腹腔鏡下肝葉切除課件

1、腹腔鏡下肝葉切除手術(shù)室 劉景病例介紹患者姓名：胡靈敏，性別：女，年齡：54歲術(shù)前診斷：1.肝血管瘤；2.膽囊息肉樣變；雙腎囊腫擬行手術(shù)：腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)已行手術(shù)：腹腔鏡肝血管瘤切除+膽囊切除+腹腔引流術(shù)病例介紹麻醉方法：全麻插管、行中心靜脈穿刺、動脈監(jiān)測手術(shù)組醫(yī)生：主刀：尹新民（外院教授） 助手：唐華勇、陳小雪洗手及巡回護(hù)士：洗手護(hù)士：葉需 巡回護(hù)士：曹俏俏 劉景手術(shù)日期：2015年9月19日術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)前護(hù)理問題焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)知識缺乏：缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識術(shù)前準(zhǔn)備-心理護(hù)理措施疏導(dǎo)病人心理和安撫， 使病人對手術(shù)和麻醉的疑慮和恐懼減輕，增加戰(zhàn)勝疾病的信心和護(hù)患間的友誼及

2、信任感指導(dǎo)，取得患者的配合。增加病人安全感、信任感、親切感。麻醉成功后按手術(shù)要求擺好體位，固定病人雙下肢，以免滑手術(shù)臺，創(chuàng)造安靜、整潔手術(shù)室環(huán)境感染護(hù)理措施嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前合理及時(shí)應(yīng)用抗生素（切皮30分鐘前）。保持皮膚衛(wèi)生，術(shù)前備皮要徹底，做好臍周護(hù)理嚴(yán)格控制參觀人員2人每間。做好術(shù)間平面衛(wèi)生，控制手術(shù)間溫度與濕度皮膚護(hù)理措施術(shù)前對患者進(jìn)行全身皮膚評估合理擺放手術(shù)體位及應(yīng)用合適體位墊， 注意保溫，正確使用啫喱墊,減少對骨突隆處的受壓，骨突隆處使用泡沫敷貼，預(yù)防壓瘡。固定好患者肢體，預(yù)防頭低腳高后患者下滑摩擦引起的皮膚問題洗手，巡回護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)督并參與鋪巾，保證手術(shù)巾的平整

3、監(jiān)視器與站位監(jiān)視器置于患者頭測靠右邊主刀位于患者兩腿中間靜脈通道建立在患者右側(cè)，左手收起肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺妫蟛糠峙c膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝區(qū)，右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門：三條肝靜脈（肝左中右靜脈）第三肝門：不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈肝的生理功能分泌膽汁：每日6001000ml代謝功能：參與碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪代謝、對雌激素和抗利尿激素有滅能作用凝血功能：肝是合成和生產(chǎn)許多凝血物質(zhì)的場所解毒作用吞噬和免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)作用巨大的再生能力肝的再生能力和潛力很大動物實(shí)驗(yàn)將正常肝切除70%80%，仍可維持正常的生理功能

4、，6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來的重量肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時(shí)限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降，和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實(shí)踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時(shí)間一般不應(yīng)超過1020分鐘用物準(zhǔn)備腹腔鏡器械：hom-lok鉗（黃，紫）、生物夾、腸鉗（2把）、超生刀、ligasure 、單極電刀（短）、吸引器10mm（2套）、三抓撐開器（10mm）直線切割閉合器、釘倉、一次性trocar（12mm）、止血紗、康派特 （手術(shù)醫(yī)生帶入，我們要術(shù)前檢查用物是否齊全）耗材用物準(zhǔn)備體位墊、復(fù)溫毯、明膠墊、泡沫敷貼腹腔鏡設(shè)備、二氧化碳、超聲刀、liga

5、sure、電刀單極雙極等設(shè)備性能良好患者靜脈通道通暢，至少兩組麻醉用物準(zhǔn)備齊全手術(shù)步驟分別左彎及無損傷鉗后探查：肝血管瘤位于右后葉，大小約10*8cm，腫瘤與正常的肝組織分界尚清楚，表面不光滑，左肝未見異常，膽囊大小約8*3*3cm，壁不厚，肝十二指腸韌帶及肝動脈周圍未觸及腫大淋巴結(jié)，膽總管不擴(kuò)張。手術(shù)步驟先行膽囊切除，提起膽囊底部，解剖膽囊三角前后腹膜，游離出膽囊管，辨清與膽總管解剖關(guān)系后距離膽總管約0.3cm在無張力狀態(tài)下hamlock生物夾近端雙重結(jié)扎膽囊管，遠(yuǎn)端以鈦夾結(jié)扎，剪斷膽囊管，繼續(xù)解剖膽囊三角，游離膽囊床，順行將膽囊完整從膽囊床上游離，并從劍突下切口將膽囊提出。手術(shù)步驟4-0P

6、rolin縫線縫扎創(chuàng)面活動性出血點(diǎn)，待創(chuàng)面出血控制后，將切除的肝血管瘤組織標(biāo)本放置標(biāo)本袋內(nèi)。于下腹部正中作一長約5cm橫切口，依次切開皮膚、皮下組織及前后鞘進(jìn)入腹腔，經(jīng)下腹部切口取出標(biāo)本，逐層縫合下腹部切口。再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點(diǎn)紗布器械對數(shù)，逐層關(guān)腹。手術(shù)步驟再次檢查并清洗創(chuàng)面干凈并吸盡，無活動性出血，肝創(chuàng)面外噴康派特醫(yī)用止血，清點(diǎn)紗布器械對數(shù)，逐層關(guān)腹。手術(shù)順利，麻醉滿意，術(shù)中約出血1800ml。輸RBC7.5U及新鮮血漿300ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU病房。術(shù)后護(hù)理疼痛：與手術(shù)傷口疼痛和個管道刺激有關(guān)低效呼吸形態(tài)：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)體溫升

7、高：與術(shù)后感染、肝斷面引流不通暢有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)有關(guān)潛在危險(xiǎn)：管道滑脫、皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：出血、膽漏、感染，肝功能衰竭等洗手護(hù)士配合要點(diǎn)在手術(shù)過程中，需將中轉(zhuǎn)開腹的器械準(zhǔn)備齊全，如出現(xiàn)出血難以控制或患者難以耐受氣腹，或因暴露不佳等情況時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹巡回護(hù)士要點(diǎn)在手術(shù)過程中如果需要阻斷肝門，當(dāng)阻斷時(shí)刻起要嚴(yán)格準(zhǔn)確的記錄時(shí)間，一般情況下在二十分鐘以內(nèi) 舒適的體位，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡保證靜脈通道通暢及時(shí)提供術(shù)中所需的高值耗材：直線切割閉合器、釘倉、止血紗等術(shù)前詳細(xì)了交叉合血及備血情況嚴(yán)密觀察患者生命體征：體溫、出入量等情況術(shù)中所用的高值耗材及體內(nèi)植入物的合格證均需要貼在護(hù)理記錄單內(nèi)（釘倉、肽夾、生物夾等)手術(shù)配合注意事項(xiàng)手術(shù)過程中，醫(yī)生與護(hù)士在思想上必須高度重視，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度面對手術(shù)，在手術(shù)開始之前，將手術(shù)必須的物品準(zhǔn)備充分并詳細(xì)檢查物品性能。醫(yī)生與護(hù)士必須擁有強(qiáng)烈的責(zé)任心和充足的耐心，對于突發(fā)情況有靈活的應(yīng)急能力，頭腦敏捷，悉心觀察醫(yī)生的實(shí)時(shí)需要。面對長時(shí)間的手術(shù)，要求醫(yī)護(hù)人員的長期高度集中，精神抗壓能力強(qiáng)，所以在術(shù)前準(zhǔn)備中要注