臨床路徑1課件

1、1護(hù)理部 2013.10臨床路徑的臨床應(yīng)用臨床路徑的起源“臨床路徑”的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過重的背景下產(chǎn)生的。臨床路徑最早稱“關(guān)鍵路徑法”，是美國杜邦公司在1957年為新建一所化工廠而提出的，用網(wǎng)絡(luò)圖判定計劃的一種管理技術(shù)。當(dāng)時應(yīng)用比較廣泛,成為管理的基本技術(shù)之一。到了1990年，美國波士頓的新英格蘭醫(yī)療中心將之用于健康照顧系統(tǒng)。該醫(yī)院中心研究表明：低劣質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)往往與不合理、不規(guī)范的臨床醫(yī)療行為有關(guān)，醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,可改進(jìn)醫(yī)療效果。對某些病例在住院期間按預(yù)定的醫(yī)療護(hù)理計劃進(jìn)行,既可達(dá)到預(yù)期效果，又可

2、縮短住院天數(shù),節(jié)約醫(yī)療費用,當(dāng)時取名“關(guān)鍵路徑”。臨床路徑的起源此種模式提出后受到美國醫(yī)院界的重視、試行、推廣，成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式,并稱之為臨床途徑臨床路徑（Clinical Pathway，CP）。實施CP的目的：實現(xiàn)醫(yī)療保險的預(yù)付制度。CP的作用與用途：提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療風(fēng)險；縮減臨床治療的變異；有效利用醫(yī)療資源；減少醫(yī)療成本支出；建立團(tuán)隊性的醫(yī)療。 臨床路徑有多個別名Critical Pathways關(guān)鍵路徑Critical Paths of care醫(yī)療護(hù)理路徑Care Map 醫(yī)療護(hù)理示圖Clinical Pathways

3、 臨床路徑Clinical Guideline 臨床指南Practice Guideline 作業(yè)指南Clinical protocols/Algorithms 臨床治療方案Clinical Benchmarking 臨床標(biāo)桿國外臨床路徑的應(yīng)用推廣1995年，美國成立了直接由美國西南外科協(xié)會(SWSC)領(lǐng)導(dǎo)的臨床路徑委員會，專門指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑的工作。至2007年，美國80%以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都至少對部分病人實施了臨床路徑。2005年，德國在全國推行了CP新型服務(wù)模式的改革。據(jù)德國有關(guān)方面透露，通過改革，原來為8d的全國平均住院日縮短了23d（下降20-30%），醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁

4、減到1400家，病床從45萬張減至30萬張（下降30%）。臨床路徑在美國20世紀(jì)80年代以后逐步發(fā)展起來后，日本是較早引入臨床路徑的國家之一。國外臨床路徑的應(yīng)用推廣CP應(yīng)用后的變化：1.明顯縮短術(shù)后康復(fù)時間 2.術(shù)后用藥方法和用藥持續(xù)時間發(fā)生改變 3.對患者康復(fù)有利 4.有效降低了醫(yī)療費5.優(yōu)化了診療方案，體現(xiàn)了最佳診療計劃和診治標(biāo)準(zhǔn)，并且不斷更新和改進(jìn)。6.減少了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。7.以臨床路徑及其管理流程作為依據(jù)，建立醫(yī)療信息管理系統(tǒng)。通過制定預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)來控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總支出-按病種預(yù)付制我國部分地區(qū)開始探索總量控制和單病種費用控制等方法，這些方法是典型的預(yù)付制的支付方式早在1992年衛(wèi)生部就印發(fā)了

5、病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)要求各級醫(yī)院至少做好標(biāo)準(zhǔn)中所列的102種疾病的質(zhì)量管理。2004年8月, 衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了關(guān)于開展按病種收費管理試點工作的通知2006年4月1日起，河南省342所二級以上公立醫(yī)院實行單病種限價收費，180余種常見病有了“封頂價”。國外成功的經(jīng)驗是對病種實施臨床路徑管理。對于我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床科室而言，臨床路徑管理是規(guī)范醫(yī)療行為、優(yōu)化并完善醫(yī)療方案、減少醫(yī)療風(fēng)險、提高服務(wù)效率、降低醫(yī)療成本的質(zhì)量改進(jìn)過程，它不僅僅是有關(guān)指標(biāo)的簡單控制，更重要的是真正做到醫(yī)療質(zhì)量科學(xué)、規(guī)范的常態(tài)管理，保障病人及醫(yī)護(hù)人員的基本利益。臨床路徑在我國的應(yīng)用和發(fā)展1996年我國醫(yī)院開始引入臨床路徑的理念

6、，但當(dāng)時并未獲得足夠的重視，只有北京協(xié)和醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等少數(shù)幾家大醫(yī)院開展了臨床路徑探索。直到2001年，才開始陸續(xù)出現(xiàn)較多關(guān)于臨床路徑的應(yīng)用報道。 2002年5月25日在北京召開了“臨床路徑研討會”。從2003年起，對臨床路徑的關(guān)注程度逐漸提高，各地專家學(xué)者開始致力于臨床路徑的研究，全國范圍內(nèi)開展臨床路徑實踐的醫(yī)院也在逐漸增多。并將臨床路徑應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量管理，經(jīng)過10余年的探索，積累了一些經(jīng)驗。臨床路徑的概念定義-臨床路徑（Clinical pathway）是指針對某一疾病建立的一套標(biāo)準(zhǔn)化診療、護(hù)理模式與程序。臨床路徑是一種事先寫好的文件，用以描述對特定類型的病人提供多學(xué)科臨床醫(yī)療服務(wù)的

7、方法，并出于持續(xù)評價和自我不斷完善的目的，需要記錄在路徑執(zhí)行中出現(xiàn)的異常情況和差異，進(jìn)而作出解釋。通常情況下，臨床路徑用工作流程圖的方式表示。14實施臨床路徑管理目的（一）規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。（二）提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。（三）體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。（四）優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費用。（五）為探索醫(yī)療服務(wù)付費制度改革奠定基礎(chǔ)。C P 的 內(nèi) 涵強(qiáng)調(diào)時間性，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中可操作的時間表。它明確規(guī)定在哪天、什么時候，在什么狀況下怎樣處理病人。路徑中所涉及的方

8、法強(qiáng)調(diào)有效性。臨床路徑更多關(guān)注實踐性，即對病人一旦進(jìn)入醫(yī)院，醫(yī)療護(hù)理人員該怎樣做，均有明確規(guī)定。不論醫(yī)護(hù)人員是誰，均應(yīng)該按臨床路徑進(jìn)行處理。這樣可以減少醫(yī)師在診治中的隨意性、盲目性和不必要的重復(fù)。從理論上看，要讓醫(yī)師對所有病人執(zhí)行某一種路徑是不可能的，因為病人之間存在著個體差異。但臨床路徑確定后，至少有70%75%的病人應(yīng)該按常規(guī)路徑進(jìn)行治療；因考慮到疾病的復(fù)雜性，允許有25%30%的病例不進(jìn)入路徑。 傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑與臨床路徑的區(qū)別傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑即是每位醫(yī)師基于個人對疾病的診療經(jīng)驗積累而形成的診療路徑，不同的醫(yī)師對疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異、診療經(jīng)驗不同，因而形成不同的診療路徑。不同地區(qū)、

9、不同醫(yī)院、不同治療組、不同醫(yī)師針對同一疾病可能采用不同治療方案，難以保證患者獲得最優(yōu)的診療方案。采用臨床路徑管理，可以避免傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑中不同醫(yī)生個人因素出現(xiàn)的不同治療方案，避免了隨意性，提高了診療費用及預(yù)后的可評估性。 醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織傳統(tǒng)經(jīng)驗診療路徑和臨床路徑的差異18臨床路徑組織管理（一）開展臨床路徑管理工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組（以下分別簡稱管理委員會和指導(dǎo)評價小組）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實際情況指定本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)指導(dǎo)評價小組的工作。實施臨床路徑管理的臨床科室應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑實施小組（以下簡稱

10、實施小組）。臨床路徑組織管理（二）管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人和臨床專家任成員。管理委員會履行以下職責(zé)：1、制訂本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；2、確定實施臨床路徑的病種，組織細(xì)化具體實施臨床路徑，審核臨床路徑文本； 3、組織本醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展臨床路徑管理工作，協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；4、組織臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；5、審核臨床路徑評價結(jié)果，制訂改進(jìn)措施。臨床路徑實施小組職責(zé)（四）實施小組由臨床科室主任任組長，該臨床科室的醫(yī)療護(hù)理人員任成員。實施小組履行以下職責(zé)：1、負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理。2、負(fù)責(zé)

11、提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本。3、結(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。4、參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。個案管理員職責(zé)：5、實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員履行以下職責(zé)：（1）負(fù)責(zé)實施小組與醫(yī)院管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；（2）牽頭臨床路徑文本的起草工作；（3）指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)與患者的溝通；（4）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室實施臨床路徑管理的變

12、異、退出原因以及醫(yī)護(hù)人員對臨床路徑修訂的建議，并向科室實施小組報告。醫(yī)院實施臨床路徑管理需要的主要技術(shù)材料（一）衛(wèi)生部臨床路徑資料。（二）根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑要求，醫(yī)院制定具體實施病種的臨床路徑及相匹配的臨床路徑表單。（三）實施臨床路徑管理患者的住院診療流程。（四）臨床路徑管理患者知情同意書。（五）臨床路徑管理工作的相關(guān)文件、制度、評估標(biāo)準(zhǔn)、管理表單等。（六）按照衛(wèi)生部試點工作要求，結(jié)合醫(yī)院條件擬采集的技術(shù)參數(shù)和評估指標(biāo)。臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)主任/副主任醫(yī)師職責(zé)1、負(fù)責(zé)確定就診患者是否納入臨床路徑管理；2、負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實施臨床路徑管理；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)師的工作，保證臨

13、床路徑有效、順利實施；4、查房時檢查患者治療情況與路徑表單要求是否相符，并對路徑的完成情況進(jìn)行評價；5、對實施臨床路徑管理的病例，在發(fā)生變異時及時進(jìn)行判斷，確定解決方案；6、每月對變異情況進(jìn)行匯總，以科室為單位形成變異分析報告提交醫(yī)院指導(dǎo)評價小組；7、對實施臨床路徑病種的路徑表單提出修改意見。臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)主治醫(yī)師職責(zé)1、每天巡查病床時，進(jìn)行患者病情評估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度；2、檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項目的執(zhí)行情況，分析并處理變異；3、負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級醫(yī)生實施臨床路徑。臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)住院醫(yī)師職責(zé)1、在患者入院時及時為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解

14、釋和說明，使患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義，了解住院期間診療、護(hù)理計劃，對在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明；2、每日查房時進(jìn)行患者健康評估，判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度，發(fā)現(xiàn)不符情況時，及時與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計劃實施治療；3、發(fā)生與路徑不符的變異情況時，應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任（值班）護(hù)士并說明原因，同時，及時向患者進(jìn)行解釋。臨床路徑管理各級醫(yī)務(wù)人員職責(zé)（五）責(zé)任護(hù)士職責(zé)1、按時認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等；2、隨時核對醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項目的實施情況；3、發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時，應(yīng)

15、提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時處理和糾正，對異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長；4、協(xié)助值班護(hù)士及時、詳細(xì)記錄臨床路徑實施中發(fā)生的變異情況，并向患者進(jìn)行解釋，必要時開展患者教育，避免發(fā)生誤解。臨床路徑文本一般應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)師版臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單。（一）醫(yī)師版臨床路徑表。醫(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來。（二）患者版臨床路徑告知單1、2?；颊甙媾R床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。臨床路徑的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：（一）依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M納入病例作出診斷。（二）擬納入病

16、例能夠以第一診斷進(jìn)行臨床路徑管理，該病例所存在的合并癥及第二診斷以上疾病的處理不影響第一疾病診斷臨床路徑管理的實施。（三）能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。實施臨床路徑管理醫(yī)院患者就診流程（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對該住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評估。（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療計劃。根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表單實施診療項目，向患者介紹其住院期間可能實施的診療服務(wù)計劃，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（三）護(hù)理組對每一例進(jìn)入臨床路徑管理患者作入院介紹時，應(yīng)詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計劃（含術(shù)前注意事項）以及患者需要給予配合的內(nèi)容

17、。（四）經(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項目完成情況及患者病情變化情況，對當(dāng)日發(fā)生的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（五）醫(yī)師版臨床路徑表單中的診療項目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄內(nèi)簽名?；颊呷朐簻?zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)CP實施小組修 訂CP指導(dǎo)小組信息反饋不入CP進(jìn)入CP按CP流程實施診療計劃變異分析退出CP繼續(xù)CP出院臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化診療流程34變異分析與記錄臨床路徑準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)患者進(jìn)入臨床路徑的患者護(hù)理人員下發(fā)患者版臨床路徑告知單，簽署臨床路徑知情同意書醫(yī)療計劃護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)療計劃，并協(xié)助做好變異監(jiān)測臨床路徑退出標(biāo)準(zhǔn)部分退出臨床路徑分析變異原因、提出改進(jìn)建議依據(jù)出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院實施臨床路徑流

18、程圖退出臨床路徑進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：（一）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；（二）在實施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實施的情況。緊急情況警告值管理制度醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立緊急情況警告值管理制度。警告值是指患者在臨床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 變異（Variance）是指任何病人的結(jié)果或醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理行為不符合路徑預(yù)期要求的情況。 對變異的管理應(yīng)該是臨床

19、路徑管理的重點，對變異記錄和分析的過程就是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過程。 變異分析與質(zhì)量控制38變異的分類39臨床路徑實施中“變異”的處理步驟（一）記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準(zhǔn)確、簡明。（二）分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（三）報告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（四）討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點討論。臨床路徑退出條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之