髖關(guān)節(jié)的置換課件

1、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)正常的人體髖關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)是人體最大的負(fù)重關(guān)節(jié)。它包括兩個(gè)主要的部分：股骨近端的球形部分-股骨頭被包容在骨盆上的髖臼內(nèi)。有一條韌帶-圓韌帶連接著髖臼和股骨頭提供了關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。股骨頭和髖臼的骨質(zhì)表面均覆蓋著光滑的關(guān)節(jié)軟骨作為襯墊，使它們之間的運(yùn)動(dòng)更加靈活。關(guān)節(jié)的表面有一層薄的、光滑的滑膜組織覆蓋。在正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜組織可以分泌出少量的液體，這些液體對(duì)髖關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。髖關(guān)置換術(shù)一、人工髖關(guān)節(jié)置換（THR）概述 人工髖關(guān)節(jié)置換是指用生物相容性和機(jī)械性能良好的金屬材料制成的一種類似人體骨關(guān)節(jié)的假體，利用手術(shù)方法將人工關(guān)節(jié)置換被疾病或損傷所破壞的關(guān)節(jié)面，其目的是

2、切除病灶，清除疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)與原有的功能。 人工關(guān)節(jié)置換具有關(guān)節(jié)活動(dòng)較好，可早期下地活動(dòng)，減少老年病人長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)。 二、人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎股骨頭無(wú)菌性壞死某些髖關(guān)節(jié)骨折 手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大 髖關(guān)節(jié)解剖、病理和生物力學(xué)研究不斷深入 人工髖關(guān)節(jié)的材料選用和假體設(shè)計(jì)日趨合理 手術(shù)技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后的處理也逐步完善 年齡6075歲的最合適年齡范圍已經(jīng)放寬年輕患者髖關(guān)節(jié)病變，人工關(guān)節(jié)置換并非首選! 人工髖關(guān)節(jié)的外形四、手術(shù)分類 按照置換范圍 全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、髖關(guān)節(jié)表面置換 按照假體固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型 1、全髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)

3、證 骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎 創(chuàng)傷、酒精中毒等所致的股骨頭缺血壞死 老年人股骨頸骨折不愈合或伴骨折后股骨頭壞死 股骨近端或髖臼的某些腫瘤 先天性髖關(guān)節(jié)脫位，疼痛嚴(yán)重，且繼續(xù)加重者 髖關(guān)節(jié)功能重建術(shù)或固定術(shù)失敗者 穩(wěn)定多年的化膿性髖關(guān)節(jié)炎或髖關(guān)節(jié)結(jié)核按照置換范圍 2、人工股骨頭置換術(shù)適應(yīng)證 60歲以上股骨頸新鮮骨折，Garden 、型股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無(wú)損害禁忌證 對(duì)髖臼損害較重者列為禁忌對(duì)老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者 人工股骨頭置換費(fèi)用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動(dòng) 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動(dòng)率較高 全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低 目前認(rèn)為，人工股骨頭置換適合

4、于老年、活動(dòng)量 小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān) 節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動(dòng)量大的患者 全髖置換與人工股骨頭置換選擇骨水泥固定 安裝時(shí)假體與骨床間充填骨水泥，形成 假體-骨水泥和骨水泥-骨兩個(gè)界面非骨水泥固定 假體與骨床直接接觸，僅有骨-假體一個(gè)界面 按照假體固定方式1、骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換骨水泥固定原則 良好的髖臼骨床，髖臼假體被骨床完全覆蓋 脈沖沖洗髖臼骨床，保持髖臼骨床的干燥 骨水泥植入加壓，骨性髖臼打洞增加骨-假體結(jié)合 保持假體周圍骨水泥厚度均勻，在骨床與髖臼 之間置入數(shù)枚直徑2mm骨粒等2、非骨水泥型髖關(guān)節(jié)置換 非骨水泥固定又稱生物型固定，它靠骨長(zhǎng)入多孔、粗 糙或噴涂

5、有生物活性材料的表面來(lái)固定 生物涂層最常用HA，還有氟磷灰石、生物玻璃涂層、 聚合物涂層和等梯度的HA涂層 將骨形成蛋白、自體紅骨髓、具有粘附力蛋白和膠原 蛋白等整合到HA中具有明顯骨誘導(dǎo)作用； 將抗菌素加載到HA涂層上可以防止感染五、手術(shù)入路 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路很多，主要與患髖局部情況、能否同時(shí)作某些附加手術(shù)及術(shù)者個(gè)人習(xí)慣有關(guān)。只要顯露滿意，不必苛求某種入路。常用的入路有： 髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路 外側(cè)入路 后外側(cè)入路 1、髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路（Smith-Peterson入路） 皮膚切口線 顯露股外側(cè)皮神經(jīng) 顯露股骨頭、頸2、髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路（Watson-Jones入路） 皮膚切口線 切斷臀中

6、小肌向外上方翻起 顯露關(guān)節(jié)囊前外側(cè)康復(fù)評(píng)定包括：術(shù)前評(píng)定 術(shù)后評(píng)定術(shù)前評(píng)定1、確定受累的關(guān)節(jié)是否需要外科治療2、肌力評(píng)定3、有無(wú)關(guān)節(jié)攣縮變形4、觀察步態(tài)，確定步態(tài)類型5、測(cè)定手術(shù)肢體的長(zhǎng)度6、X片檢查術(shù)后評(píng)定1、生命體征2、傷口情況3、關(guān)節(jié)水腫4、關(guān)節(jié)疼痛5、關(guān)節(jié)活動(dòng)度狀況6、X線檢查7、上、下肢肌力8、活動(dòng)及轉(zhuǎn)移能力9、分析步態(tài) 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)外有10余種，目前應(yīng)用廣泛的是Harris標(biāo)準(zhǔn)。 Harris標(biāo)準(zhǔn)：包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形 四個(gè)方面。90100 分為優(yōu)，8089分為良，70 79分為中，70分以下為差 住院期間康復(fù)（一） 術(shù)后早期康復(fù)程序1 術(shù)后搬運(yùn)

7、患者時(shí)，雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展10-20度，防止搬運(yùn)時(shí)脫位。2 術(shù)后當(dāng)天晚上，患肢下加墊，將患側(cè)髖膝關(guān)節(jié)置于稍屈曲、外展位。或者繼續(xù)雙膝之間夾三角墊捆綁好，使髖關(guān)節(jié)外展；患肢也可穿矯形防外旋鞋，但要防止壓傷。3 術(shù)后第一天，撤除下肢軟墊，伸直患肢防止髖屈曲畸形。4 術(shù)后48小時(shí)拔引流管。5 拔除引流管后經(jīng)X片示假體位置無(wú)變化，可開(kāi)始髖、膝關(guān)節(jié)屈曲由被動(dòng)活動(dòng)（CPM機(jī)）向主動(dòng)輔助活動(dòng)，到完全主動(dòng)活動(dòng)過(guò)渡。6 術(shù)后頭三天的體療方案：麻醉恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，促進(jìn)血液回流；股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)；深呼吸練習(xí)。（二） 第四天-第七天體療方案1 髖關(guān)節(jié)伸直練習(xí)，做術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)主

8、動(dòng)伸直動(dòng)作，或髖下墊枕，充分伸展屈髖肌及關(guān)節(jié)囊前部。2 股四頭肌的等張練習(xí)。3上肢肌力練習(xí)，目的是恢復(fù)上肢力量，使病人術(shù)后能較好地使用拐杖。注意點(diǎn)：避免術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)置于內(nèi)收外旋伸直位（三）術(shù)后一周開(kāi)始的康復(fù)床上練習(xí)作髖關(guān)節(jié)半屈位的主動(dòng)或主動(dòng)抗阻力屈髖練習(xí)。術(shù)后天后，如無(wú)特殊情況，可允許病人翻身。吊帶輔助練習(xí)：通過(guò)床架上的滑輪裝置，依靠繩索和大腿吊帶的向上牽引力量，同時(shí)作主動(dòng)輔助屈髖練習(xí)、髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收練習(xí)?；颊呖梢宰灾y、膝關(guān)節(jié)屈伸病人翻身正確姿勢(shì)：伸直術(shù)側(cè)髖關(guān)節(jié)，雙腿間夾一軟枕，保持外展旋轉(zhuǎn)中立位，伸直同側(cè)上肢，手掌墊在大粗隆后面，向健側(cè)翻身，防患肢外旋。坐位練習(xí)坐的時(shí)間不宜長(zhǎng)，每天4-6次

9、，每次20分鐘。坐位是髖關(guān)節(jié)最容易出現(xiàn)脫位的體位。如果術(shù)中關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，應(yīng)放棄坐位練習(xí)。坐下之前做好準(zhǔn)備，有靠背和扶手的椅子，加坐墊，倒退，看好位置，雙手扶穩(wěn)，緩緩坐下。屈髖不能超過(guò)90度，要坐較高的椅子.如何下地術(shù)后3天至一周，使用的是骨水泥固定型假體，又是初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中也沒(méi)有植骨、骨折等情況，病人在術(shù)后一周即可以下地進(jìn)行康復(fù)練習(xí)。多孔表面骨長(zhǎng)入型假體，則至少在術(shù)后周才能開(kāi)始步行練習(xí)。有大粗隆截骨、術(shù)中股骨骨折的病人，行走練習(xí)更應(yīng)根據(jù)X線片情況，推遲到術(shù)后至少月。將手術(shù)腿移到床下，防止手術(shù)髖外旋將步行器放在手術(shù)側(cè)的腿旁，向床邊移動(dòng)身體健腿順勢(shì)移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立4、如

10、何站立練習(xí)后伸術(shù)側(cè)下肢，抬頭挺胸，作拉伸髖關(guān)節(jié)和屈髖肌群外展術(shù)側(cè)下肢，拉伸髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外展肌屈髖練習(xí)，抬高患肢，放在矮凳子上，上身用力前傾5、如何用步行器邁步行走先用習(xí)步架輔助行走，待重心穩(wěn)定，先將步行器擺在身體前20厘米處，先邁出手術(shù)的腿，再將未手術(shù)的腿跟上。如此循環(huán)。6、如何上下樓梯上樓梯時(shí)先將健肢邁上臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁上臺(tái)階下樓梯時(shí)先將雙拐移到下一臺(tái)階，再將手術(shù)肢體邁下臺(tái)階，最后將健肢邁下臺(tái)階7、如何用雙拐邁步行走出院計(jì)劃對(duì)初次人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人，要求出院時(shí)達(dá)到:1、病人出院后有生活自理能力,扶拐能自己行走，無(wú)需他人幫助，能獨(dú)立坐起。2、沒(méi)有任何術(shù)后早期并發(fā)癥跡象。3、病人、家屬已經(jīng)掌

11、握或了解出院后的康復(fù)計(jì)劃，并能較好地實(shí)行。出院后注意事項(xiàng)1、使用拐杖至無(wú)疼痛及跛形時(shí)，方可棄拐，棄拐行走前可先借助雙拐行走6周，再借助單拐行走6周(使用單拐時(shí)囑患者拐杖應(yīng)握于健側(cè)位)，最后可完全棄拐。最好使用單手杖，可減少術(shù)側(cè)關(guān)節(jié)的磨損。2、避免重體力活動(dòng)以及參加諸如跳迪斯科等需要髖關(guān)節(jié)大范圍劇烈活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，以減少發(fā)生關(guān)節(jié)脫位、骨折、假體松動(dòng)。3、避免在不平滑不平整路面行走。4、預(yù)防并及時(shí)控制感染。5、肥胖患者減肥。、6個(gè)月內(nèi)避免做內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋、曲髖大于90度的動(dòng)作。例如:平時(shí)應(yīng)坐高凳，不宜坐低凳；用廁所時(shí)宜用坐式廁所，不宜用蹲式廁所；可以用枕頭墊著坐，以保持雙膝在髖水平以下；不要做下

12、蹲拾物動(dòng)作；不做盤腿動(dòng)作，穿鞋時(shí)要把患側(cè)下肢放于健側(cè)窩下；坐位時(shí)，兩腿不要交叉；患者可以考慮購(gòu)買長(zhǎng)柄鞋撥或軟鞋，這樣無(wú)需彎腰就可以穿脫鞋襪。并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥 靜脈血栓形成 髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位 術(shù)后疼痛 血管神經(jīng)損傷 出血與血腫形成 脂肪栓塞、心血管意外1、下肢靜脈血栓（DVT）發(fā)生高峰為術(shù)后14d內(nèi)，術(shù)后1724d后很少發(fā)生。大部分病人癥狀較輕，少部分病人可有疼痛，腓腸肌或大腿肌肉的壓痛，單側(cè)小腿水腫，低熱，脈搏加快等，Homars征陽(yáng)性有助于DVT診斷，即將踝關(guān)節(jié)急劇背屈，使腓腸肌及比目魚肌迅速伸長(zhǎng)，可以激發(fā)血栓所引起的炎癥性疼痛。預(yù)防性治療：機(jī)械性預(yù)防措施：麻醉消失后鼓勵(lì)、指導(dǎo)病人踝、

13、膝關(guān)節(jié)的早期主、被動(dòng)屈伸活動(dòng)，深呼吸及咳嗽動(dòng)作。藥物預(yù)防：低右、肝素、華法林等。治療：一般處理：抬高患肢，臥床休息10d左右，避免患肢活動(dòng)，忌做按摩、理療等。在急性期，應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑、止痛藥?？鼓委煟红o脈用肝素，先100150/kg，然后維持劑量1015/kgh，使部分凝血酶原時(shí)間控制在正常值22.5倍以下，57d（血栓不再滋長(zhǎng)），可改用華法林口服，持續(xù)服用36個(gè)月。溶栓治療：尿激酶、鏈激酶。輔助聚療法：可用阿司匹林、丹參等藥物。手術(shù)治療。2、人工股骨頭脫位原因：既往有手術(shù)史。手術(shù)技術(shù)問(wèn)題。髖關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，關(guān)節(jié)束松弛，以及髖關(guān)節(jié)手術(shù)造成周圍大量瘢痕組織，增加髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。外傷或術(shù)后下肢放置

14、在不穩(wěn)定位。防治抗外旋石膏或丁字鞋置患肢于外展中立位，術(shù)中注意假體的放置等。術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)人工股骨頭脫位應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生整復(fù)。脫位超過(guò)2h后由于組織腫脹，肌肉緊張等原因復(fù)位較困難，若整復(fù)失敗，假體位置明顯錯(cuò)誤，應(yīng)考慮手術(shù)治療。3、疼痛原因： （1） 麻醉作用消失后患者開(kāi)始感覺(jué)切口及手術(shù)部位疼痛，一般手術(shù)后23天疼痛明顯減輕。 （2）敷料包扎過(guò)緊可引起患肢腫脹和疼痛。 （3） 老年人夜間睡眠不足還會(huì)導(dǎo)致痛闕降低，引起疼痛加劇。措施 （1）心理護(hù)理。給予同情、安慰和鼓勵(lì)，與病人進(jìn)行輕松愉快的談話，轉(zhuǎn)移病人的注意力。 （2） 觀察疼痛部位、性質(zhì)、程度，同時(shí)注意體溫、傷口出血情況，加以分析，如疼痛長(zhǎng)期不能

15、緩解，可能有繼發(fā)感染，應(yīng)引起重視。 （3） 去除引起疼痛的原因，如及時(shí)松開(kāi)包扎過(guò)緊的敷料以解除壓力，保持正確、舒適的體位。 （4）藥物治療：鎮(zhèn)靜止痛藥物。術(shù)后晚期并發(fā)癥 假體松動(dòng) 術(shù)后感染 異位骨化 1、假體松動(dòng)人工關(guān)節(jié)松動(dòng)可分為感染性松動(dòng)和無(wú)菌性松動(dòng) 感染性松動(dòng)：細(xì)菌感染所致 無(wú)菌松動(dòng)：力學(xué)因素和生物因素造成 力學(xué)因素：植入材料、假體設(shè)計(jì)、固定方法、應(yīng)力遮 擋、微運(yùn)動(dòng) 生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反 應(yīng) 假體松動(dòng)的預(yù)防與治療 假體的松動(dòng)可通過(guò)提高骨水泥技術(shù)、改進(jìn)假體材料及設(shè)計(jì)、注重手術(shù)技巧、個(gè)體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療進(jìn)行預(yù)防，翻修率從早期的10年2030降到目前510

16、或更低2、術(shù)后感染 人工關(guān)節(jié)的感染率已由20世紀(jì)60年代的9%11%下降到目前的1%以下，而行人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者感染率稍高，約占3%4%，感染是災(zāi)難性并發(fā)癥 表皮、金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為主 術(shù)后感染與生物膜片和多糖蛋白復(fù)合體有關(guān) 術(shù)后感染分期：術(shù)后16月為早期，624個(gè)月為 中期，晚于24個(gè)月晚期 術(shù)后感染分型： I 型：無(wú)癥狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有 細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌 型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi) 型：遲發(fā)性慢性感染 型：急性血源性感染術(shù)后感染的診斷全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與其它感染的臨床表現(xiàn)不同： 早期較難區(qū)別是表淺感染還是深部感染 中晚期感染難以區(qū)別低毒感染引起松動(dòng)與無(wú)