從優(yōu)化治療看慢乙肝長(zhǎng)期管理ver

1、從優(yōu)化治療談慢性長(zhǎng)期管理的主要內(nèi)容慢的治療目標(biāo)不規(guī)范治療將減少患者的長(zhǎng)期獲益，增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)化治療是實(shí)現(xiàn)慢鍵長(zhǎng)期治療目標(biāo)的關(guān)慢性長(zhǎng)期管理的治療目標(biāo)慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)1：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV。減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝化，延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、H CC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)病學(xué)分會(huì). 中華臨床病雜志，2011，4(1): 1-13.長(zhǎng)期抗治療是實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的關(guān)鍵N Engl J Med. 2004 Oct 7;351(15):1521-31.不規(guī)范治療是影響患者長(zhǎng)期獲益的重要：-增加耐藥發(fā)生，降低療效-復(fù)發(fā)率升高不規(guī)

2、范治療之一：應(yīng)答不佳不及時(shí)調(diào)整方案，Ldt應(yīng)答不佳患者繼續(xù)治療，耐藥發(fā)生高，遠(yuǎn)期療效差Liaw YF, Gane E, Leung N, et al. 2-year GLOBE trial results:bivudine iperior toLamivudine in patients with chronic hepatits B. Gastroenterology 2009;136:486-495.不規(guī)范治療之二：有交叉耐藥的藥物單藥序貫治療LAM經(jīng)治患者序貫ETV單藥治療增加耐藥風(fēng)險(xiǎn)組1：NA-nave 患者（n=81），接受ETV 0.5 mg/d組2：LAM經(jīng)治無(wú)LAM耐藥患者（n

3、=31），接受ETV 0.5 mg/d組3：LAM 耐藥患者（n=50），接受ETV 1.0 mg/d中位治療時(shí)間186.7周1.0組1組2組3192周ETV耐藥率0.8組3(47%)0.6組2(18%)P=0.203組1(0%)0.40.2P=0.028P=0.004024487298128144188192治療時(shí)間（周）Lee JH, Lee D, Cho EJ, et al. Hepatology 2011; 54(S1):1042A. #Abstract 1435.型耐藥研究結(jié)果不規(guī)范治療之二：LAM耐藥患者改用ETV1mg治療1. Cg GE, Kim W, Lee KL, et a

4、l. Add-on adefovir iperior to a Switch to Entecavir as rescue therapy for Lamivudine-resistant chronic hepatiti B.Dig Dis Sci.2011;56(7):2130-2136.2.Zoulim F and Locarnini S. Hepatitis Bto nucleos(t)ideogues.Gastroenterlogy.2009,137:1593-1608ETV(LAMr)不規(guī)范治療之三：不規(guī)范停藥復(fù)發(fā)率高138例慢患者接受LAM治療至少12個(gè)月獲得生化學(xué)應(yīng)答后不同停藥

5、情況下累積肝炎復(fù)發(fā)率HBV DNA 500 copies/ml，加用ADV繼續(xù)治療89.2%100.00%85.5%80.00%60.00%40.00%14.5%3.6%20.00%0.00%LAM耐藥率HBV DNA轉(zhuǎn)陰率ALT復(fù)常率HBeAg轉(zhuǎn)換率,等.抗應(yīng)答不佳聯(lián)合應(yīng)用韋酯的療效分析醫(yī)學(xué).2011.33(9);717-720.應(yīng)答不佳聯(lián)合治療的患者 48周療效LAM應(yīng)答好的慢患者續(xù)LAM治療長(zhǎng)期療效好LAM單藥治療至少60個(gè)月，且持續(xù)病治療應(yīng)答好毒學(xué)應(yīng)答的HBeAg患者(n=74)80%80%60%LAM持續(xù)治療至7.5年治療中位時(shí)間90個(gè)月（60-144個(gè)月）40%17%20%0%學(xué)陰

6、轉(zhuǎn)率HBsAg清除率Fasano M, Niro GA, Volpe A, et al. Long-term response to Lamivudine monotherapy in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B:to change or not to change?Hepatology 2010; 52(4 )(Suppl): 527A. #Abstract 416.持續(xù)治療8年療效繼LAM耐藥患者加用ADV治療3年：重新獲得學(xué)抑制60% HBeAg () , 31% 肝硬化, n=132中位隨訪期 28月99100%90

7、%80%70%60%50%40%30%20%10%0%876月12月24月36月32HBV DNA400copies/mlALT 復(fù)常HBeAg轉(zhuǎn)換Yatsuji et al, J Hepatol 2008;48:923-31LdT應(yīng)答不佳聯(lián)合ADV，療效確切LdT應(yīng)答不佳早聯(lián)合，HBV DNA載量下降與應(yīng)答者相似EFFORT StudyHBeAg陽(yáng)性慢患者第一組患者中24周 HBV DNA 300 copies/mL者(加用ADV)（n=204）第二組患者中24周 HBV DNA 300 copies/mL者 (LdT 單藥治療，發(fā)生學(xué)突破, 加用ADV )（n=96）第一組和第二組中24周

8、HBV DNA 300 copies/mL (LdT 單藥治療)（n=299）gap（周）Hou JL, et al.L 2012. Abstract PP09-066.平HB均V DNA水平(log 10 copies/ml)ADV應(yīng)答不佳患者聯(lián)合LAM有效抑制，耐藥率低31例ADV治療48HBV DNA 104 copies/mL的患者聯(lián)合LAM治療24周605.961051065034.540105301104104206.9210301010300(基線)12時(shí)間（周）24HBeAg轉(zhuǎn)陰率學(xué)轉(zhuǎn)換率型耐藥率HBeAg聯(lián)合LAM治療24周Wang LC, Chen EQ, Cao J, e

9、t al. Combination of Lamivudine and adefovir therapy in HBeAg-itive chronichepatitis B patients with poor response to adefovir monotherapy. Journal of Viral Hepatitis 2010;17:178-184.中位HBV DNA水平 (copies/mL)百分比()ETV應(yīng)答不佳患者：聯(lián)合ADV治療，無(wú)學(xué)突破發(fā)生44例ETV應(yīng)答不佳患者(其中63.64%為L(zhǎng)AM經(jīng)治) 聯(lián)合ADV（10mg/d）治療，中位治療時(shí)間16.43個(gè)月（3-36個(gè)月

10、）10077.278060400200學(xué)應(yīng)答率學(xué)突破率（100I U/ml）Li XY, Lin GL, Wu YK, et al. Optimal therapy with combination of entecavir(ETV) and adefovir(ADV) in ETV-naive and Lamivudine-pretreated patients with partial response(PR) to ETV monotherapy is safe and efficient. AASLD 2011. Abstract 1465.百分比()延長(zhǎng)鞏停藥復(fù)發(fā)的單治療時(shí)間可提高停

11、藥后的持久應(yīng)答：178例LAM單藥治療獲得完全應(yīng)答后停用LAM治療*Relapsers: patients having reappearance of serum HBV DNA after drugsation.Sustained virologic response (SVR): a complete response sustained 6 months aftercomplete response: normalization of ALT +HBV DNA loss+ HBeAg clearanceLee HW, Lee HJ, Hwang JS,et al. Lamivudine maenancesustained virologic response in HBeAg-of lamivudine therapy.one year af