胺碘酮在臨床中的應(yīng)用課件

1、抗心律失常藥胺碘酮的臨床應(yīng)用 鹽 酸 胺 碘 酮化學(xué)結(jié)構(gòu)式OC C2H5-O-CH2-CH2-N HCl C2H5(CH2)3-CH3IIAmiodaroneO六十年代后期發(fā)現(xiàn)胺碘酮具有抗心絞痛作用七十年代初才發(fā)現(xiàn)胺碘酮有明顯抗心律失常作用八十年代初美國用它治療頑固性心律失常，因劑量大(負(fù)荷劑量達(dá)37.8g,維持量達(dá)1.2g/d)，出現(xiàn)嚴(yán)重毒副作用胺碘酮的臨床應(yīng)用進(jìn)入低潮1989和1991年心律失常抑制試驗(yàn)(CAST I和II)的結(jié)果表明，IC類抗心律失常藥氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治療心梗后室性心律失常作用值得懷疑重新評價胺碘酮治療心律失常的地位目前臨床進(jìn)展：GESICA, BASIS, PI

2、LOT, CAMIAT, EMIAT, ATMA, CTAF 等臨床結(jié)果充分肯定了胺碘酮的地位胺碘酮發(fā)展簡史抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應(yīng)期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導(dǎo)藥理作用(1)抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負(fù)性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量藥理作用(2)心電圖改變RR間期延長PR間期延長QT間期延長QRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨(dú)特的分裂雙峰T波藥代動力學(xué)口服靜脈 達(dá)峰時間 (Tmax)2.5-5小時15-30分鐘 半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi) 生物

3、利用度50% 蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98% 組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等 組織蓄積脂肪脂肪 代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺 碘呋酮鹽酸鹽 排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點(diǎn)：負(fù)荷期和半衰期長并且因人而異首選適應(yīng)癥在下列適應(yīng)征中首選可達(dá)龍：威脅生命的室速或室顫(猝死存活者)心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房顫、房撲的轉(zhuǎn)律和竇律的維持可達(dá)龍的益處抑制心律失常，降低死亡率不影響心功能，適用于心功能不全者抗心肌缺血，適用于缺血性心臟病房顫或房撲心臟轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇律最有效有效控制房顫房撲心室率不產(chǎn)生束支傳導(dǎo)阻滯致心律失

4、常作用極小理想的危險與效益比率口服負(fù)荷量：600mg/d，每天3次，持續(xù)8-10天維持量：100-400mg/d(宜根據(jù)個體反應(yīng)采用最小有效劑量)靜脈注射：5mg/kg，加入5%葡萄糖液中緩慢推注，不得短于3分鐘靜脈滴注：負(fù)荷量：5mg/kg加入250毫升5%葡萄糖液中于20分鐘-2小時內(nèi)滴注，24小時內(nèi)可重復(fù)2-3次維持量：10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250毫升葡萄糖液中維持?jǐn)?shù)日靜脈用藥每日最高劑量不超過1200mg劑量用法禁止與致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用與鈣拮抗劑合用增加負(fù)性肌力作用 與苯妥英合用可提高苯妥英血藥水平與華法令、洋地黃合用時，此二藥用量減半術(shù)前應(yīng)通知

5、麻醉師，病人正服用胺碘酮藥物間相互作用靜脈局部：靜脈炎全身反應(yīng)：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉(zhuǎn)氨酶升高副作用竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導(dǎo)障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳禁忌癥ECG改變：QT間期延長并可能出現(xiàn)U波，此證明了它的藥理作用而非毒性反應(yīng)可達(dá)龍含碘，可能使甲狀腺功能的試驗(yàn)發(fā)生改變，但診斷甲亢或甲減仍然要依據(jù)臨床癥狀注意使用最小有效劑量以避免或使不良反應(yīng)降至最小治療期間避免日照或采取保護(hù)措施甲狀腺功能不全或有家族史者慎用可達(dá)龍靜脈用藥必須在CCU進(jìn)行，并盡量采用滴注靜脈用藥只能加

6、入5%葡萄糖液，且不得與其它制劑混合注意事項(xiàng)資料與方法 病例選擇 本組52例其中男34例、女18例，年齡4715.6(2168)歲陳舊性心肌梗死 (MI)19例、急性MI6例冠狀動脈搭橋術(shù)后4例置入心臟復(fù)律除顫器(ICD)6 例擴(kuò)張型心肌病9例馬凡氏綜合征主動脈根部Benten術(shù)后1例急性心肌炎2例無器質(zhì)性心臟病5例左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.380.092(0.240.58)入選條件對1 3種抗心律失常藥物(利多卡因、普羅帕酮、異搏定)或電復(fù)律等治療無效。除外藥物、電解質(zhì)紊亂引起的心律失常和尖端扭轉(zhuǎn)VT。反復(fù)發(fā)作VT和(或)VF持續(xù)30s。觀察指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每日記錄十二導(dǎo)心電圖，測QT

7、c，血壓監(jiān)測，以VT和VF終止不發(fā)作為有效。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 文中參數(shù)以均值標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差用t檢驗(yàn)。以P0.05為差異有顯著性。治療經(jīng)過第一個24hAm靜脈用量1865272(15923120)mg，24h總量平均2456282(21903847)mg (包括口服用藥），靜脈用藥7.5(612)天。25例于一次Am負(fù)荷量VT獲控制，其余病例在追加14次負(fù)荷量心律失常獲控制。1例在24hVT被完全控制后由于Am減量太快，96h后再次出現(xiàn)VT，靜脈追加Am450mgVT終止。28例由于VT和（或）VF反復(fù)發(fā)作，在用藥時采用了電除顫復(fù)律。1例男性66歲急性MI（廣泛前壁、高側(cè)壁），除顫達(dá)151次。在用

8、Am控制VT和VF發(fā)作后，出現(xiàn)了心動過緩，安裝臨時起搏器，一周后因泵衰竭死亡。4例除顫1924次。其余23例平均除顫 4 (211)次。6例因反復(fù)發(fā)作VT和VF發(fā)生呼吸心跳停止，進(jìn)行了心肺復(fù)蘇治療5例特發(fā)性VT中有2例VT發(fā)作時間長達(dá)15和23天，藥物、心室超速抑制、電復(fù)律均不能終止VT。使用靜注Am后36h控制了VT發(fā)作6例在治療期間加用了阻斷劑，2例加用了美西律治療9例出現(xiàn)了心動過緩，為了保證用藥安全性6例安裝了臨時起搏器心電圖監(jiān)測 在靜注Am期間，9例出現(xiàn)了心動過緩心室率3256次 /分藥物減量后恢復(fù)正常。用藥前QTc414126ms,用藥后426128ms，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。副 反 應(yīng)靜脈

9、用藥6例出現(xiàn)靜脈炎，改用鎖骨下或頸內(nèi)靜脈用藥后未再出現(xiàn)。1例在口服Am800mg/d，出現(xiàn)惡心、食欲差，當(dāng)Am減至200mg/d，以上癥狀消失。討 論近年來，Am已廣泛用于治療惡性心律失常。特別是對于用利多卡因、普羅帕酮等抗心律失常藥物或應(yīng)用靜脈常規(guī)劑量的Am無效時，短時間內(nèi)靜注大劑量Am往往有效。研究表明，靜注Am與口服所產(chǎn)生的電生理效應(yīng)有很大的不同。Am靜脈用藥的主要電生理作用是延長心肌細(xì)胞動作電位時程和不應(yīng)期。它主要是阻斷失活的鈉通道及內(nèi)向鈣通道。尤其是在失活狀態(tài)，還能抑制ATP敏感的鉀通道。據(jù)認(rèn)為正是這一作用，減少了心肌缺血的心律失常發(fā)生率。一般認(rèn)為，靜注24h不超過1200mg是安全

10、的。本組病例靜注Am用量1865272(15923120)mg。72h完全控制頑固性VT和(或)VF的發(fā)作。我們在臨床實(shí)際應(yīng)用中，大大超過了上述要求劑量。Am藥物動力學(xué)研究表明，Am具有非常大的分布容量。短時間內(nèi)要使心肌組織達(dá)到穩(wěn)定有效濃度需要足夠的劑量。Am在達(dá)到飽和血濃度后迅速下降，注射15min其作用達(dá)到最高點(diǎn)，以后4h內(nèi)逐漸下降。故需要靜脈維持用藥。本組17例在用藥前LVEF0.40,除1例急性MI泵衰竭死亡外，其余均在心律失常糾正后，心功能情況改善，說明靜脈用較大劑量Am對心臟泵功能無抑制作用，總的耐受性好，大劑量注射Am是安全的。經(jīng) 驗(yàn)1.病人如果因VT或VF致呼吸心跳停止,應(yīng)首選

11、電除顫并及時進(jìn)行心肺復(fù)蘇，改善通氣，糾正病人酸中毒和電解質(zhì)紊亂。2.Am靜注負(fù)荷量后，心律失?？刂撇粷M意，可追加負(fù)荷量，在持續(xù)VT終止前及非持續(xù)VT所致急性血液動力學(xué)改變消失前，不要終止靜注Am，若治療過程中出現(xiàn)低血壓對兒茶酚胺類藥物無效時，應(yīng)終止Am靜脈點(diǎn)滴。3.為操作方便，對于有反復(fù)發(fā)作VT和 VF傾向者，應(yīng)預(yù)先在患者右前胸及心尖部粘貼專用除顫電極片，以備除顫與起搏搶救急用。4.Am口服起效時間慢。靜注Am同時加口服用藥。這樣，既可以縮短藥物起效時間，又可以穩(wěn)定血藥濃度，防止心律失常復(fù)發(fā)。5.Am有減輕周圍血管張力的作用，故注射宜緩慢，如出現(xiàn)血壓低可靜點(diǎn)多巴胺維持血壓。Am用藥強(qiáng)調(diào)個體化。長期大量靜注Am宜選用深靜脈用藥，以防止靜脈炎發(fā)生。6.大劑量靜注Am可引起個別病人心動過緩，為保證抗心律失常用藥應(yīng)安裝臨時心臟起搏器。7.在注射Am中應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測，做十二導(dǎo)心電圖，觀測QTc時間。Am可以引起QTc改變，