(méi)有實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)治療照顧護(hù)士后的結(jié)果而提早做了紀(jì)錄。如按要求級(jí)照顧護(hù)士患者照顧護(hù)士紀(jì)錄30in紀(jì)錄一次，當(dāng)班護(hù)士未實(shí)時(shí)巡視病房，但相應(yīng)時(shí)間的照顧護(hù)士紀(jì)錄內(nèi)容卻很充實(shí)。在當(dāng)前患者陪住率達(dá)100的狀態(tài)下，護(hù)

4、士的各項(xiàng)操縱落實(shí)與否，護(hù)士是否巡視過(guò)病房，眷屬都非常明晰，一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，由于護(hù)士對(duì)病情斷定有誤或內(nèi)容假造，被患方證實(shí)病歷虛偽，不克不及成為定案的根據(jù)2。3.3紀(jì)錄內(nèi)容空洞、不詳細(xì)照顧護(hù)士紀(jì)錄過(guò)于啰嗦，象“流水帳，而一些關(guān)鍵題目被忽略，沒(méi)有表現(xiàn)出?？普疹欁o(hù)士?jī)?nèi)容，顯得空洞。如某一患兒因腹瀉入院，在入院后，照顧護(hù)士紀(jì)錄除寫入患兒一樣平常環(huán)境和治療本領(lǐng)外，未形貌按照腹瀉疾病照顧護(hù)士通例，護(hù)士對(duì)患兒舉行的病情不雅察及接納的照顧護(hù)士措施。3.4醫(yī)護(hù)紀(jì)錄不同等病情斷定差異；病情變革時(shí)間、患者主述等內(nèi)容紀(jì)錄差異。究其緣故原由是醫(yī)護(hù)雷同不實(shí)時(shí)。這種不同等導(dǎo)致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打扣頭，無(wú)法說(shuō)明醫(yī)療

5、機(jī)構(gòu)的詳細(xì)醫(yī)療舉動(dòng)是否存在不對(duì)，醫(yī)療舉動(dòng)與損害結(jié)果之間是否存在因果干系，從實(shí)體上沒(méi)措施證實(shí)待證終究的真?zhèn)?。4照顧護(hù)士紀(jì)錄隱患的干預(yù)對(duì)策4.1增強(qiáng)照顧護(hù)士職員執(zhí)法知識(shí)教誨，進(jìn)步自我庇護(hù)意識(shí)3開展相干執(zhí)法課程教誨，有針對(duì)性地進(jìn)步照顧護(hù)士職員對(duì)照顧護(hù)士紀(jì)錄的器重程度。教誨寬大照顧護(hù)士職員明白、實(shí)時(shí)、正確、完備地舉行紀(jì)錄不但是事情職責(zé)的要求，同時(shí)也是自我庇護(hù)的本領(lǐng)。4.2動(dòng)態(tài)反響患者的病情變革，紀(jì)錄正確實(shí)時(shí)4護(hù)士應(yīng)自動(dòng)巡視病房，增強(qiáng)對(duì)患者的病情不雅察，尤其是危重患者，要把不雅察到的病情變革和實(shí)行的照顧護(hù)士措施實(shí)時(shí)紀(jì)錄在照顧護(hù)士紀(jì)錄單上，以提供疾病的動(dòng)態(tài)信息。如因救濟(jì)患者生命，其時(shí)無(wú)法紀(jì)錄時(shí)，應(yīng)在救濟(jì)

6、竣事后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明救濟(jì)完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。4.3將診療照顧護(hù)士范例和通例落實(shí)到位，進(jìn)步照顧護(hù)士紀(jì)錄的內(nèi)在質(zhì)量，摒棄泛化式紀(jì)錄紀(jì)錄時(shí)應(yīng)有科學(xué)性、邏輯性，重點(diǎn)突出，真實(shí)完備，利用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，紀(jì)錄范例化。以照顧護(hù)士不雅察(包羅患者的主不雅、客不雅環(huán)境)和詳細(xì)照顧護(hù)士運(yùn)動(dòng)做為紀(jì)錄的重點(diǎn)；診療照顧護(hù)士范例和通例是護(hù)士事情中的引導(dǎo)準(zhǔn)那么，是確保醫(yī)療照顧護(hù)士質(zhì)量的緊張措施5，因此護(hù)士必需增強(qiáng)學(xué)習(xí)，把握診療照顧護(hù)士范例和通例，在照顧護(hù)士理論歷程中遵照強(qiáng)化。4.4保持醫(yī)護(hù)紀(jì)錄同等性護(hù)士紀(jì)錄的全部?jī)?nèi)容均要與大夫的紀(jì)錄一樣等，并且時(shí)間也應(yīng)雷同。4.5訂定、美滿照顧護(hù)士紀(jì)錄的質(zhì)控體系建立各級(jí)照顧護(hù)士質(zhì)量辦理小

7、組，訂定同一的照顧護(hù)士謄寫范例，即科內(nèi)質(zhì)控小組嚴(yán)把謄寫關(guān)，護(hù)士長(zhǎng)狠抓出科關(guān)，照顧護(hù)士部按期抽查照顧護(hù)士紀(jì)錄的謄寫，病案室把好入檔終末質(zhì)量關(guān)。漸漸形成自控、互控、科控、照顧護(hù)士部環(huán)節(jié)監(jiān)控和病案室終末操縱制度。4.6器重護(hù)士缺編的紀(jì)錄負(fù)效應(yīng)4得當(dāng)增補(bǔ)體例，也可通過(guò)開掘事情潛力改變事情方法，進(jìn)步辦理效能加以辦理，從職員上包管照顧護(hù)士紀(jì)錄質(zhì)量。5結(jié)論防范照顧護(hù)士不雅察紀(jì)錄中存在的隱患是一項(xiàng)恒久而困難的使命，3年來(lái)，我院照顧護(hù)士職員配合積極，在謄寫方面獲得了較大進(jìn)步，但是還必需強(qiáng)化照顧護(hù)士職員執(zhí)法意識(shí)、辦理意識(shí)，高度器重照顧護(hù)士紀(jì)錄，在實(shí)驗(yàn)舉證責(zé)任倒置的本日，使照顧護(hù)士紀(jì)錄質(zhì)量能歡迎病歷公然的這一新規(guī)矩的挑釁，防范醫(yī)療糾