傷寒論的六經(jīng)辨證

1、創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日淺談傷寒論的六經(jīng)辨證之老陽三干創(chuàng)作創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日摘要：傷寒論的六經(jīng)辨證是辨病、辨證、辨癥論治相結(jié)合 的有機(jī)體系，辨病論治體現(xiàn)治療的全局性，辨證論治體現(xiàn)治療的階 段性，辨癥論治體現(xiàn)治療的即時(shí)性.太陽病的實(shí)質(zhì)為邪襲太陽，經(jīng)氣 晦氣，營衛(wèi)失和，正氣分奮起抗邪，正邪交爭于表；陽明病病位在中 焦的胃腸，性質(zhì)屬實(shí)，其有寒、熱兩年夜類；少陽病屬于熱證、實(shí) 證的范疇，反映了邪犯少陽，樞機(jī)晦氣，膽火上炎，灼傷津液的實(shí)質(zhì)， 相對(duì)太陽病而言，其病位再里，熱邪初化，但未至陽明病燥熱水平； 太陰病的性質(zhì)，盡管其多屬脾陽缺乏證，但亦有脾陰缺乏證；少陰 病的提綱，是寒化、熱化的

2、共同提綱，其脈象應(yīng)為“脈微、細(xì)”，從 中斷句，脈微而見單欲寐，則是寒化證的早期暗示，脈細(xì)而見但欲寐 則是熱化證；厥陰病為兩陰交盡 ，具有陰盡陽生、極而復(fù)返的特點(diǎn)關(guān)鍵詞：傷寒論；六經(jīng)辨證；結(jié)業(yè)論文；實(shí)習(xí)期間我把傷寒論細(xì)讀了一遍 ，現(xiàn)將自己讀傷寒論 的體會(huì)，簡述如下：傷寒論的六經(jīng)辨證是辨病、辨脈、辨證、論治一線貫通的有機(jī)體系關(guān)于傷寒論的六經(jīng)實(shí)質(zhì)，歷代醫(yī)家爭議較多，提出了許多觀 點(diǎn)，計(jì)有經(jīng)絡(luò)說、六經(jīng)分證說、氣化說、經(jīng)界劃域轄病說、陰陽 說、六經(jīng)形層說、階段說、三焦說、證候群說、正邪消長說、八 綱說、時(shí)空說、六病分證說、用控制論模糊識(shí)別概念分析六經(jīng)說創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六

3、月三十日等等，可謂見仁見智，盡管觀點(diǎn)紛歧，但都認(rèn)為其屬于一個(gè)完整的辨 證論治體系，對(duì)臨床具有重要的使用價(jià)值.傷寒論中早已建立了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) ，構(gòu)筑了祖國醫(yī)學(xué)辨病、辨證、辨癥論治相結(jié)合的臨床體系，直至今日仍有效地指導(dǎo)著臨床實(shí) 踐.如傷寒論的主要辨治體系，即今日所謂的“六經(jīng)辨證”，實(shí) 則即是辨病、辨證、辨癥論治相結(jié)合的有機(jī)體系，此從各篇名稱即可昭示.除少數(shù)理論論述及具體把持方法論述者采納“辨脈法”、“評(píng)脈法”、“傷寒例”等外，凡涉及治療者，多采納“辨xx病脈 證并治”名之，其包括了辨病、辨脈、辨證、論治 4個(gè)方面內(nèi)容， 其有關(guān)診斷的辨病、辨脈、辨證3個(gè)方面，辨病、辨證自不待言，而辨脈之“脈”，實(shí)即指“

4、癥”而言，泛指疾病過程中患者所暗示 的單個(gè)癥狀或體征，初步建立“病”、“證”、“癥”的診斷標(biāo)準(zhǔn) 在具體標(biāo)準(zhǔn)的制定上，首先將疾病分為六年夜種類，即太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰，各立提綱一條：“太陽之為病，脈 浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒” 21、“陽明之為病，胃家實(shí)也” 199、“少陽之 為病，口苦，咽干，目眩也”如、“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下， 自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬” 292、“少陰之為病，脈 微、細(xì)，但欲寐也“ 33、“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱， 饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止” 344.其所立六經(jīng)提綱條文，即 是“病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在辨治過程中起到提綱摯領(lǐng)的作

5、用.在病的 診斷標(biāo)準(zhǔn)下，又細(xì)分出諸多“證”的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，如太陽病中，又分為 中風(fēng)、傷寒和溫病之證，分別制訂了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn).中風(fēng)證：創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日“太陽病,發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng).” 22傷寒證：“太陽 病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷 寒.” 23溫?。骸疤柌。l(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病.” 24再根據(jù) 具體病因、病位、病性、病勢及體質(zhì)等分歧，又分列了桂枝湯證、麻黃湯證、桂枝加附子湯證、桂枝加葛根湯證、年夜青龍湯證、 小青龍湯證、麻杏石甘湯證等，制訂了各自相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn).不難 看出，這些病或證的診斷標(biāo)準(zhǔn)

6、，多是由“癥”組成的.“癥”的辨析， 為準(zhǔn)確辨病、辨證提供了基礎(chǔ).一般而言，辨癥多隱含在辨病與辨 證之中，但在某些特殊情況下，尤其是在病情緊急時(shí),某一癥便上升 到了主要方面，成為整個(gè)診斷和治療的靶點(diǎn)，起到了舉足輕重的作 用.如“傷寒六七日，目不了了，睛和睦，無內(nèi)外證，年夜便難，身微 熱者，此為實(shí)也，急下之，宜年夜承氣湯” 224 “陽明病，發(fā)熱汗多者， 急下之，宜年夜承氣湯” 224 “發(fā)熱不解，腹痛者，急下之，宜年夜承 氣湯” 224 “少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯” 306、“傷寒，醫(yī)下之, 續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里；后身疼痛，請便自調(diào)者， 急當(dāng)救表，救里宜四逆湯，救表宜

7、桂枝湯” 83、“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng) 悸，炙甘草湯主之” 123等，其“目中不了了，睛和睦”、“發(fā)熱汗 多”、“腹?jié)M痛”及“脈沉”、“下利清谷不止”、“脈結(jié)代” 等“癥”，以及以小便利與晦氣辨蓄水蓄血、多與少辨燥屎成與不 成、清與不清（白）辨表與里及寒與熱等等，構(gòu)成了辨癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),其辨證與辨癥的諸多標(biāo)準(zhǔn)，均為網(wǎng)目.綱領(lǐng)與網(wǎng)目的有機(jī)結(jié)合，創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日形成了疾病的診斷和治療的有機(jī)整體 .這些經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)若能掌握、領(lǐng) 會(huì)、貫通，臨床當(dāng)思過半矣，我們應(yīng)繼承發(fā)揚(yáng).傷寒論六經(jīng)辨證結(jié)構(gòu)簡析太陽?。旱?條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒.” 21此為太陽病的提

8、綱，亦即診斷標(biāo)準(zhǔn).太陽為六經(jīng)藩籬，統(tǒng)攝營 衛(wèi)，主一身之表，功能固護(hù)于外，故外邪侵襲人體，太陽首當(dāng)其沖.邪 湊太陽，正氣奮起抗邪，正邪相爭于表，即為太陽病.脈浮，為外邪侵 襲，正氣奮起抗邪，趨向于表的征象.值得注意的是，其一反映邪正 相爭于表，再則反映正氣不虛，尤其后者，更為重要.若為外感病，其 脈不浮反沉，則提示正氣已虛，其實(shí)不是純真的太陽病，不能純真汗 法.頭項(xiàng)強(qiáng)痛，由于太陽經(jīng)脈上額交巔還出別下項(xiàng) ，太陽受邪，經(jīng)氣 運(yùn)行受阻，故見頭項(xiàng)強(qiáng)痛.惡寒，為太陽病的必見癥，外邪束表，衛(wèi)外 被遏，不能正常發(fā)揮“溫分肉”的功能，故見惡寒.惡寒為貫穿太陽 病始終的一個(gè)癥狀，前人有“有一分惡寒，即有一分表證”

9、之說，雖 非絕對(duì)，但道出了惡寒在太陽病中的重要位置 .發(fā)熱為太陽病中衛(wèi)氣抗邪的反映，常與惡寒并見，但因有時(shí)在發(fā) 病之初，衛(wèi)陽被遏，尚為伸展，可見暫時(shí)不發(fā)熱，只有惡寒，故傷寒 論未將發(fā)熱列為太陽病的基本暗示 .如若衛(wèi)氣伸展，正邪相爭，則 可見發(fā)熱.發(fā)熱與惡寒并見，是太陽病的證候特征之一，也是太陽病 與其它經(jīng)病的主要區(qū)別點(diǎn).脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，諸證反映了邪襲太陽，經(jīng)氣晦氣，營衛(wèi)失 和，正氣奮起抗邪，正邪相爭于表的太陽病實(shí)質(zhì)，為太陽病的主要脈創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日證，故立為太陽病的提綱.臨證時(shí),凡見上述脈證，皆當(dāng)依太陽病治 之.由于太陽病一般病位在表，治當(dāng)發(fā)汗

10、以逐邪.但因表病有風(fēng)寒、 風(fēng)熱之異，發(fā)汗之法包括辛溫、辛涼、辛潤等等 ，辨至太陽病，雖有 年夜的治則，但不能具體出方用藥，仍需與辨證相結(jié)合，故傷寒 論中又在太陽病內(nèi)分別列出了中風(fēng)、傷寒、溫病之辨等.而且根據(jù)分歧情況，又分列了桂枝湯證、麻黃湯證、桂枝加附子湯證、桂 枝加葛根湯證、年夜青龍湯證、小青龍湯證、桂琳各半湯證等等，使論治具體落到了實(shí)處.陽明?。旱?80條：“陽明之為病，胃家實(shí)也” 199對(duì)此，文 中解釋日：“陽明病，即里陽證，熱結(jié)與里而胃家實(shí)”，直指其為“熱結(jié)于里”.這也難怪，即使今日之各版教材也多持此說 ，認(rèn)為陽 明病即是熱證、實(shí)證.其實(shí)，這是一種誤解.胃家，指胃腸，此無疑義, 關(guān)鍵是

11、“實(shí)”之所指，即素問通評(píng)虛實(shí)論中所說“邪氣盛則 實(shí)”，指的是邪氣盛的實(shí).“胃家實(shí)”即指胃腸的邪氣盛實(shí)，它包括 了陽明胃腸的燥熱實(shí)證，也同樣包括了陽明胃腸的寒實(shí)證 .陽明胃 腸邪氣盛的實(shí)證，分為熱與寒兩年夜類.否則，若純真強(qiáng)調(diào)實(shí)熱證， 其190條“陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒.” 240191條“陽明病，若中寒者，不能食，小便晦氣，手足戢然汗出，此欲作谷痼, 必年夜便初硬后潰.所以然者，以胃中虛冷，水谷不別故也.”由陽 明病之中寒證將無法可解.也正是陽明病有寒熱兩年夜類，在臨床 暗示上差少共性，才在提綱中以病機(jī)代之，這在六經(jīng)病提綱中是絕創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年

12、六月三十日無僅有的.由上可知，陽明病病位屬里無疑，但其是在中焦的腸胃， 性質(zhì)屬實(shí)，以此與太陰病相區(qū)別.同樣事理，辨陽明病，雖然明確了其病機(jī)共性為胃腸邪氣盛的實(shí) 證，治當(dāng)祛邪.但因其有寒熱兩年夜類，且在每一類中，又有分歧特 點(diǎn)，仍然無法用藥，故仍需進(jìn)一步辨證.寒者宜熱，故有243條“食 谷欲嘔，屬陽明也，吳茱萸湯主之.” 241熱者宜寒，但陽明熱證，又有 有形無形、在氣在血的分歧，故有治無形邪熱的上宣、中清、下奪 之桅子豉湯證、白虎湯證、豬苓湯證.治有形熱結(jié)之三承氣湯證、麻子仁丸證等，治陽明蓄血的抵抗湯證等.少陽?。?63條：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也” 261邪 犯少陽，樞機(jī)晦氣，膽火上

13、炎，則見口苦；灼傷津液，則見咽干.足少 陽之脈起于目內(nèi)眥，且肝膽互為內(nèi)外，肝開竅于目，膽熱內(nèi)郁，火熱 循經(jīng)上擾，必頭目昏眩.就其性質(zhì)而言，少陽病仍屬于熱證、實(shí)證的 范疇，反映了邪犯少陽，樞機(jī)晦氣，膽火上炎，灼傷津液的實(shí)質(zhì)，相對(duì) 太陽病而言，其病位在里，熱邪初化，但未至陽明病燥熱水平，故其 治療，既不成純真發(fā)汗，又不成重劑清下，更不能補(bǔ)之，只宜和解.由 于其進(jìn)一步發(fā)展，既可化熱而入陽明，又可正氣不支而入三陰，故在 傷寒論中只出了一張小柴胡湯方，余皆據(jù)其趨勢分歧而有兼表之柴胡桂枝湯證，兼陽明之年夜柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證，兼太陰之柴胡桂枝干姜湯證等.以上三陽病，盡管病位紛歧，但都屬實(shí)證的范疇，故以

14、“陽”名之.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日太陰?。?73條：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利 益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬” 292.關(guān)于太陰病的性質(zhì)，歷代 爭議無多，多屬局限性中焦脾虛寒濕證，病變部位局限于脾，故證候 較少陰、厥陰輕淺，較易治愈.關(guān)于其治療，傷寒論中277條： “自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩.” 292 本條對(duì)太陰病證的性質(zhì)、特點(diǎn)及治療方法作了說明.“自利不渴”為其特點(diǎn)，一則說明本病非熱證；二則標(biāo)明其與少陰下利同屬里證，但輕重自是分歧.因其病變局限于中焦的脾，尚未涉及下焦，下焦陽 氣氣化基本正常，津液仍可上布，

15、以此與“五六日自利而渴者，屬少 陰也，虛故引水自救.” 304年夜不相同，少陰陽隨利脫，下焦陽氣已 虛，津不上布，故見口渴.可見，虛寒下利，渴與不渴，作為一把尺子， 則暗示著病情的輕重.“以其臟有寒故也”指明了太陰病的主要病 機(jī)在于中焦脾虛寒濕，治“當(dāng)溫之”，即溫中散寒，健脾除濕.方“宜服四逆輩”，即含有附子干姜一類的方劑.為何不出具體方 藥？因太陰病的脾虛寒濕證，其濕邪內(nèi)阻，變動(dòng)多端，即可呈現(xiàn)嘔 吐、又可呈現(xiàn)下利，更可浸漬肝膽而為發(fā)黃，外溢肌膚而為水腫等 等，實(shí)非一方所能盡治.在“宜服四逆輩”的前提下，嘔吐者配以止 嘔，下利者佐以止利，發(fā)黃者伍以退黃，水腫者兼以利水，等等.如此, 則既有針對(duì)

16、性，又有靈活性，示人以活法活方，更能切合臨床實(shí)際.有關(guān)太陰病的性質(zhì)，盡管其多屬脾陽缺乏證，單亦有脾陰缺乏證， 這是值得我們重視的.279條：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而服滿時(shí) 痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；年夜實(shí)痛者，桂枝加年夜黃湯創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日主之.” 295對(duì)本條的性質(zhì)，歷來爭議較多，直至今日仍無定論.其實(shí)， 本條實(shí)質(zhì)，乃是太陰脾陰缺乏證.本條主證“腹?jié)M時(shí)痛”，首先定位 定經(jīng)診斷，屬中焦病變，若非陽明，即為太陰.觀本證一無潮熱，又無 澹語，更無口渴、舌紅少津等等實(shí)熱之象 ，非陽明病，排除陽明，故 日”屬太陰也.”然本證太陰陽虛寒濕證相比力 ，

17、既物下利又無嘔 吐等寒象，不是脾陽缺乏證可知.究其性質(zhì)，脾主年夜腹，脾陰缺乏， 脾絡(luò)攣急，則見腹痛.脾不運(yùn)化，氣機(jī)晦氣，則見“腹?jié)M時(shí)痛”.治當(dāng) 滋脾陰，和中焦，通脾機(jī)，舒脾絡(luò).方以姜棗和脾胃，以六兩芍藥和甘 草，酸甘化陰，以滋脾陰，通脾絡(luò)，緩脾急.用桂枝辛而走竄，通脾絡(luò), 通脾機(jī)，促脾運(yùn)轉(zhuǎn)，助脾布陰.若年夜實(shí)痛者，脾絡(luò)淤滯較重，脾機(jī)滯 而欠亨，故加年夜黃二兩，意在加強(qiáng)化淤滯、通利脾機(jī)作用.待脾陰 一復(fù)，脾絡(luò)一和，脾機(jī)一轉(zhuǎn)，腹?jié)M時(shí)痛自止.但因脾陰缺乏證究竟為 虛證，若見有中焦脾胃平素缺乏者，宜減量投予，故280條接著說：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當(dāng)行芍藥年夜黃者，宜減之，以 其人胃氣弱，

18、易動(dòng)故也.” 295.少陰?。?81條：“少陰之為病，脈微、細(xì)，但欲寐也.” 303 文中指出：“少陰病，即表陰證.這是對(duì)比太陽病說的，即若證在表 而脈微細(xì)，其人但欲寐，即可診斷為少陰病.少陰與太陽均屬表證， 但病性卻一陰一陽相反，少陰治宜寒解與太陽同.”直指少陰 為表證，治用汗法，恐怕其對(duì)讀者的誤導(dǎo)作用要遠(yuǎn)遠(yuǎn)年夜于“成無 已以內(nèi)徑注傷寒論”.若以麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘 草湯主治“少陰病，始得之” 323、“少陰病，得之二三日 323即日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日少陰病為表證，當(dāng)以汗法.那么,276條：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗, 宜桂枝湯” 294將作何解

19、？豈不是太陰病也是“表陰證”？其實(shí) ，二 者都是內(nèi)外同病，其真正的表證是太陽病，而非是少陰病和太陰病.傷寒論中對(duì)此說得明白無誤 ,285條：“少陰病，脈細(xì)沉數(shù)，病 為在里，不成發(fā)汗.” 305286條：“少陰病，脈微,不成發(fā)汗，亡陽故 也.” 306少陰病，是“病為在里”的里虛證，病至少陰，病情較重，尤 其是少陰寒化，經(jīng)常性命攸關(guān)，傷寒論中列舉了少陰死證數(shù)條 ， 示人不成年夜意.故無論熱化、寒化，皆“不成發(fā)汗”.否則，將熱 化亡陰、寒化亡陽.對(duì)少陰病的提綱，歷代有分歧的認(rèn)識(shí)，有認(rèn)為系熱化提綱者，有 認(rèn)為系寒化提綱者，關(guān)鍵的問題是斷句有誤，以往多是“脈微細(xì)” 齊看.歷版教材亦多是此斷，這就難怪理

20、解上呈現(xiàn)偏差.先看癥狀暗 示“但欲寐”即似睡非睡、似醒非醒、精神萎靡不振的困頓狀態(tài)，系神昏前期階段.此暗示寒化、熱化均可見到，寒化證陽氣衰微，多 有神昏；熱化證嚴(yán)重失眠，精神不振.再看脈象，應(yīng)為“脈微、細(xì)”. 從中斷句，微為極細(xì)極軟，按之若有若無，多為陽氣衰微.細(xì)為如絲 如線，多主陰血缺乏.否則微脈當(dāng)包括細(xì)脈，此條就成了無頭公案. 如此一斷，就可明了.若脈微而見但欲寐，則是寒化證的早期暗示. 脈細(xì)而見但欲寐，則是熱化證.辨出少陰病，已經(jīng)明確其性質(zhì)屬虛， 治當(dāng)用補(bǔ).據(jù)其寒化陽虛而當(dāng)用溫補(bǔ)；熱化陰虛當(dāng)用清補(bǔ)，但仍難以確切選方用藥，需進(jìn)一步辨證.創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日由于少陰內(nèi)系心腎水火之臟，少陰病也常隨體而化.寒化者，多 是陽氣缺乏，甚或衰微，陰寒內(nèi)盛，治當(dāng)扶陽散寒.因其病機(jī)分歧，故 又有回陽救逆的四逆湯證、破陰回陽交通內(nèi)外的通脈四逆湯證、 破陰回陽交通上下的白通湯證、溫陽利水